Акромегалия, соматотропинома, беременность

[IlyhaR]

Здравствуйте, уважаемые доктора. По прошествии почти 3-х лет с первого обращения я снова пришел к вам за советом.
Может не очень корректно описывать 2 проблемы в одной ветке, но, на мой взгляд они более чем связаны.
1) Имеем семейную пару желающую иметь детей, но пока безуспешно. Это я(36 лет) и моя жена(34 года с диагнозом акромегалия).
2) Отсутствие полного контроля над заболеванием жены.
История жены:
05.02.2018 - диагноз Акромегалия.
ИФР-1: 810,18 нг/мл (норма 109-324)
СТГ: 15,8 нг/мл (норма <10)
МРТ: Стенки турецкого седла не визуализированы, скат со вторичными атрофическими изменениями. В хиазмально-селлярной области определяется, преимущественно, солидное объемное образование с чёткими неровными наружными контурами, растущее интра-, эндо-, эндоинфра-, эдолатероселярно. Размер образования: переднезадний - 2,2 см, фронтально - 2,4 см, вертикально - 3,2 см. Образование практически достигает хиазму(расстояние от верхнего контура образования до хиазмы - 0,1 см).
Супраселлярная цистерна сужена. Кавенозный синус и видимые отделы внутренней сонной артерии и каротидного сифона без патологических изменений.
Заключение: МР-картина макроаденомы гипофиза. Резко отрицательная МР-картина относительно 2014 года.

24.04.2018 - Транссфеноидальное эндоскопическое удаление аденомы гипофиза в ПСПбГМУ.

Далее мониторили динамику ИФР-1, никаких препаратов не принимали:
18.10.2018 - ИФР-1 403 нг/мл (норма 246)
30.10.2018 - ИФР-1 775 нг/мл (109-324)
19.12.2018 - ИФР-1 365 нг/мл (115-307)
25.03.2019 - ИФР-1 434 нг/мл (115-307)
30.10.2019 - ИФР-1 376 нг/мл (115-307)
05.12.2019 - ИФР-1 522 нг/мл (115-307)

11.12.2019 - Госпитализация в клинику Алмазова с целью обследования и анализа результатов проведенной операции.
ИФР-1 660 нг/мл (норма 140-405)
СТГ в 5 точках:
11.33 нг/мл (0.13-9.88) - 0 минут
10.28 нг/мл (0.13-9.88) - 30 минут
29.78 нг/мл (0.13-9.88) - 60 минут
19.84 нг/мл (0.13-9.88) - 90 минут
10.44 нг/мл (0.13-9.88) - 120 минут
МРТ с контрастом:
Отмечается ассиметрия половин аденогипофиза: высота правой половины - 5мм, правой 12мм. Контуры гипофиза чёткие ровные. В левой половине аденогипофиза с частичным левосторонним параселлярным распространением сохраняется образование приблизительными размерами 7х8х8 мм(поперечный х вертикальный х передне-задний). По сравнению с предыдущими результатами МРТ от 12.09.2018 г - картина прежняя. Заключение нейрохирурга: в нейрохирургическом лечении не нуждается.
ИГХИ: Интенсивная экспрессия СТГ в подавляющем большинстве клеток (90-95%), экспрессия ПРЛ в единичных диффузно рассеянных клетках(1-3%). Интенсивная мембранная экспрессия SSTR2 в подавляющем большинстве клеток. Экспрессия SSTR5 отсутствует. Пролиферативная активность по Ki-67 - 2.5%. Заключение СТГ-продуцирующая аденома гипофиза с положительной экспрессией соматостатиновых рецепторов 2-го типа.
Пациентке показана терапия аналогами соматостатина. При неэффективности лечения рассмотреть вариант радиохирургического лечения.
Свободный Т4 - 15.57 пмоль/л(12.00-22.00)
Пролактин 13.74 нг/мл(4.79-23.30)
Кортизол крови утро 443.30 нмоль/л(171.00-536.00)
Данных по гипопитуиаризм не получено.
УЗИ ЩЗ: Диффузные изменения паренхимы увеличенной в объеме щитовидной железы по типу аутоиммунного тиреоидита.
Для исключения аденомы нижней левой паращитовидной железы был выполнен контроль ПТГ 18.98 pg/ml (15.00-65.00), кальция ионизированного 1.29 ммоль/л(1.11-1.29). Данных за первичный гаперпаратериоз не получено. Рекомендован витамин D3.

Далее оформили получение Октреатида и произвели контрольные измерения ИФР-1 до начала приема Октреатида, никаких препаратов не принимали:
11.02.2020 - ИФР-1 358.00 нг/мл 115.0 - 307.0
13.02.2020 - ИФР-1 617.8 нг/мл 125 - 311

26.03.2020 - начали регулярно получать и вводить каждый месяц октреотид 20 и мониторить динамику ИФР-1.
16.06.2020 - ИФР-1 157.3 нг/мл 125 - 311
16.07.2020 - ИФР-1 287.8 нг/мл 125 - 311

20.07.2020 - Обратилась к гинекологу по вопросу ненаступающей беременности. Была направлена на анализы со следующими результатами:
ТТГ 8.2 мкМЕ/мл (0.27-4.2)
Свободный Т4 0.792 нг/дл(0.93-1.71)
АТ к ТГ 99.61 Ед/мл (0-4.11)
АТ к ТПО >1000 Ед/мл(0-5.61)
ЛГ 3.31 (ФФ:1.8-11.78)
ФСГ 6 (ЛФ:1.38-5.47 ОВ:2.55-16.69 ФФ:3.03-8.08)
Эстрадиол 69 (ФФ 21-251)
Пролактин 12.66 (5.18-2.53)
Прогестерон 0.2 (ФФ 0.1-0.3)
Тестостерон общий 0.97(0.48-1.85)
Дегидроэпиандростерона сульфат 146.4 (95.8-511.7)
Кортизол 13.6 (Утро 3.7-19.4 Вечер 2.9 17.3)
АМГ 0.70 нг/мл

13.10.2020 - ИФР-1 314.4 нг/мл 125 - 311

29.10.2020 - Гистерорезоскопия. Произведена резекция полипа 10-15 мм. Произведено диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Операция прошла без осложнений.

С 01.11.2020 по рекомендации местного эндокринолога начала принимать L-тироксин 100мкг/день в связи с повышенным ТТГ

14.12.2020 - ИФР-1 380.0 нг/мл 125 - 311

28.12.2020 контроль ТТГ:
ТТГ 5.47 мкМЕ/мл (0.27-4.2)

29.01.2021 - АМГ 0.51 нг/мл

Таким образом, полного контроль за акромегалией достичь не удалось. ИФР-1 медленно растет несмотря на прием Октреотид 20. ТТГ снижается на фоне приема L-тироксин. Также жена принимает витамин D3, магний B6, фолиевую кислоту, урсосан.
Параллельно и более остро стоит вопрос беременности. АМГ очень низкий. Последняя овуляция была в октябре. Цикл регулярный. Ситуация осложняется моей астенозооспермией(12.5% подвижных сперматозойдов, но морфология и Mar тесты в норме). В связи с этим вопросы:
1) ЭКО для нас - это единственный разумный вариант или все же пытаться забеременеть естественными силами?
2) Можно ли делать стимуляцию жене при наличие соматотропиномы? Не вызовет ли это бурный продолженный рост опухоли? Очень интересно ваше мнение по этому вопросу?
3) Из-за неэффективности октреотида планируем перейти на ланреотид. Не потеряем мы в способности препарата сдерживать рост опухоли? Слышали, что октреотид сдерживает этот рост.

[ghrh44]

1. Время бежит. ЭКО более быстро.
2. Не вызовет.
3 Все подобные препараты ( октреотид, ланреотид, пасиреотид) останавливают и даде уменьшают рост опухоли. В подобных случаях можно просто увеличить дозу остреотида LAR до 30 мг. Если он российского производства, то может быть менее эффективен, чем Новартис. Можно Ланреотид Депо 90 мг, до 120. Он, насколько знаю, гарантированно Ирсен и проблем с качеством не будет. Можно добавить Каберголин до 1 мг два раза в неделю. Можно добавить радиохирургию , но она в лучшем случае нормализует ГР ( и ИФР-1) через 4-5 лет. Можно оставить так как есть до после родов. Как говорят англичане, есть много способов содрать шкуру с кошки:-)

Но ИФР 388 при высшей точке « нормы» до 311, то есть меньше 30%, что вариабильность измерения. Я бы перемерил. Вполне возможно , что роста его просто нет.

Все манипуляции с ГР/ ИФР-1 лучше начинать после родов. Береженого бог бережет.
Если есть регулярные месячные, то есть овуляции. И это же значит, что гормонально все в порядке. И ГР на репродуктивную функцию влияет мало, если вообще. Так что беременность и активность акромегалии это две разные вещи. И нужно подумать, на что из них ставить ударение в лечении.

Но я не понимаю: если есть остаток опухоли в 7-8 мм, то почему операция не показана? Единственная причина - весь остаток сидит в кавернозном синусе и недоступен. Но этого по описанию МРТ нет. Какой нейрохирург вас смотрел в Питере? Что бы послать диск в ЭНЦ?

[Melnichenko]

В прошлую встречу Вы должны были приехать к Черебилло
Что случилось?

[IlyhaR]

ghrh44, спасибо за оперативный ответ.
1) Принято.
2) Здесь имеем очень большие опасения, т.к. во многих стимулирующих препаратах, например Гонал-Ф, в противопоказаниях указано :гипоталамо-гипофизарные опухоли. Этими противопоказаниями можно пренебречь или нужно искать препараты без подобных противопоказаний?
3) Принято. Будем пробовать ланреотид, т.к. остреотид российского производства.

По поводу остатков опухоли. Да, как мы поняли, именно в кавернозном синусе остаток. Владислав Юрьевич взвесил риски и принял верное решение. В этом мы не сомневаемся.

[IlyhaR]

Melnichenko, да все верно. После диалога на форуме мы вели контакт уже лично с Черебилло В.Ю.. Приехали к нему и прооперировались. Все прошло хорошо. Еще раз ему огромное спасибо за профессионализм и человечность. Через год при обследовании в клинике Алмазова возили ему свежее мрт на оценку результатов операции. Размеры 7-8 мм, это размеры которые увидел он. И заключение нейрохирурга: "в нейрохирургическом лечении не нуждается" это его заключение. Мы нисколько не сомневаемся в корректности его оценки. Мы хотим понять, что делать дальше в разрезе планируемой беременности, видимо, методом ЭКО, чтобы не навредить гормональными жене.