Как распространена резистентность к антибиотикам в городе Петра?

[Участковый]

В форуме по урологии довольно часто обращаются пациенты с просьбой предложить антибиотик для лечения бактериального цистита.

А урологи разводят руками, мол: "Дело в том, что выпускаемый в России фурагин неизвестно как работает (не одно и то же, что и американский nitrofurantoin HCl или Microdantin, да и переносится значительно хуже), неизвестна степень устойчивости микрофлоры к нему в этой стране. А вот что касается фторхинолонов, то устойчивость наиболее частых возбудителей ИМП (бактерии кишечной группы) к ним у нас не превышает 5%. Я также не знаю степень устойчивости возбудителей ИМП у нас к триметоприм-сульфаметоксазолу."

От этого ведь зависит рекомендация по лечению этого недуга не за океаном, а в России. Стоит ли назначать значительно более дорогие фторхинолоны или нет?

Кто-нибудь знает, какая чувствительность бактериальных возбудителей цистита к различным антибиотикам в Санкт-Петербурге? Модератор этого форума, Доктор Живов перепроверяет посевы в своей лаборатории, но результатов не знает. Кто-нибудь ему поможет?

[Участковый]

Мне тут подсказали, что может Доктор Живов ТОЛЬКО определяет микроорганизм в своей лаборатории но НЕ чувствительность к ряду антибиотиков. Только так можно объяснить его неведение.

Но ведь это чрезвычайно простая процедура, если уж делается посев, то почему не чувствительность?

[Zhivov]

Я удивляюсь почему Вы не понимаете разницу между возможностью определить чувствительность микроорганизма к антибиотику у данного конкретного больного и чувствительностью этого микроорганизма к антибиотику в данной популяции. Вы понимаете разницу между индивидуальным результатом и статистически подтвержденной тенденцией (я не провожу в своей лаборатории систематических и достаточно обширных исследований по антибиотикочувствительности возбудителей ИМП к антибиотикам), выявленной в популяции? Я очень сильно сомневаюсь, что да. Еще раз вам объясняю, что когда больному ИМП назначается эмпирическая антибактериальная терапия, его индивидуальный посев еще не готов и мы опираемся на наши знания (полученные на основании достаточно обширных исследований) по антибиотикочувствительности определенных микроорганизмов в данной популяции. А может Вам надо посты по английский писать? Так Вы скажите.

И еще, часто просто не врубаясь о чем люди говорят, Вы говорите что-то типа: "Эй, посмотрите что это он там делает. Может кто объяснит, а?". Я Вам советую для начала остановится, вчитаться (медленно) и въехать в то, по поводу чего у Вас возникают воопросы. Просто будье внимательны.

[Участковый]

Доктор Живов, мне кажется зря Вы так грубите.

Давайте по существу.

Это ведь очень важный вопрос. Цистит чрезвычайно распространенное заболевание и нам надо решить как лучше поступать в том или ином случае.

Давайте подумаем вместе. Может кто-то подключится к обсуждению?

И так, Вам неизвестна степень резистентности к бисептолу в Санкт-Петербурге. Это потому, что Вы не видели статистических исследований или потому что сами не делаете определение чувствительности? Или проблема в обоих?

Бисептол является во многих случаях полезный препарат. Как его надо применять?

Вы упомянули о "рекомендациях" в которых первое средство при неосложненных циститах фторхинолон. Какие рекомендации Вы имеете ввиду?

[Zhivov]

И так, Вам неизвестна степень резистентности к бисептолу в Санкт-Петербурге. Это потому, что Вы не видели статистических исследований или потому что сами не делаете определение чувствительности? Или проблема в обоих?
Только потому, что в Санкт-Петербурге насколько мне известно, никто масштабных и хорошо организованных во всех отношениях исследований чувствительности/резистентности микрофлоры при UTI к триметоприм-сульфаметоксазолу не проводил. Данные по фторхинолонам у меня есть (исследования координированные проф. Страчунским). В своей практике я естественно определяю (рутинно) чувствительность этой микрофлоры к а/б, но это не есть систематически организованные и масштабные исследования. А при назначении эмпирической терапии можно опираться только на них (чтобы не ошибаться и не вредить).

Вы упомянули о "рекомендациях" в которых первое средство при неосложненных циститах фторхинолон. Какие рекомендации Вы имеете ввиду?
Начните с The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Дальше можно продолжить в любую сторону от рекомендаций профильных комитетов, материалов съездов, журнальных статей до монографии K. Kunin, учебника Campbells Urology и мн. другое. Посмотрите и ссылки, рекомендованные в дискуссии по циститу.

Как применять бисептол при ИМП известно всем. Вопрос только когда это нужно делать.

Я вам не грубил. Меня просто коробит Ваша форма ведения дискуссий типа: " Hey, look at this stupid guy. Does anybody know what he is diong, ha?" Пожалуйста больше так не надо. Вы сначала сами разберитесь что Вы спрашиваете и уместны ли Вши вопросы. Потом, судя по вопросам Вашего последнего поста (особенно о рекомендациям по хинолонам), Вы видимо немного читали по проблеме. Так просто возьмите и почитайте что-нибудь.

[Libman-Saks]

Ув. Участковый и ув. д-р Живов! Судя по Вашим постингам , действительно возникает вопрос, как кто в реальной жизни в своей практике пользуется советами гайдов. Это касается и меня тоже. Все мы живём в разных регионах, с различным контингентом населения и не побоюсь сказать, различной чувствительность флоры циститов/

Тут несколько раз промелькнуло в постах у нас - "осложненный" и простой что-ли "рутинный" циститы.

Хорошо, давайте для начала определимся какую группу больных считать ОСЛОЖНЕННЫМ циститом, а что считать РУТИННЫМ.

Определясь в этом понятии нам будет легче оперировать далее критериями, которые предопределяют тот или иной шаг далее в нашей практике цистита.

И второе. Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику. И что нам нам эти цифры говорят как практикующему врачу.

[Участковый]

Вы правы. Во многих зарубежных рекомендациях используется такое понятие, как "неосложненный" цистит. Определения можно давать разные на все. В данном же случае мне кажется, что главным отличительным признаком этого типа цистита является то, что он вызван с наибольшей вероятностью кишечной палочкой и что это палочка имеет небольшую вероятность быть резистентной (к Бисептолу). Отсюда и "определение" "неосложненного" цистита: это

1. Женщина (по определению цистит у мужчин скорее всего из-за других проблем)
2. Молодая (у старческого населения этерококи и другие нетипичные организмы начинают спорить с палочкой за пьедестал)
3. Нет серьезных заболеваний (диабет, СПИД и др.)
4. Не применялись недавно антибиотики (Бисептол)
5. Симптомы цистита (боли, рези при мочеиспускании, частота, но нет признаков пиелонефрита (температура, рвота, боли в спине, и т.д.
6. Нет камней (тут протей-король)
7. Что еще забыл? Были проведены исследования по факторам риска. Кто-нибудь их знает?

В отношении "Что мы подразумеваем под резистентностью к антибиотику" есть некоторые различия в понимании этого термина. Доктор Живов. Как бы ответили Ваши коллеги?

[Zhivov]

Так все же ответил бы я или мои коллеги? К кому Вы адресовали Ваш вопрос, коллега Участковый?

Осложненной ИМП может быть признана если:
1. Имеются расстройства уродинамики на любом уровне мочевых путей, которы могут быть вызваны функциональными причинами (напр. гиперактивный мочевой пузырь) или органическими причинами (от врожденных аномалий мочеточника или клапаном его устья, до опухолей, увеличенной простаты и мочевого камня).
2. Инородное тело в мочевых путях (камень, протез или имплантат).
3. Недренируемый или плохо дренируемый очаг инфекции (парауретральный ход, дивертикул уретры или мочевого пузыря, очаг склероза или киста/микроабсцесс простаты и т.д.) в мочевых путях или рядом с ними (парауретральный ход).
4. Сообщением мочевых путей с возможными источниками инфекции (ректоуретральный или вагинально-уретральный свищ).
5. Состояния значительно снижающие резистентность организма или местную сопротивляемость слизистой мочевых путей: сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, постоянный прием глюкокортикоидов, лучевая терапия, старческий возраст, состояние после обширных операций, в первую очередь на органах таза.

Если при наличии этих факторов ИМП рецидивирует чаще 1р в 6 мес - это осложненная ИМП. Если так же часто рецидивирует без этих факторов это рекуррентная или рецидивирующая ИМП. При этом в разных условиях активны разные инфекции, но это отдельный разговор.

Есть наконец просто факторы риска возникновения ИМП: испрользование презервативов со спермицидами. практика анального секса с переходом на вагинальный.

Ув. тов. Участковый! Так Вас удовлетворили мои ответы на Ваши ранее заданные вопросы? Вы смогли посмотреть Sanford Guide? Для того, чтобы с Вами было проще и понятнее общаться сообщите все же практикуете ли Вы медицину в США и если да, то в качестве кого (попросту где и кем работаете). Если нет, то чем Вы занимаетесь, сдали ли USMLE?

С уважением

[Участковый]

Удовлетворила ли меня ссылка на Sanford?

Гмм...

Алексей Викторович. Этот карманный справочник написан для студентов и резидентов, мотающихся по ночам в госпиталях. Семь слов о лечении цистита помогают когда маловато знаний как лечить это заболевание, когда еще не прочел ни одного исследования по этой теме, когда есть всего несколько минут на очередное поступление больного, а пэйджер снова истерически зовет в "ER", когда глаза квадратные от кафеиновой интоксикации. Тогда засаленые страницы Stanford-а могут показаться спасительным словом Божьим. Я не имел бы ничего против простого следования семи словам из Stanford-а еще 5-10 лет назад, когда мы с Вами бегали под безоблачным небом чувствительности к бисептолу всего и вся. Но, как мы убедились за последние несколько лет, кишечная палочка поумнела. И это большой гол в наши ворота. Я не знаю, практиковали ли Вы медицину, когда ампициллин беззаговорочно ставил на колени почти любой цистит, но было время, когда увидив растущию сопротивляемость к ампицилину все как угорелые ломанулись к бисептолу. Может, если бы мы сразу выучили урок пенициллина, то может не попали в сегодняшнее положение дел с бисептолом? Но что же мы могли сделать тогда? Какие уроки можно вынести сейчас, тридцать лет спустя? Наверное главный: кишечная палочка не дура. В этот раз ей не понадобится 30 лет, чтобы засунуть за пояс фторхинолоны. Поверте мне. С использованием антибиотиков резистентность росла, растет и будет расти. Но скорость этого роста чрезвычайно зависит от того, поумнеем ли мы и перестанем ли метаться от одного антибиотика к другому, а заставим кишечную палочку до предела растянуть свою резистентность к антибиотикам. Но об этом немного позже.

Либман Сакс предложил дать определение неосложненного цистита и резистентности. Мне тоже кажется, это очень правильным началом. Мы с Доктором Живовым дали описание неосложненного цистита с нашей точки зрения, практикующего врача (я лечу людей в США и сдал все необходимые экзамены), заболевания, которое с наибольшей степенью вероятности вызвано той, еще не поумневшей кишечной палочкой.

Хотелось бы прояснить и что такое резистентность. Когда фармацевтические компании вводят новый антибиотик, то всегда определяется доза, при которой может проявиться токсичность у человека. Находится безопасная концентрация в крови и предлагается доза приема при тех или иных инфекциях. Далее, имея концентрацию в крови и моче приэтих дозах находится та цифра, которая разграничивает резистентные организмы от чувствительных. Когда лаборант проверяет рост бактерий в пробирках с разными концентрациями антибиотика или измеряет диаметр диска с препаратом на агаре, то он дает минимальную ингибирующую концентрацию. Эта МИК сравнивается с той концентрацией, которая установлена как достигаемая при применении например, бисептол 1 таб два раза в день. Если первая цифра больше второй, то антибиотик чувствителен. Хотя это и упрощенное описание, (бактериостатические или бактерицидные, концентрация в моче против крови, и т.д.) но так в принципе идет процесс определения чувствительности. Но как бы ни определялась чувствительность, нам, опять же, врачам в практике важно другое, Как это отражается на успехе лечения. Есть исследования демонстрирующие это. Скольких людей с неосложненным циститом мы вылечим если палочка резистентна или нет?

Микрофон коллегам.

[Libman-Saks]

Спасибо Участковый и д-р Живов!

Отлично! Теперь мы определили критерий о с л о ж н е н н ы й и разделяем точку зрения, что выбор в этой группе падает на фторхинолоны, ( антибиотик "Б"). К этому не возвращаемся.

Теперь п р о с т о й цистит. Как скажем у вышеописанной больной. Что является барьером в назначении Бисептола ( антибиотик "А")?
Одна из причин.
1- Эмпирическое предположение наличия высокой резистентности в регионе. Предположение!? Но не цифра. Сэнфорд и др. гайды принимают цифру 10-20% (18)резистентности в регионе для выбора "Б". Почему 20% cut off point?

Были проведены исследования, что из всех резистентных Бисептолу- неосложнённых cure rate was 50% . Что это нам даёт. В регионе где резистентность 20%? Чувствительных будет - 80%. По определению "чуствительность" даёт -95% cure rate. И несложно посчитать что тотальный cure rate с ( по определению)? резистентном регионе к Бисептолу будет- 86%! Неплохо. Не так-ли? То есть это максимально допустимый rate of failure, чтобы продолжать пользоваться Бисептолом. Помоему такие же требования применяют в лечении пневмонии и др. Если я не точен поправьте.

Беря во внимание растущую резистентность ко всем антибиотикам, что заставляет нас увеличивать её?

Почему проф. Стручинский!? Исследует флюроквинолоны, а не Бисептол в Питере? Какова польза от этого исследования?

Пострадает ли Ваш авторитет доктора ув. Участковый и д-р Живов, если назначенный антибиотик не сработает исходя из "глобального" подхода?

Почему "разлёт" чувствительности по регионам по Бисептолу в США от 0 до 50% !?? Мы хотим чтобы это случилось и с Фторхинолонами? В Испании уже до 30% резистентности по некоторым сообщениям. Мы хотим делать трансплантации костного мозга, печени в этом районе!? Ха-ха-ха... И не потому что плохой трансплант сервис.

Какие будут мысли? Или всем Imepenem как в Мексике!

[Участковый]

В Испании пожалуй самая большая беда с пневмококком. Я не видел цифр по кишечной палочке, но пневмококк, действительно, значительно растет там в резистентности к фторхинолонам. В Европе в целом, дела хотя и не так плохи как в Испании, замечен значительный рост этой проблемы. В США в этом плане пока значительно лучше. Это объясняется меньшим антибиотиковым давлением на пневмококк. В Испании, вообще, эти препараты можно получить без рецепта от врача. Кишечная палочка безусловно, пойдет по ступеням пневмококка.

Действительно, 86% частота излечения цистита совсем не плохо, это ведь среди контингента больных, где резистентность кишечной палочки 20%. Вы правы, Либман-Сакс, подобная частота излечения, наверное будет минимальной для того, чтобы можно было дать предпочтение данному антибиотику. Вы основываетесь на литературных данных 50% излечения при нахождении резистентности после лечения и 80% чувствительных.

Как Вы думаете, Доктор Живов, достаточно ли хорошо подтверждены эти цифры в литературе?

Вам микрофон.

[terro]

Участковый(ому)
удивляет такое отношение к Sanford во всем мире он признан как наиболее успешный клинический справочник или вы знаете какойто лучше.
Не понял на счет трансплантаций костного мозга их уже давно и достаточно успешно делают на теретории бывшего СНГ и Москва и Питер и Киев и Минск думаю еще пару центров кроме перечисленных

[Участковый]

Terro, в лечении неосложненного цистита в последнее время происходят значительные изменения из-за растущей сопротивляемости как к бисептолу, так и фторхинолонам. Причем, хотя последние в настоящее время более эффективны, по некоторым данным скорость роста сопротивляемости к фторхинолонам значительно выше. Мы, как врачи, можем это существенно изменить. Для этого нам надо быть умней кишечной палочки и отойти от рефлекторной схемы болезнь-антибиотик. Размер Sanford-а просто не позволяет отразить настоящее положение дел. Это является превалирующей тенденцией среди врачей за рубежом. Я постараюсь ниже лучше пояснить эту точку зрения. Немного терпения.

Но до этого нам надо понять; стоит ли вообще волноваться о резистентности? Переводится ли степень сопротивляемости бактерии в параллельную степень клинического излечения?

Этот вопрос, хотя и кажется очевидным, осложняется тем, что резистентность в большинстве случаях определяется по МИК в плазме. А антибиотики, используемые в лечении цистита (фторхинолоны, бисептол, фурагин, фосфомицин и аугментин) накапливаются в больших концентрациях в моче - в десятикратном, а порой и во стократном (!) (фурагин) размере.

Поэтому я и задал Доктору Живову вопрос о литературном подтверждении цифр, предложенных Либман-Саксом.

[terro]

ув.Участковый
Вопрос о резистентности к а/б определяемой лаб. методами оч.актуален и знаете, несмотря на разумность Ваших доводов , На практике получается что при качественном анализе резистентность определенная методом дисков подтверждается клинически( увы результаты анализов мы часто получаем на 5-6 день а/б терапии).А для предотвращения формирования резистентности надо соблюдать элементарные правила а/б терапии- длительность лечения , порядок исспользования а/б резерва и т.д.
А что Вы подразумевали под отказом от схемы болезнь -антибиотик?

[Участковый]

Немного терпения.

Доктор Живов?

Прием.