#1
|
||||
|
||||
Case 6
Пациент 82 лет приходит на сцинтиграфию с Тирогеном. Я понимаю, что никакую сцинтиграфию с Тирогеном я ему делать не буду, ибо он имеет ТТГ 1.36, не принимая Тироксин. Оказывается в далеком 1980 году ему удалили правую долю по поводу узла размером 8х5х5см. Патологического заключения у меня нет. Пациенту сообщили о доброкачественной природе узла. В 1993 году его оперируют по поводу опухоли на левой грудной стенке. Удаляют часть девятого ребра. Патологическое заключение - высокодифференцированная фоллиkулярная карцинома щитовидной железы. Дальше события развиваются весьма странно. Пациенту зачем-то делают сцинтиграфию скелета и, не найдя ничего кроме послеоперационных изменений, оставляют в покое. В 2002 году у него появляется опухоль на правой грудной стенке с вовлечением 7-го ребра. Операция - естественно опять фолликулярная опухоль.
Сейчас у него тиреоглобулин 1189.0 нг/мЛ. Идеи? |
#2
|
||||
|
||||
Его соматический и психический статус? Шейные лимфоузлы и легкие?Оставшаяся доля?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#3
|
||||
|
||||
В анамнезе CAD (s/p CABG). Психический статус - замечательный. Последняя КТ в 2002, перед операцией, - легкие чистые.
Левая доля - на месте, лимфатические узлы не пальпируются. |
#4
|
||||
|
||||
Мысли профана: обследование на предмет выявления mts (КТ, УЗИ etc), если ничего явного не найдется - предложение удаления оставшейся доли с л/у шеи и последующей терапией РЙТ, и уж потом сканирование.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#5
|
||||
|
||||
А если найдется?
|
#6
|
||||
|
||||
Если найдется - то тогда тем более удалять то, что осталось и л/у, а с mts лечить в зависимости от локализации и др. характеристик.
Если, конечно же, джентльмен не имеет хронических соматических болезней с ужасными осложнениями и если он согласится на все это.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#7
|
||||
|
||||
Оперативное лечение at this point не приветствуется ни пациентом, ни хирургом.
|
|
#8
|
||||
|
||||
А что предлагает хирург?
В европейском консенсусе наличие отдаленных метастазов является однозначным показанием к удалению оставшейся тиреоидной ткани. Конечно же, пациент не молод - поэтому вдвойне интересен его соматический статус.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#9
|
||||
|
||||
Хирургу не нравится CAD, EF=40%... Пациента ко мне прислали сделать нечто альтернативное.
|
#10
|
||||
|
||||
Яна! Каков объем оставшейся доли? Может попытаться аблацировать ее йодом (У нас есть такой опыт, не от хорошей жизни, конечно)? Процесс не быстрый, но мы же выключаем ЦЕЛУЮ щитовидку при БГ. И далее полноценная РЙТ.
|
#11
|
||||
|
||||
Пальпаторно - около 10 грамм (не ругайтесь, Андрей ) Интересно, как вы обычно определяете необходимую активность в таких случаях. Допустим, захват 20% (хотя, честно говоря, я не хочу сейчас делать диагностический скен).
|
#12
|
||||
|
||||
Чего ругаться! Яна! Вон технологичные японцы меряют размер ЩЖ дистальной фалангой большого пальца. . Можно пойти наукообразно: посчитать удельную активность на г ткани, как при БГ. При небольшой железе - 10г, 300-350мкКи/г / % uptake 24h (10х300/20%=15мКи)- 95% через 1/2 года приведет к аблации. Чаще даем стандартные 2 - 3ГБк. Аблация быстро, но тут жди того самого лучевого тиреоидита, о котором мы когда-то говорили. С другой стороны ожидаемо, что часть йода пойдет в костные очаги. Для данного джентльмена, имеющего морфологически верифицированные отдаленные mts высокодифференцированного фолликулярного РЩЖ, второй путь кажется мне предпочтительнее. Вообщем, игра на грани фола. Лучевое воспаление можно прикрыть НПВП или глюкокортикоидами.
|
#13
|
||||
|
||||
После долгих размышлений пациент позвонил и сообщил, что чувствует себя прекрасно, как только может чувствовать себя 82-летний мужчина, и поэтому ничего лечить не будет. Я не стала спорить.
|
#14
|
||||
|
||||
Пациент передумал. Хочет лечиться.
Сделаю ему I123 uptake and scan чтобы посмотреть, что там осталось. Потом абляцию. Потом посмотрим. Есть возражения? Вопрос у меня есть к эндокринологам: ТТГ при стандартном тесте с Тирогеном (0.9мг х 2) повышается к 3 дню до в среднем 150 mIU/L, к пятому падает до 15-30 mIU/L. Дальше - не знаю. При нормальной функции щитовидной железы насколько велика вероятность развития клинически значимого тиреотоксикоза во время стимуляции? |
#15
|
||||
|
||||
ТТГ - зависимый тиротоксикоз для нас - это результат действия аденомы, которая не один день существует, вместе с тем в тесте с тиролиберином ТТГ увеличивается в 2 - 10 раз в норме через 15-30 минут, а Т4 начинает повышаться где-то к 180 минуте ( уже и подзабыла, когда делала), практически никогда не повышаясь до тиротоксических цифр
Словом, подумаем
__________________
Г.А. Мельниченко |