Практический Пример

[Libman-Saks]

Ув. Виталий, хорошо! Практика так практика.

Итак. 27 лет молодой человек известный своей алкогольной зависимостью , Попадает к Вам с атаксией, спутанным сознанием, офтальмоплегией.

Ващи действия Виталий? Чисто как говорится практически. Предпологаемый диагноз , лаборатория если считаете нужным и прочее..

Больной перед Вами!

[Vitalii]

Уточните:
1. В какое из моих отделений поступает больной? Психиатрия или наркология? Уж как то догадался, что не в психотерапию.
2. Цито забор крови на определение содержания алкоголя, вторая пробирка – в судебно-медицинскую экспертизу на определение суррогатов. Какие результаты данных анализов – впишите результат.
3. Опишите внешний вид больного и параметры: рост, вес, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, цифры АД, ЧСС, частота и глубина дыхания. Если имеет место форма патологической диспноэ – укажите какая.
4. Цито – уточнение неврологического статуса: какая именно офтальмоплегия, форма зрачка и его реакция на свет, ресничный и роговичный рефлексы, наличие лицевой ассиметрии, способность больного глотать, общий мышечный тонус. Из каких симптомов Вы «складываете» атаксию – форм много. Опишите конкретную симптоматику. Если, конечно, больной в состоянии спутанного сознания, способен выполнять Ваши команды и координационные пробы; укажите наличие менингиальной симптоматики и патологических рефлексов.
5. По спутанности сознания. Дайте конкретное описание в соответствии с неврологическими и психиатрическими требованиями. Нет ли у Вас подозрения, что больной испытывает обманы восприятия?
6. Как я понял сам больной в отделение не пришел. Какие сведения Вы узнали от сопровождающих его лиц.

Продолжим…..

[Libman-Saks]

Больной попадает в приёмное отделение больницы скорой помощи. Перевозка вызвана сожительницей из-за того что Стёпа "какой-то не такой"!? Хотя выбирайте отделение сами.

В катамнезе: Болезнь Крона. Злоупотребление алкоголем в течение как минимум 5 лет.

История семьи: Родители живы.

Социальный статус: Не женат. Живёт отдельно с сожительницей.

Осмотр::Нормального телосложения. Т - 37.0 Ад -130\ 85 стоя, 160\95 лёжа. ЧСС 100 ( лежа) -120 (стоя), Дыхание 18 мин.

Кожные слизистые: без повреждений , нормального цвета. Сухие.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Голова: нормальной формы, без признаков травмы.
Глаза: Склеры не эктеричны. Зрачки нормального размера, адекватной реакцией на свет. Латеральная офтальмоплегия.
Глазное дно без патологии ( папиллэдемы и оптич. атрофии)
Уши: Барабанная перепонка нормального цвета без повреждений.
Шея:Бабинский отрицателен.
Грудная клетка: S1-S2. Без патологических шумов.
Живот: Мягкий. Без перитонеальных знаков.

Неврологически: Дезориентирован во времени и пространстве. Сознание спутанное.

СN Нистагм. Признаки офтальмоплегии. Зрачки нормального размера , адекватно реагируют на свет, корнеальный рефлекс-билатерален. Лицевая чувств. не нарушена. Вобщем V - X11 нервы ОК

Моторная система: Вобщем всё норма за исключением нестабильной , широкой походки - атаксия.
Сенсорно: ОК
Рефлексы: ОК

Психиатрически на сколько возможно: Выглядит несколько неакуратно. Речь правильная. В остальном оценить на момент поступления не представляется возможным.


Набран анализ крови на алкоголь и сурогаты. Анализ будет через 1 час.

Что делать сейчас?

PS/ Для честности и реальности этой "игры" давайте будем учитывать время каждой процедуры . Осмотр одной системы органов =1 мин. Забор анализа 10 мин. Ожидание результата зависит от анализа. Скаже общий крови или гемоглобин = 10 мин. Сурогаты с судмдэксп. 12 часов. Рентген гр. Кл. 30 мин. И т.д. То есть близко всё к реальности. Так как иногда время важный фактор и может просто наступить остановка дыхания и Вам Виталий Эмильевич прийдётся делать реанимацию, где наше с Вами уравнение « время-решение» пойдёт на секунды!;p

Итак Больной поступил в 19.00. Сейчас у нас 19.30 - хорошо!?

Больной осмотрен и забрано 2 анализа на алкоголь и сурогаты. Прошло 30 мин.

Сестра Вам докладывает, что больной становится всё более возбужденным. Продолжает находится в приёмном отделении .

Ваши распоряжения Виталий!? Как в жизни, на Практике-с. Что то ещё Вам нужно спрашивай те, но это будет минус время!

[Alexei]

Ув. Лимбман-Сакс!
А почему Вы все время всех тестируете?
Хотите мы с Вами протестируем друг друга на классических клинпримерах? Мне было бы интересно. А Вам?
У меня есть отличный подбор фоток.

по вопросу. Я конечно не спец по неврологии...
Мне кажется это ОНМК или какая-нибудь экстамозговая гематома.
Один раз видел больного с подострой идиопатической дегенерацией мозжечка, интуитивно похожий.
Так что надо пригласить невропатолога! или сразу на МРТ, если есть.

[Vitalii]

Алексей!
По данному описанию исключать можно очень и очень многое.
Надо исключить следующее:
1. Интоксикацию суррогатами (метаноловую не описана, этиленгликолевую тоже), возможно водка с «пищевыми добавками». Данный анализ готовиться с использованием ГЖХ (или ВЭЖХ) за 30 минут ! Где, это он лабораторию нашел, что ждать анализ 12 часов?
4. Острое кишечное кровотечение (учитывая неспецифический язвенный колит);
5. Субдуральную гематому теменно-затылочной области (внешние следы не обязательны после резиновой дубинки), а очаговая неврологическая симптоматика может появиться к концу суток), для чего – нейрохирург сделает люмбальную пункцию (если Вы не смогли организовать МРТ).
6. Исключить ОНМК в вертебро-базилярной зоне.
7. Исключить аневризму в вертебро-базилярном бассеине.
8. Исключить кисту субтекториальной области.

Действия: кроме диагностических – учитывая возможность интоксикации и то, что взяты все анализы, сделаны все обследования (снимки рентгенолог мокрыми через 5 минут принесет, не надо ждать 30 мин, или Лимбан-Сакс никогда не был в приемном покое?). Ставим в/в катетер, подключаем бутылку с физ.р-ром, чтобы не терять вену. Больного фиксируем к кровати.
А вот если бы Лимбан-Сакс мог с практических позиций доложить больного, то ему бы уже помощь оказывали : ))). Учитывая отсутствие объективного анамнеза (то, что он написал таковым считать нельзя) вводим больному противоботулинистическую сыворотку и антирабическую сыворотку. Вот до столбняка по его описанию не “дотягивает” – это оставим в покое.

С ув., Виталий.

[Vitalii]

1. Если это скорая помощь, то где информация с места события: что он ел, что пил, где остатки пищи и выпивки?
2. Не употреблял ли Ваш пациент грибы, сомнительного качества консервы и пр.
3. уточните пожалуйста – мы имеем дело с злоупотребленем алкоголем или с алкогольной зависимостью (это две большие разницы).

Вывод: Вы Лимбан или Сакс – плохой фельдшер скорой помощи.

Меня не устраивает неврологический осмотр. Слово норма – это не описание. Опишите неврологический статус как положено (это умеют делать студенты четвертого курса медина). В понятие атаксии входит не только широкая шаткая походка. Смешали неврологический статус и психиатрическим. То, что Вы мне подали не соответствует реальности уже. А что, кроме Бабинского Вы других рефлексов не знаете? А как Вы проверяли стопный рефлекс Бабинского на шее? А другие симптомы пирамидных расстройств? К Вашему сведению (что б Вы знали) они проверяются на ногах и руках.
Я понял, что Ваш невропатолог дезориентирован во времени и пространстве : ))). Но где неврологический статус?

Расширьте первичный анамнез, поторапите лабораторию, и если Вам так хочется сделайте рентген черепа в двух проекциях, грудной клетки, брюшной полости, МРТ головного мозга. За это время приедет нейрохирург.
От меня: рапорт гдлавврачу о несоответствии должности фельдшера скорой помощи Лимбан-Сакса : ))). Чем и вызваны такие глобальные обследования больного.

Где клинические и биохимические анализы крови, мочи, кала? Учитывая столь интимную информацию о болезни Крона – анализ кала на скрытую кровь. Только не говорите мне, что больной, из-за спутанности сознания не хочет писать и какать (тогда и Ваш приемный покой прийдется дисквалифицировать) Это делается автоматически в нормальном приемном покое.

Как я понял витальные функции не ухудшаются, а возбуждение (со слов медсестры) меня как психиатра – мало волнует. Особенно, когда мне нет возможности посмотреть больного, а Лимбан-Сакс не умеет описывать неврологический и психиатрический статус. И при ждет каких то от меня действий?


PS: И еще раз прошу нормальный неврологический и психиатрический статус. Я же просил описание симптоматики, а не Ваши (фельдшерские) выводы. Что это за спутанность сознания? Подробнее плиз….

И то, что я просил у Вас уточнить по неврологическому и психиатрическому статусу ой насколько меньше времени потребовало, будь Вы практическими специалистом, а не теоретиком. Подробный беглый осмотр больного в данной ситуации занимает 5-7 минут, когда врач смотрит то, что ему необходимо, а не тычет пальцем в небо опираясь на доводы умных очкастых теоретиков. Может Вы еще опишете категорию ЛПУ, где это лаборатория, которая банальный анализ делает за 12 часов ??? (ГЖХ или ВЭЖХ анализ крови или мочи на суррогаты алкоголя и пр. отравления занимает 30 минут – в нормальных лабораториях, работающих круглосуточно) , а для ренгена надо 30 минут. Если мы с Вами ФАПе – то давайте сразу вертолет вызовем, все равно ничем ему не поможем. Укажите категорию ЛПУ, а то Ваш временной расклад расходится с моим. Я отвык от такого расклада времени, где на то, что мене надо 5 минут вдруг у Вас уходит 30!
Если Вы мне отвели роль фельдшера, то давайте мы ее так и обозначим и не будем мудрить в Вашем стиле. Если Вы не в состоянии мне дать истинную клиническую картину пациента, то к чему эта задача: поймите же, что как грубый сибирский лесоруб я твердо держу свой топор в руках. И осмотр такого пациента не составит для меня большого труда в реальном, а не виртуальном мире. В данной ситуации я зависим от Ваших сурреалистическтх измышлений и если Вы готовы мне дать истинную клиническую картину пациента, которую я требовал выше – продолжайте. Если опять последуют голые выводы с теоретическими изысками – то сперва почитайте клиническую медицину, а потом придумывайте задачи.

С уважением к Лимбану и Саксу, а так же к фельдшеру Лимбан-Саксу, Виталий.
ЗЫ: У нас (у сибирских лесорубов) всегда есть возможность декапитации фельдшера, за такую клиническую картину больного.

Общие выводы
Приемный покой ЛПУ «Лимбан-Сакс» так и не определился….. пациента не доставил….
Осмотра специалистов не организовал, результаты анализов – отсутствуют.
Вызываем вертолет. Практический пример в виртуальной клинике снова оказался теоретическим.

Ну, не умею я ставить диагнозы навскидку по одной жалобе (как это Лимбан-Сакс продемонстрировал уже неоднократно на страницах форума РМС). Примеры привести? Мне вот слабо не видя больного диагноз поставить.

[Libman-Saks]

Ув Виталий! Ог-го -го.. Вот так попадись когда нибудь .

Ну ничего страшного.

Давайте так уже.. У больного всё в но-о-о-о-рме окромя Lateral rectus паралича ( косой )+ афазия , какая не скажу.. Вобщем говорит хорошо , но бессмысленно ( как на первый взгляд для Вас я ) И истори-и-и-ия АЛКОГОЛИЗМА!! Виталий Вы же с алкоголиками имеете дело , неужели не встречали?

РS На счёт прочтения Клин. Медицины. Согласен дело хорошее. Тем более что б-нь Крона и Неспецифический Язвенный Колит очень разные веши и заболевания.

[Vitalii]

Лимбан-Сакс!
Вы с неврологическим и психиатрическим статусом так запутались, что
«- Автомобиль разведчика Штирлица - руль слева.
- Автомобиль Джеймса Бонда - руль справа.
- Автомобиль агента Малдера - руль где-то рядом»

Вот про Малдера - это про Вас и Ваше описание больного.

Если у больного все Н-о-о-ормально. То Ваш больной косой с рождения.
То дайте ему опохмелиться и не морочьте мне голову. Если Вы хотите разбора клинического случая, то давайте серьезное клиническое описание, иначе мой ответ получиться типа: больному нужно срочно ввести…..(Хех) не скажу что…..

ЗЫ: И все таки, что делает Бабинский на шее?

[Libman-Saks]

Да, Виталий действительно , не Бабинский , а Брудзинский.. моя ошибка.

Хорошо , отложим сие до лучших времён !

[Alexei]

Ну вот! Лимбман-Сакс! Сначала счет вели на минуты - больной умрет, потом пропали на несколько дней (в отделении также?).
А теперь: "Хорошо, отложим сие до лучших времён!"
Что, больного отпустило и он ушел опохмеляться?

[Libman-Saks]

Ув. Алексей! К сожалению должен оставить эту затею...

А эпилог простой Витамин В-1 .

[Vitalii]

Ув., Лимбан-Сакс!
Если Вы хотели преподнести Эцефалопатию Вернике, то возбуждение это уже совсем другая история, далее Вы в конец запутались. Болезнь Крона тиснули, что б кишечник не промывать (острых авитаминозов гранулематозный колит не дает). Если это классический описанный Кроном терминальный илеит, то тем более. Далее Вы вновь попытались исправиться, не дав мне психического статуса больного, скрыли вариант афазии, хоть это важно (а если так, то на СВК уже не тянет), и если домыслить за Вас, то получится уже развернутая картина той самой острой энцефалоратии, которой Вы хотели озадачить. А вот с лечением – снова туфта. Ув., Лимбан-Сакс и уважаемые американские стандарты требуют введения мегадоз тиамина для ПРОФИЛАКТИКИ, а тот уродец который у Вас получился в виде клинического случая требует уже лечения, при котором одним витаминов В1 проблему не разрешишь.

ЗЫ: В следующий раз давайте нормальное, развернутое клиническое описание случаев и отвечайте на задаваемые вопросы, дабы «селедка» была не только Вашей.
А если хотите меня тестировать по оказанию помощи – то печатайте верифицированный диагноз, только тоже развернутый и клинический.
Если Вам не понятно на автомобилях (ну не входит это в сферу Вашего понимания), то посмотрите http://forums.rusmedserv.com/showthr...5&pagenumber=2
Где Вам более чем популярно (на селедках) объяснила профессор Г.А.Мельниченко.

ЗЫЗЫ: А почему Вы не соглашаетесь на предложение Алексея, прозвучавшее на данной странице выше? Вы хотя бы ответьте ему, что мол слабо на клинических примерах с ним протестироваться

[Libman-Saks]

Хорошо , хорошо Виталий..... Как нибудь другой раз.

Да забудте Вы это колит , я понимаю что Вы не гастроэнтеролог , но при Кроне и НЯКе не столь редки случаи дефицита Тиамина за счёт хронической диареи.

Да и на счёт тестирования? Ни кто Вас не тестирует Виталий .. Не благодарная это работа сами понимаете..

[Vitalii]

Хех.... по тестированию меня.... Кто б Вам дался
Я вам о Вашем тестировании (Вас), которое Вам Алексей предлагал.

[Vitalii]

Опубликовано: Libman-Saks
[но при Кроне и НЯКе не столь редки случаи дефицита Тиамина за счёт хронической диареи.

Вы не правы


А если "вернуться на землю", и философствовать о болезни Крона у пациента 27 лет (а течение ее как правило достатоно медленно прогрессирующее) то о затяжном хроническом процессе просто глупо вести речь.
У человека в этом возрасте, даже страдающего приступами диареи сложно представить столь глубокий дефицит тиамина о котором Вы говорите. Может быть у него вообще кахексия? - тогда вспомним болезнь бери-бери
Лимбан-Сакс..... Я очень надеюсь что Вы все же научитесь клиническому мышлению !!!!!!!!
Удачи!
Виталий.