|
#1
31.01.2003, 00:40
|
||||
|
||||
|
Отек легких
Пациентка 41 года. Беременность без существенных проблем. В анамнезе-хронический пиелонефрит. Во время плановой операции кесарева сечения сразу после вводного наркоза кетамином возник отек легких. АД 160/90 (после кетамина).Операция проводилась под комбинированным наркозом, извлечен здоровый ребенок. При осмотре - хрипы над всей поверхностью легких, ЧД 35/мин, сатурация - 70% без ингаляции кислорода. Отек легких купирован в/в введением 100 мг лазикса, инфузией изокета, введением промедола (морфина у акушеров не было). На ЭКГ-блокада передней ветви ЛНПГ и синусовая тахикардия. На серии дальнейших ЭКГ-появление и исчезновение отрицательных Т в V2-4. Сцинтиграфия миокарда-данных за инфаркт нет. Тропонин Т дважды-отрицательный. ЭхоКГ-если придираться, гипокинез одного сегмента перегородки. Фракция выброса-норма. Гипертрофии нет. Незначительный пролапс без регургитации. КТ-ангиографию для исключения ТЭЛА провести нельзя, т.к. у пациентки аллергия на контраст.
Вопрос-зачем ей отек легких? 
|
|
#2
31.01.2003, 08:35
|
||||
|
||||
|
Ув. Михаил Юрьевич! Скорее всего это "постобструктивный" отёк легких. Есть така формулка
F = K ({ P inside - P outside} - {Пи inside - Пи outside}) К- коэфф. фильтрации капилляров. P inside- pulmonary capillary hydrostatic pressure P outside- interstitial fluid hydrostatic pressure Пи inside - capillary colloid oncotic pressure Пи outside - interstitial colloid oncotic pressure Так сказать формула отёка лёгких. Вобщем долго не считаючи скорее всего было что-то что создало большое негативное давление в Pulmonary Interstitial Fluid Pressure. То есть наше Р-outside. Это либо гипер-гипервентиляция на индукции наркоза против обструктированных дыхательных путей , там Ларингоспазм может имел место или паралич голосовых связок. Либо быстрая ре-экспансия лёгких. Это скорее всего. Да, если у больного аллергия на контраст, почему бы не сделать Спиральный KT ? И если нет такой возможности я бы посмотрел УЗИ нижних вен, у беременных такого возраста частенько бывают тромбозы подвздошных вен.
|
|
#3
31.01.2003, 14:38
|
||||
|
||||
|
Ув. Либман-Сакс!
Мы тоже склоняемся к мысли, что дело именно в ИВЛ. Что касается спиральной Кт, то без контраста она мало информативна, а все контрасты содержат иод. Вполне вероятно, что аллергия именно на урографин, но, довольно часто аллергия бывает именно на иод. Проверять, откровенно скажу, не хочется. Вены посмотрели - чистые. Ларингоспазма не было (я, правда, не очень понимаю, как он отек легких вызывает). А отек был классический, с розовой пеной.
|
|
#4
01.02.2003, 07:59
|
||||
|
||||
|
Ув. Михаил Юрьевич! Вы знаете , что Кетамин один из анестетиков что замечен в грехах ларингоспазма. Даже некоторые называют это "кетаминовым дыханием" , небольшой стридор. Полного ларингоспазма могло и не быть, стридор мог быть "списан" на излишнюю секрецию. В принципе немногий процент , но некоторые люди , наверно генетически высокочувствительны к отрицательному плевральному давлению. Внутриплевральное давление в норме порядка - 5, -10 см H2O . Вдох против закрытого глотиса может дать -50 до -100 см. Такое давление увеличивает венозный приток к легочным капиллярам , усиливая таким образом легочное транскапилярное гидростатическое давление.
Одной из усугубляющих причин может являться и то что в капиллярах лёгких не лимфатических сосудов, они начинаются на уровне терминальных бронхиол и маленьких артерий. И в норме интерстициальная жидкость удаляется в лимфотическое русло посредством так называемого "sump " даления. Последнее является "негативным" давлением которое окружает эти терминальные бронхиолы и артерии как бы присасывает интерстициальную жидкость к лимф. протокам. Ну а при венозном притоке , повышенном ЦВД вектор гидростатического давления меняется в обратную сторону, становится позитивным по отношению к Гидростатическому Интерстициальному Давлению .. Ну и жидкость выходит в интерстиций - отёк. Да.. Иногда если интубационная трубочка меньшая чем того требуетя и больной некоторое время на самостоятельном дыхании, то требуется от 3 до 150 минут развить отёк. Хе-хе.. Михаил Юрьевич. Иногда это бывает достаточно рискованный бизнес несмотря на суппер-дуппер мониторинг .. Не так ли ? 
|
|
#5
12.02.2003, 23:09
|
|||
|
|||
|
Помню я эти рукотворные отеки легких. Сам разгребал. И ситуация подходящая:нефропатия (задержка жидкости да белок, вероятно низкий, сколько там альбумина в ейной плазме на момент операции?) + гипертензия артериальная да наркоз кетаминовый. Да еще получилось все довольно гладко после дегидратации да применения венодилататоров. Как-то все одно к одному. Залили болезную, господа, залили. А?
С глубоким уважением Иванов.
|
|
#6
13.02.2003, 22:05
|
||||
|
||||
|
Альбумин - в норме. АД к началу операции - 140/90, во время операции имел место подъем до 160/100. Кровопотеря при операции - 500 мл, влито - 1300 мл. Кстати, чем Вам кетамин не мил? Я бы еще понял, пропофол...
|
|
#7
13.02.2003, 22:23
|
||||
|
||||
|
Во первых не пойму почему был выбран именно калипсол? пациентка со стабильной гемодинамикой, я так понял всеравно интубация была...??? Читал где то в сети про отек легких (тоже классический) при родоразрешении после инфузии 600 мл плазмы, сам в акушерской анестезиологии совсем не силен, а вот ссылка на форум где много таких спецов
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
|
|
#8
14.02.2003, 19:45
|
|||
|
|||
|
Предполагать не глядя на больного можно что угодно. Даже как-то средневековую картинку видел: три бородатых (профессорской внешности) мужика с умными лицами тычат в небо пальцами - "схоласты" называется...
И кетамин мне очень мил, если пользоваться им грамотно и инфузия - говорите приличная, может недообследована была, ревматизм, какой в детстве перенесла, да порок митральный в виде стеноза поймала, а? Пока мирно жила - субклинически тек, а как рожать стала - на тебе, левожелудочковая на фоне большой постнагрузки? С глубоким уважением Иванов
|
|
#9
15.02.2003, 07:54
|
||||
|
||||
|
Постобструктивный.. Ну, бывает.
|
|
#10
15.02.2003, 15:14
|
||||
|
||||
|
Я понимаю, что изложение случая хуже, чем непосредственное видение. Готов ответить на все Ваши вопросы, если что-то не сказал. А порока в ней нету ни ухом ни эхом. Скудный пролапс без регургитации - не в счет. М.б. сделают ей спиральную КТ с контрастом, и, хотя аллергия на урографин есть, м.б. на омнипак или ультравист не будет. Но страшно, право слово...
|
|
#11
15.02.2003, 17:51
|
||||
|
||||
|
Вот, похоже, случай сходный:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#12
15.02.2003, 18:18
|
||||
|
||||
|
Реополеглюкин! На 500 сс плазмы или крови, иметь отёк "небольшой лёгких - это ОК. Поэтому , зная об этом , "размешивайте" кровь тёплым физ. р-ром. Я обычно ставлю две "сумки" с кровью и 0.9% NaCl через одну систему, предварительно введя в "сумку" с кровью подзавязку этого же ф-ра и 5-10 мг Лазикса в/в во время этого или после. Это как бы "нормально", пусть Вас это не пугает.
|
|
#13
15.02.2003, 18:49
|
||||
|
||||
|
Так точно! у нас принята методика такая- в мешок с эр. массой вливаем физ.раствора сколько влезет, иначе и не делаем, да и капать будет медленно...
|
|
#14
15.02.2003, 18:55
|
||||
|
||||
|
Да, вот- больше всего "рукотворных" отеков делал и видел не на плазме-крови , а на 10% крахмале, после чего аж боятся стал этот столь рекламируемый препарат.
|
|
#15
16.02.2003, 16:36
|
||||
|
||||
|
А вот вопрос участнику Ivanov:
"И кетамин мне очень мил, если пользоваться им грамотно" А чем он мил у гемадинамически стабильных пациентов? просветите пожалуйста... И почему, скажем не проводниковые методы анестезии в такой ситуации? (хотя это , в данном случае, не к Вам).. С уважением.
|
Линейный вид
