Как распространена резистентность к антибиотикам в городе Петра?

[Libman-Saks]

Хороший вопрос ув. Участковый! Действительно, кореллирует ли in vitro резистентность с cure rate и irradication. Следует ли 100% "написанному верить" в клинической практике. У Вас вероятно в практике были случаи, что приходит анализ , что бактерия резистентна, а больной за это время вылечился. Интересно есть ли данные?

[Libman-Saks]

[Libman-Saks]

[Zhivov]

Ув. коллеги,
У меня пятница - самый большой операционный день и я просто не имею времени сесть за комп. раньше воскресенья. Для начала прошу ознакомится с данными. которые приводятся группой исследовантелей, координированных проф. Л.С Страчунским:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я правда не совсем понимаю какой нитрофурантоин они брали в исследование, нро будем считать, что коммерчески доступный в России. Итак, если мы возьмем ТМП/СМТ, то резистентность к нему в России подобна той, что была зарегистрирована в США еще в 1996 г (20%) и колеблется от 18,4 до 21%. Руководствуясь данными цифрами (я правда знал только об американской резистентности, а не о цитированной здесь работе) я для эмпирической терапии (ЭТ) ИМП ТМП/СМТ (Бактрим, Бисептол) стараюсь не назначать. И вообще я стараюсь назначать для ЭТ препараты с минимальной ожидаемой резистентностью к ним, т.е. те, которые собственно сегодня рекомендованы сегодня как средства выбора.

Поверьте, Sanford для меня не единственный источник чтения по ИМП. Это действительно очень краткий и "быстрый" справочник когда думать или некогда или нечем (причем не только от отсутсвия знаний, но и от простой усталости или стресса). Я еще раз адресую коллег к монографии K. Kunin Urinary tract infections, 1998. До сего дня лучшего чтения по ИМП я не знаю. Ну а дальше можно опираться на статьи и пр.
Но, все же давайте внимательно заглянем в Sanford. Передо мной справочник 2000 г., стр 24, раздел Acute uncomplicated urinary tract infection. Заглянем в раздел диагностика:
- Песня начинается с того, что ROUTINE URINE CULTURE NOT NECESSARY;
- Вторым ходом советуют тест полоску и осмотр окрашенного по Граму мазка осадка мочи (подтвердить факт наличия бактерильного воспаления);
- Обращают внимание специально на увелич. резистентность к ТМП/СМТ (JAMA 281:736, 1999);
- Факторы риска ИППП, если много лейкоциитов в моче, но нет бактерий в моче.
- Внимание к рекуррентным (осложненным) эпизодам (3 или более случаев в год, как я писал и ранее).
- Ну и конечно банальность о том. если Вы имеете дело с ребенком младше 5 лет, где нельзя применять ФХ, а следует назначать ТМП/СМТ или нитрофурантоин.

В своей практике я поступаю почти также за исключением того, что ВСЕГДА перед началом ЭТ делаю посев мочи и коррегирую а/б по его результатам (это мне приходится делать не чаще чем в 1 случае из 5-6). Потом я очень внимательно мониторирую посевы (если инфекция протекает рекуррентно) по следующим соображениям:
- всегда адекватный подбор а/б
- источник инфекции и причины хронического или осложненного течения ИМП.

Если ИМП осталась острой и неосложненной - слава Б-гу. Если все идет по рекуррентному или осложненному сценарию - всегда ищу источники, о которых уже ранее писал. Вчера смотрел девушку 22 лет с рекуррентной ИМП (Р-ИМП) и почти постоянным дискомфортом внизу живота. Ее стандартно как острую ИМП лечил наш гинеколог, который кроме всего прочего делал ей лапароскопию и исключил PID, спайки и эндометриоз как вероятные причины тазовых болей. При осмотре первый раз я выявил парауретральный ход, открывающийся прямо у наружного отв-я уретры из которого выделялся гной (посев Klebsiella pneumoniae, sensitive to Ofloxacin ). У меня есть фото размером 600 кб, жаль не знаю как его сюда вставить. несколько промываний этого хода бетадином и 10 дней приема офло дали великолепный результат. Симптомы значительно уменьшились, отек в облати парауретрального хода уменьшился. гноетечение из него прекратилось. Я уж было обрадовался (кстати при уретроцистоскопии сообщения этого хода с уретрой не выявлено) и решил не оперировать пациентку. Однако при ее осмотре неделей позже - опять из хода появилось немало гнойного отделяемого. И хотя прежние симптомы еще не вернулись, я расцениваю это как хирургический случай и будут иссекать парауретральный ход.

Другая молодая леди 19 лет также с рекурренным циститом при поиске к.л. хронизирующих факторов ничего не дала. Кстати, Участковый, в осложненных случаях ИМП делайте этим страдалицам MRI with rectal coil (если дотупно): прекрасно видны дивертикулы уретры, парауретральные ходы и свищи. У моей пациентки правда при обычной MRI ничего подобного не было. Цистоскопия - unremarkable, уродинамич. исслед-е (цисто и профилометрия) в норме. Однако по хзарактеру позывов на мочеисп. я все же подозревал некую диссенергию сфинктера-детрузора. Назначил ей альфа-блокер Альфузозин и получил очень хороший результат.

Т.е. патогенез - это все при Р-ИМП и осложненных ИМП и почти ничего при острых ИМП, где этиологический фактор - почти все. Что же до ожидаемой эффективности ЭТ. Ничего лучшего кроме назначения максимально эффективного по данным систематических исследований в данной популяции и рекомендованного стандартами а/б я придумать не могу. (Может Вы, коллеги, можете. Сразу скажу, Владимира Яковлевича и прочую "альтернативу" я об этом не спрашиваю. Дурите людям голову пожалуйста в соседних дискуссиях). Да in vitro и in vivo susceptibility часто вещи разные. Если ин витро чувствительный а/б не работает в клинике - определяйте его концентрацию в моче больного, титруйте дозу или меняйте а/б под хроматографическим контролем концентрации препарата в моче. Если ЭТ дала эффект, а потом ин витро выяснилось, этот а/б вроде бы работать не должен - какое Вам до этого практическое дело - больной вылечен, а мы с Вами никогда не можем знать всех нюансов: от наших тестов до особенностей микроорганизма и больного с его генами и почками.

Да, ход истории таков, что рано или поздно все антибиотики сокращают свою активность и потом отправляются на свалку. На их место приходят новые "бойцы", а скоро появятся принципиально новые подходы (молекулярная биология и генетика на месте не стоят). Чем на время спаститсь? Мое мнение):
- Использование для ЭТ только максимально активных препаратов при минимальной эффективной продолжительности курса терапии. Вообще соблюдение всех правил рац. а/б терапии в каждом конкретном случае.
- Соблюдение местных особенностей и обязательное наличие учрежденческих (только в стационаре) а/б протоколов. Это в российских стационарах недоступно вообще. Равно как и знание особенностей ведения больных с катетерами и дренажными системами в российских больницах - напрочь (почти на 100%) отсутствует. Отсюда и появление цитированных любимым Владимиром Яковлевичем работ по ОТ после TURP.

Ув. Участковый. А интересно что Вы предлагаете вместо схемы неосложенная ИМП-антибиотик?

Друзья мои, если я не ответил на какие-то вопросы, уточните. Обязательно отвечу. Всегда Ваш

[Участковый]

Доктор Живов, если Вы не знаете ответ на вопрос, так и скажите. Не надо стесняться.

[Zhivov]

На какой, ув. Участковый? Я, как мне показалось, ответил на все заданные. Литературную ссылку для Вас привел. Может что пропустил? Тогда извините повторите вопрос. Если ответа не знаю, так и скажу, т.к. никогда не стесняюсь этого делать.

Если Вы имеете ввиду это
"Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику"
Я понимаю некую полученную в мультицентровых исследованиях частоту резистентности к данному антибиотику в достаточно больших выборках при данном заболевании с характерной этиологией. Надежны ли данные литературы? Думаю что да, в той степени в которой литература может быть надежной.

Что еще кроме отвеченного мной может иметь практическое значение? Поясните, и все же несколько измените свой стиль. Не надо играть. Давайте разговаривать конструктивно. Пользы всем будет гораздо больше.

[Участковый]

См. выше:

"Действительно, 86% частота излечения цистита совсем не плохо, это ведь среди контингента больных, где резистентность кишечной палочки 20%. Вы правы, Либман-Сакс, подобная частота излечения, наверное будет минимальной для того, чтобы можно было дать предпочтение данному антибиотику. Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.

Как Вы думаете, Доктор Живов, достаточно ли хорошо подтверждены эти цифры в литературе?

Вам микрофон."

[Zhivov]

Какие цифры? Мне известно, что резистентность кишпалки к TMP/SMX вокруг 20%, а к FQ ( а именно Ципро, к более новым наверняка меньше) вокруг 5% (литературой подтверждено прекрасно, см. мой предпоследний пост и пошарьте в Medline). На основании многих последних работ сегодняшние гайдлайны дают средством первого выбора при неосл. ИМП фторхинолоны и я с этим согласен, т.к. Я ГОВОРЮ ТОЛЬКО О ПЕРВЫХ 3-Х ДНЯХ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. Ее я могу основывать только на гайдлайнах с одной стороны и данных по резистености с другой (Вы знаете другой подход? Поясните!).

Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.
Подтверждений того (конечно если я правильно понимаю Вас) что если ин витро Вы видите резистентность, то излеченность сотавляет 50%; а если ин витро у конкретных больных чувствительность абсолютная, то излеченность в клинике составляет 80% я не знаю (скорее всего этот вопрос просто никого не интересует). Более того, я не понимаю о чем и зачем с практической точки зрения Вы спрашиваете? Даже если и есть ответ на этот вопрос - какое это имеет значение? Поясните.

[Участковый]

Смотрите выше:

"Этот вопрос, хотя и кажется очевидным, осложняется тем, что резистентность в большинстве случаях определяется по МИК в плазме. А антибиотики, используемые в лечении цистита (фторхинолоны, бисептол, фурагин, фосфомицин и аугментин) накапливаются в больших концентрациях в моче - в десятикратном, а порой и во стократном (!) (фурагин) размере.

Поэтому я и задал Доктору Живову вопрос о литературном подтверждении цифр, предложенных Либман-Саксом."

Иными словами, нужно ли нам руководствоваться степенью резистентности в том городе, где мы лечим. Хотелось бы привести несколько исследований, которые хотя и имеют несколько разные подходы к этому вопросу, показывают соотношение между резистентностью и степенью излечения. Следующим логическом шагом было бы обсуждение того, от каких факторов зависит скорость распространиния резистентности, понятие "антибиотикового давления". Так же важно посмотреть на различие в механизме резистентнности к фторхинолонам, бисептолу и фурагину. Одинаково ли эти механизмы зависят от антибиотикового давления. И в завершении о "болезнь-антибиотик".

Тут мне хотелось бы извиниться. Мне на некоторое время надо отлучиться. К сожалению появилась необходимость посвятить все свое время неотложной работе. Я приведу те исследования, о которых упомянул. Я к ним вернусь, поговорим побольше. А пока, кому интересно, могут взглянуть:

Raz R et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens.
Clin Infect Dis 2002 May 1;34(9):1165-9

Nicolle LE, Hoepelman AI, Floor M, Verhoef J, Norgard K. Comparison of three days' therapy with cefcanel or amoxicillin for the treatment of acute uncomplicated urinary tract infection. Scand J Infect Dis. 1993;25:631-7.

Masterton RG, Bochsler JA. High-dosage co-amoxiclav in a single dose versus 7 days of co-trimoxazole as treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. J Antimicrob Chemother. 1995;35:129-37.

McCarty JM, Richard G, Huck W, Tucker RM, Tosiello RL, Shan M, et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med. 1999;106:292-9.

[Zhivov]

Empiric use of trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinary tract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens.

Raz R, Chazan B, Kennes Y, Colodner R, Rottensterich E, Dan M, Lavi I, Stamm W; Israeli Urinary Tract Infection Group.

Infectious Diseases Unit, Haemek Medical Center, Afula; and Technion, Institute of Technology, Haifa, Israel. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This study evaluated whether trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) is effective for treatment of uncomplicated urinary tract infections (UTIs) due to TMP-SMX-resistant (TMP-SMX-R) pathogens. Healthy nonpregnant premenopausal women with symptomatic lower UTI were assessed for the presence of pyuria and bacteriuria; if either was present, a urine sample was cultured and TMP-SMX was prescribed. Clinical and microbiologic cure was assessed at days 5-9 and 28-42 after cessation of therapy. For 71%, of patients, cultures grew TMP-SMX-susceptible (TMP-SMX-S) microorganisms, and for 29%, cultures grew TMP-SMX-R organisms. Escherichia coli remained the predominant bacteria in both groups of cultures. At visit 2, microbiological cure had been achieved in 86% of the patients in the TMP-SMX-S group and 42% of those in the TMP-SMX-R group. Similar differences were found at visit 3 by clinical evaluation. Treatment with TMP-SMX of uncomplicated UTI caused by TMP-SMX-R microorganisms results in microbiologic and clinical failure. In high-resistance areas, TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI.

Я не понимаю к чему Вы цитировали эту статью, ув. тов. Участковый. В ней просто делается ровно тот вывод о котором я Вам давно пишу: "TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI". Ничего нового и противоречащего сегодняшним гайдлайнам. И какое практическое значение имеет обсуждение вопросов, которые Вы поднимаете?

[Участковый]

Теперь прочитайте три остальных. Что среди них общего? Как ответить на тот вопрос о соотношении между резистентностью и частотой излечения?

[Zhivov]

Вторая статья говорит о том, что ТМП/СМТ и квинолоны эффективнее амоксициллина и цеФканел-долаксата. В 1993 г. резистентность к ТМП/СМТ была еще возможно не столь высока или не зарегистрирована как в 1996 г.

Третья статья говорит о достаточно высокой эф-ти ТМП/СМТ по сравнению с амоксициллин-клавуланатом. Так последний и не входил в последние годы в стандарты лечения ИМП. А ТМП/СМТ входил, сначала в качестве первого выбора, а потом и сейчас в качестве альтернативы. И что??? Резистентность к нему возросла и внесли изменения в стандарты. Можно ли им лечить сегодня? Да, можно. Только шансов неудачи больше чем если использовать FQ. В чем magic то Ваш, коллега Участковый? О чем Вы клинически и практически важном вообще?

Да, в 4-й статье говорится CONCLUSION: Ciprofloxacin, ofloxacin, and trimethoprim/sulfamethoxazole had similar efficacy when given for 3 days to treat acute, symptomatic, uncomplicated lower urinary tract infection in women.
Очень хорошо! Тем не менее согласительные группы по UTI ставят на первое мето FQ. Ну а кто запрещал вам применять ТМП/СМТ? Только надо знать, что тогда могут быть случаи резистентности с частотой в 2 раза большей чем при использовании FQ. Я не знаю работ, которые бы демнострировали, что зарегистрированной в популяции а/б резистеностью можно игнорировать и о том. что если микрофлора резистентна шn vitro к опред. пр-ту, in vivo она будет к нему чувствительна.

Прочтение этих статей не дало мне понимания о чем вообще Ваш спич, коллега Участковый.

[terro]

ВСЕМ!!!
Прочитал дважды всю дискуссию, заглянул во все приведенные ссылки , но вот ни как не могу понять зачем все это говорилось.
Толи у вас и-нет бесплатный и времени валом , толи мне не доступна вся глубина и широта ваших мыслей, а все так чудно начиналось и тема нужная и все вродь компетентны...:-(

[Zhivov]

Правильно terro,
Я вот тоже не понимаю в чем состоит глубина мыслей коллеги Участкового. О чем мы вообще спорим то?

[Libman-Saks]

Ув. д-р Живов и Terro! Смысл вероятно в том, что все рекомендации назначения того или иного антибиотика опирается на антибиограмму локальной чувствительности в районе. В США каждый госпиталь имеет эту "локальную" антибиограмму. Иметь её можете и Вы просто оценивая по "чувствительности" приходящей развёртки стандартного посева. Очень может быть, что в практикуемой Вами "зоне" резистентность к Бисептолу 10-12% !? Но Вы тем неменее назначаете фторхинолоны, а может и наоборот. Мне кажется это и имел ввиду "Участковый" . У Вас есть данные проф. Стручинского по фторхинолонам, но нет по Бисептолу, хотя это так-же легко видеть из стандартной развёртки, так как Бисептол туда включён.

По поводу мысли :
" вывод о котором я Вам давно пишу: "TMP-SMX should not be the empiric drug of choice for uncomplicated UTI".

Я не соглашусь, так как если в своей "зоне" Вы имеете резистентность меньшую, чем 20% ( об cure rate выкладку я приводил выше), то молодая девушка первый раз с циститом, что обычно говорит что подросток начал вести половую жизнь, заслуживает Бисептол и общеобразовательной мини-лекции о взрослой жизни.

То есть, если скажем мы HMO, ( Вы и Я), то на данный Вам от г-ва 1млн. долларов Вы покроете 100 тыс человек мед. помощью, а я это зделаю за 900 тыс. благодоря Бисептолу и на оставшиеся ещё зделаю старикам Пневмококковую Вакцину, чтобы уменьшить "койко дни пневмонии", а это положит моей организации в карман 200 тыс. То есть и народ в моём районе будет здоровее и деньги появятся.

То есть главный вопрос? Есть ли данные по Бисептолу в регионе если нет, то личный опыт своей клиники.