Вопросы коллегам

[Yariko]

Сообщение от BMB

И снова об антитромботической терапии. В этот раз по поводу пациента после переднего Q-инфаркта от начала сентября, стентированием проксимальной части ПНА стентом "Синус" от конца сентября и аневризмой ЛЖ. Пациент конечно на ДААТ, по ЭХОКГ от начала мая сего года тромб в ЛЖ, в январе и марте еще не описывали никакого тромба по ЭХОКГ, только аневризму (не знаю, зачем так часто делалось ЭХОКГ, пациент стабилен, застойных явлений клинически ни по малому, ни по большому кругу нет, ЭКГ без динамики). Пока отправил пациента переделать ЭХОКГ для верности к проверенному ЭХО-спецу, а сам полез в гайд. Нашел в последнем американском гайде по STEMI, что варфарин тут IIA, LOE С, и конечно длительность "тройной" терапии должна быть минимизирована (с учетом риска кровотечений супротив риска тромбоза стента и тромбоэмболических осложений) без конкретных сроков. Да еще вот что: The duration of vitamin K antagonist therapy can be limited to 3 months in patients with or at risk for LV thrombus (e.g., those with anteroapical akinesis or dyskinesis), whereas the duration of DAPT could be predicated on stent type or whether STEMI treatment included a stent. Так вот в чем вопрос - есть ли более конкретные в плане указания минимальной длительности "тройной" терапии рекомендации для таких ситуаций? Попадалось где-то в гайдах, но только на уровне консенсуса экспертов, что при -limus стентах это 3 месяца, paclitaxel стенты - 6 мес., BMS - 4 недели. Есть ли что-то еще?
Конкретно по этому пациенту думаю при подтверждении тромба ЛЖ назначить варфарин, и как только МНО будет к 2 - отменить аспирин, оставить клопидогрель. Тут тоже мне не совсем ясно - варфарин на 3 мес., смотрим опять ЭХОКГ, если тромб остается -продолжаем варфарин бессрочно или все же отменяем? Если тромб растворился - отменять варфарин?

Relatively old trials had shown that anticoagulation in patients with large anterior wall motion abnormalities reduced the occurrence of mural thrombi. Anticoagulation should therefore be considered in patients with such large anterior wall motion abnormalities, if they are at low risk of bleeding, to prevent the development of thrombi.
Consensus is that mural thrombi, once diagnosed, require oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists for up to 6 months. However, this has not been revisited in the era of stenting and DAPT. Combining oral anticoagulation and DAPT into a triple therapy increases bleeding risks. The optimal duration of such triple antithrombotic therapy is unknown and should take into account the relative risks of bleeding and stent thrombosis. Repeated imaging of the left ventricle after 3 months of therapy may allow discontinuation of anticoagulation earlier than 6 months, if evidence of thrombus is no longer present, particularly if there is recovery of apical wall motion. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

Упс, извините за глупые вопросы в "одобрялке" - написано же, что до 6 месяцев VKA, я так понял, даже если тромб не исчезнет - все равно после 6 мес. отменяем. И ведь есть же у меня и этот гайдлайн, а вот пропустил почему-то его при поиске.

[Yariko]

относительно деления длительности в зависимости от типа стента, мне ничего более детального более свежего, чем приведенный Вами консенсус, не известно.

Кстати, в тех же рекомендациях в разделе Gaps in the evidence and areas for future research

there is a need to define the optimal long-term antithrombotic regimen for patients receiving stents and who have an indication for oral anticoagulants (e.g. due to high-risk atrial fibrillation, prosthetic heart valve or LV thrombus).

поэтому живем пока по консенсусам в таких ситуациях

[beytars]

Тут предсердный ритм. Больше ничего особенного. Если с холтером проблема, поможем

[Tuu-Tikki]

Спасибо!

[Shahla]

Уважаемые коллеги, помогите разобраться.
Правильно ли утверждение, что 1. теофиллин потенцирует действие сердечных гликозидов. 2. теофиллин подавляет обмен витамина В6. (источник:"Национальные рекомендации по аллергологии и иммунологии, с. 107).
В drugs.com и клинической фармакологии Лоуренса, Машковского я ничего такого не нашла. Особенно интересует 1-й вопрос. Может, они не так выразились, имели в виду аритмогенный эффект?

[Korzun]

Сообщение от Shahla

1. теофиллин потенцирует действие сердечных гликозидов. Особенно интересует 1-й вопрос. Может, они не так выразились, имели в виду аритмогенный эффект?

Не очень понятно: откуда ветер дует? В источнике есть ссылка рядом с этим утверждением?

Теофиллин метаболизируется через CYP 450 изофермент 1А2, конкурентами тут могут быть омепразол и амиодарон.
Дигоксин метаболизируется через Гликопротеин Р.
Т.е. пути метаболизма не пересекаются.

Теофиллина нет в списках препаратов удлиняющих QT, провоцирующих Торзадес-де-Пойнт и не показанных при удлинении QT. Т.е. тут комбинация тоже не навредит.

Аритмологически. Дигоксин урежает ЧСС, может вызывать и усиливать блокирование АВ проведения. Теофиллин, наоборот, учащает ЧСС, имеются ограниченные данные об улучшении АВ проведения на фоне его применения. Т.е. тут не потенциирование, а скорее нивелирование.

Из Пабмеда.

2005y. The treatment of COPD exacerbation may include beta-adrenergic agonist and theophylline, which can precipitate atrial fibrillation with rapid ventricular response.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

1993y. Atrial fibrillation (AF) with a rapid ventricular response was induced by intravenous (i.v.) aminophylline during treatment for symptomatic pulmonary disease in three patients who had no evidence of underlying heart disease or previous cardiac arrhythmia.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

При наличии латентных ДПП (WPW, CLC, укороченный PQ) блокаторы АВ проведения (в статье 2005 года указаны бетаблокаторы, но дигоксин тоже блокирует АВ проведение) блокируют только нормальное проведение (не по ДПП), а аминофиллины могут спровоцировать ФП, которая из-за заблокированного нормального проведения будет с частым желудочковым ответом (по ДПП, который часто со свойствами сверхпроводимости). Это опасно.

Antiarrhythmic agents: drug interactions of clinical significance.2000y.
Other Class I agents may affect the disposition of warfarin, theophylline and tricyclic antidepressants. Many of these interactions can significantly affect efficacy and/or toxicity.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Про комбинацию теофиллин + дигоксин - ни слова.

И старые:

The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. 1991y.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Electrophysiology of phosphodiesterase inhibitors. 1989y.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Effects of theophylline on inotropic and arrhythmogenic actions of cardiotonic steroids in guinea pig cardiac muscle. 1988 y.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Atrial arrhythmias exacerbated by theophylline. Response to verapamil and evidence for triggered activity in man. 1985y.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

...

The epidemiology o digoxin. A study in three Boston hospitals. 1969y.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Надеюсь чем-то помог

[Shahla]

Не очень понятно: откуда ветер дует? В источнике есть ссылка рядом с этим утверждением?

Спасибо за блестящее разъяснение, Александр Иванович. Рядом с этим утверждением нет ссылки. Я неточно выразилась по аритмогенному эффекту- гликозидная интоксикация ведь может проявляться аритмиями?

[Korzun]

Сообщение от Shahla

Я неточно выразилась по аритмогенному эффекту- гликозидная интоксикация ведь может проявляться аритмиями?

Шахла Юсифовна, гликозидная интоксикация, да, проявляется желудочковыми аритмиями. Но теофиллин тут никак ни пристегнешь, на метаболизм дигоксина он не влияет, в патогенезе желудочковых аритмий не участвует.

А вообще эуфиллин и гликозиды (строфантин) вместе назначать можно? Такую комбинацию часто применяет скорая у больных сердечной недостаточностью: эуфиллин+строфантин+лазикс.

Отвечу вопросом: а зачем?
Я уже очень давно не видел, чтобы кто-то кому-то назначал строфантин, тем более на догоспитальном этапе. С дигоксином-то можно переколдовать, а с быстронасыщающим строфантином тем более. Бесстрашная у Вас скорая...
Эуфиллин при сердечной недостаточности просто не нужен.
Фуросемид/лазикс - на догоспитальном этапе шуровать я бы тоже поостерегся - да, за час выйдет много мочи, но в течение суток высок риск тромботических осложнений.
Т.е. очень странное опасное сочетание, ИМХО.

[Chevychelov]

Но чем-то отек легких все-таки надо купировать. Когда-то в безмятежные дни моей юности мы на раз купировали отек легких четвертью кубика аминазина внутривенно. Теперь всегда у меня в кабинете лазикс. Дело здесь не в количестве выделенной мочи. Советскими кардиологами давно показано заметное снижение давления в легочной артерии после в/в введения лазикса И гепарин (фраксипарин) п/к тоже здесь не помешает, особенно если ЭКГ подсказывает.

[Korzun]

Подходы в разных странах разные. В РФ на скорой есть врач. Это и хорошо, но иногда и плохо...
Лечение отека легких на дому не есть хорошо, ИМХО.

[Korzun]

Shahla одобрил(а): Помощь на дому перед госпитализацией

Можно ж без строфантина и эуфиллина.
Доступ в вену, лазикс, пеногаситель и погнали в стационар.
Когда скорая начинает играть в великих кардиологов на дому - это не хорошо.
Что потом в стационаре делать с введенным строфантином или его перебором? Когда сейчас гликозиды во всех списках далеко не на первом месте, а часто опционны и обсуждаемы.
Или если эуфиллин фибрилляцию предсердий заведет? Одного отека легких мало, нужно чтобы с тахисистолией?

[audovichenko]

Сообщение от Korzun

Доступ в вену, лазикс, пеногаситель и погнали в стационар.

Что Вы имеете в виду под пеногасителем?

[Dr.Vad]

Сообщение от audovichenko

Что Вы имеете в виду под пеногасителем?

Наверно, такой "гаситель", который потенциально доступен в РФ:

Inhalation of ethyl alcohol for pulmonary edema.
GOOTNICK A, LIPSON HI, TURBIN J.
N Engl J Med. 1951 Nov 29;245(22):842-3.

Alcohol-oxygen vapor therapy of pulmonary edema.
GOLDMANN MA, LUISADA AA.
Ann Intern Med. 1952 Dec;37(6):1221-31.

[audovichenko]

Сообщение от Dr.Vad

Наверно, такой "гаситель", который потенциально доступен в РФ.

Вот и я о том