Альфа-липоевая кислота при диабетической полинейропатии

[Tim Hunter]

Интересно, как прогрессивные эндокринологи относятся к альфа-липоевой кислоте при диабетической полинейропатии?
(То есть я догадываюсь, конечно, но хотелось бы обоснования.)

[Melnichenko]

Здесь неподалеку раздел - обсуждаем алгоритмы в диабетологии ..
Найду и кину ссылку ,http://forums.rusmedserv.com/showthr...F0%E8%F2%EC%FB
А если серьезно :давным - давно , когда я была ординатором по нашему отделению ходили толпы слепых диабетиков и каждое утро начиналось с перечня гиповавших ночью до потребности в венной глюкозе , липоевая кислота назначалась каждому и всем .

Потом как-то плюнули - появились серьезные исследования во диабетологии вообще , пришли школы, самоконтроль и тд

Потом появились фирмы с увлекательным рассказом , что та липоевая была ужасть ккак плоха , а новая ну пелесть как хороша , и необлипоевленных лиц не стало в нашей стране

[Nastydoc]

дискуссию в алгоритмах прочитала давно (кстати спасибо, скачала и изучаю документ), из нее уловила что АЛК обладает хоть какой-то базой доказательной в отличие от остальных актовегинов, но в основном при длительном и вв введении. И больные вымогают капельницы с ней, прямо до жалоб и угроз (доктор плохой ничем не лечит, даже капельницы не назначает)

[o_udovichenko]

Да, по-моему, тут важно отделять доказательную базу препарата как такового (доказательства довольно вялые, но кое-что есть, в ближайшее время приведу.....) от некоей парадигмы, прочно вселившейся в сознание большинства пациентов и огромного количества врачей.
Парадигма заключается в следующем:
- При диабете есть риск ампутации, и ноги требуют повышенного внимания (верно)
- Чтобы ампутации избежать - нужно 2 раза в год "прокапываться" препаратами для ног (неверно).
По опыту, очень у многих пациентов, стремящихся к такому лечению, имеет место большой страх ампутации (не всегда обоснованный, кстати), нередко - тревожно-депрессивные состояния.

Мне кажется, эта идея "прокапываться 2 раза в год" выросла из придуманных давно сосудистыми хирургами схемы интермиттирующего введения разных сосудистых препаратов (кстати, тоже малоэффективного) пациентам с симптоматическим атеросклерозом нижних конечностей. Но это подверглось сильным искажениям в "глупую" сторону:
а). очень многие поверили, что это тормозит прогрессирование заболевания (напр., атеросклероза), а не является просто симптоматическим лечением и
б). было перенесено с сосудистых проблем на диабетическую нейропатию - и распространено на все препараты "для ног".

В общем, я всегда поражаюсь, какое огромное количество денег и трудозатрат уходит на эти "прокапывания" по стране. Их бы на мирные цели!!!
И еще - из серии искаженной логики в искаженном мире: есть довольно много врачей, работающих в стационарах (никого из присутствующих на форуме не имею в виду ), которые планово госпитализируют когорту пациентов с СД 1-2 раза в год. Если им ничего не капать - то зачем же тогда их госпитализировать???? А так - удобно: койка занята, трудозатраты отн. небольшие, лечебный процесс идет, пациент благодарен... И все уже так привыкли (и пациент, и врач), что если это не делать - то чем же им тогда заниматься???

[Tim Hunter]

Да, действительно такой подход существует. Просто мы привыкли отвечать на него стандартным "неэффективно, недоказано" (и похожий ответ, встречается в частности на страницах РМС), а тут вроде выходит, что такой ответ будет не вполне честен. Меня в частности смутил мета-анализ, сделанный авторами из вполне уважаемой клиники г. Бостона:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

К сожалению, исследования, вошедшие в этот мета-анализ, выполнены в основном одной или пересекающимися группами авторов из Германии, и, о ужас, из России (надеюсь, никто не обидится). Впрочем, опубликованы некоторые из них в солидных журналах вроде Diabetes care.

Наверное, корректным будет отказывать в лечении альфа-липоевой кислотой в тех случаях, когда не испробованы антидепрессанты или антиконвульсанты.

[o_udovichenko]

Вообще, вопрос доказательной базы по этому препарату очень неоднозначен...

Во-первых, во всех исследованиях изучалось влияние препарата на болевую симптоматику (и другие неприятные ощущения в ногах), но не ставилась задача оценить влияние на риск новых язв, ампутаций и т.п.


Попалась ссылка на очень интересную статью (правда, 2003 г):
Botanicals and Dietary Supplements in Diabetic Peripheral Neuropathy
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Там честно разбираются как аргументы в поддержку АЛК, так и недостатки проведенных исследований.

И я бы сказал, что опровергается распространенное среди некоторых эндокринологов заблуждение, что внутривенное введение АЛК снижает сахар крови...
Правда, в числе побочных эффектов по исследованию ALADIN II обсуждается как possible - гипогликемия, но в конце этого же исследования (АЛК внутрь 2 года) уровень HbA1c не отличался от группы плацебо
И еще там интересное:
"Patients and physicians need to be aware that alpha-lipoic acid is a chelating agent and might cause mineral shortages in the body. As a result, iron levels should be monitored in patients taking alpha-lipoic acid. In addition, a vitamin B supplement should be taken if alpha-lipoic acid is given to patients who are thiamine-deficient (eg, alcoholics). Patients taking other medications that chelate with alpha-lipoic acid (eg, antacids) should space the dosing of these products by at least 2 hours."

Поэтому: доказательная база есть ТОЛЬКО по симптоматическому эффекту

[o_udovichenko]

Помимо симптоматического эффекта, выявлено влияние на некоторые суррогатные параметры (чувствительность, скорость проведения по нерву, вариабельность сердечного ритма в исследовании DEKAN, но суррогатные - они и есть суррогатные.

Во-вторых, в отношении собственно доказательной базы по симптомам:
Действительно, был ряд плацебо-контролируемых исследований
ALADIN, SYDNEY, ORPIL, SYDNEY 2, and ALADIN III

По результатам этих исследований уменьшение нейропатических симптомов после 3-недельного внутривенного введения препарата оказалось более выраженным, чем долговременное влияние на функцию нервных волокон при пероральном приеме. С другой стороны, в вышеназванных исследованиях улучшение достигнуто не по всем параметрам. Так, в ALADIN III не зафиксировано уменьшение симптомов нейропатии (по шкале TSS), несмотря на уменьшение неврологического дефицита (шкала NDS). В ALADIN II было улучшение по данным ЭНМГ, но не по показателям NDS (симптоматика ДПН в этой работе не оценивалась). Позже были проведены исследования SYDNEY I, SYDNEY II, ORPIL, NATHAN I, NATHAN II. Большинство проведенных исследований были кратковременными (3-5 недель), лишь ALADIN II длилось 2 года, а NATHAN I – 4 года. Последнее исследование было завершено в 2005 г, но до его результаты до сих пор не опубликованы (они включены лишь в мета-анализ по эффективности АЛК [Ziegler et al., 2004].

Критический анализ качества проведенных исследований можно посмотреть здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но тем не менее, очень авторитетная и уважаемая группа специалистов по диабетической нейропатии опубликовала в 2010 рекомендации ADA по этому вопросу (дайджест на русском - здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), и там написано:

Лечение болевой ДПН заключается в назначении симптоматических препаратов. Единственным патогенетическим лечением является внутривенное введение альфа-липоевой кислоты, чья эффективность подтверждена в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях и мета-анализом (уровень доказательности А).

/ Но, опять же, эффективность подтверждена лишь в отношении болей.

Еще в 2010 был проведен систематический обзор рандомизированных исследований ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]),
в котором авторы указывают, что внутривенное применение в течение 3 недель действительно вызывает значимое уменьшение болей (уровень доказательности А). Применение же пероральное (имеются лишь убедительные данные по коротким исследованиям - 3-5 нед; длительное NATHAN-I, видимо, провалилось) вызывает статистически достоверное уменьшение болей, но оно клинически не значимо (в большинстве исследований - менее 30%). Поэтому остается неясным, есть ли польза в пероральном применении.
И отсюда вырастает еще одна проблема: если убедительные данные получены только для внутривенной терапии, а при ДПН боль имеет хронический характер - то этот диссонанс снижает пользу препарата в клинической практике с точки зрения доказательной медицины.

[Samitin]

Большое спасибо за резюме (одобрялки иссякли)!

Все же руководство ADA-2012 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) в вопросах фармакологического лечения диабетической болевой нейропатии дает отсылку к Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation-2011 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), где сказано:

One Class I and 2 Class II studies showed benefit from
-lipoic acid in reducing pain in PDN, but pain was not a predefined endpoint in these studies. The effect size in pain reduction was moderate (20%–24% superior to placebo)

и

There is insufficient evidence to determine whether vitamins and
-lipoic acid are effective for the treatment of PDN.

[Tim Hunter]

Спасибо большое за столь подробный и развернутый ответ.

[Tim Hunter]

Пользуясь случаем, хочу поблагодарить за прекрасную книжку "Эндокринология: типичные ошибки практического врача". Очень полезное и интересное чтение. Давно не читал о медицине на русском языке.

[Melnichenko]

А обратили ли Вы внимание , сэр Хантер , что по эндокринологии пишущих на русском о медицине все больше и больше ?
И мы это сделали ! И форум нам помог !

[Tim Hunter]

Конечно заметил, Галина Афанасьевна!
И спасибо Вам за это огромное. Эту книгу не только читаю сам, но и навязчиво рекомендую всем своим коллегам.

[carel]

Есть еще один мета-анализ, опубликованный позже, в принципе, с тем же результатом, так как исследования включили почти те же. Но интересно сравнить два мета-анализа.
Alpha Lipoic Acid for Symptomatic Peripheral Neuropathy in Patients with Diabetes: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials Gerritje S.Mijnhout,1 Boudewijn J. Kollen
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Любопытно было узнать, что смерть в группе а.липоевой кислоты наступала в два раза реже, но полный текст исследования NATAN I мне не попадался, поэтому сложно судить, насколько это достоверно.
Serious adverse events and deaths occurred in 88 (38.1%) and 3 (1.3%) patients in the ALA group and 63 (28.0%) and 6 (2.7%) partients in the placebo group, respectively.

[o_udovichenko]

Сообщение от carel

...полный текст исследования NATAN I мне не попадался...

Хитрость как раз в том, что результаты этого большого 4-летнего исследования нигде не были опубликованы, но были включены в мета-анализ

[Dr.Vad]

Трайл явно был не запланирован для оценки конечных точек как смерть, а значит, разница по этой точке там случайна... думаю, что спонсеры трайла даже постеснялись его печатать (или пожалели денег)...