Консенсус РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии при СД2

[Sorokin]

Хотелось бы призвать коллег к обсуждению нового [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Материалы консенсуса очень порадовали, много новых взвешенных решений, принятых в соответствии с принципами EBM. Но в то же время возникают вопросы/недопонимание некоторых моментов.
1. При определении целевых значений HbA1c рекомендовано учитывать возраст пациента: молодой/средний/пожилой. Вопрос: какой возраст мы считаем молодым, средним и пожилым?
2. При определении алгоритма инициации терапии в группе HbA1c 7.6-9.0% указывается, что следует сразу стартовать с комбинации препаратов. Положим, HbA1c исходно 8%, пациент начинает соблюдать диету (снижение HbA1c -1-2%), назначается метформин (-1-2%) и, к примеру, иДПП-4 (-0.5-1%) или СМ (-1-2%). Суммируя, получаем в итоге снижение HbA1c, не менее, чем на 2.5-3% (а то и более). Не могу спорить в этом с экспертами, но, возможно, нижняя отрезная точка в данной группе (7.6%), несколько занижена?
3. Несколько удивило, что в группах риска тяжёлых гипогликемий фигурируют пациенты, принимающие бета-блокаторы (особенно неселективные и слабоселективные). Подскажите, откуда получены эти данные?
4. Об иДПП-4 говорится: «препараты не рекомендуется применять при тяжелой почечной (скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) и печеночной патологии»
Неожиданной явилась цифра 30 мл/мин, поскольку в инструкциях к препаратам приводятся иные данные.

[FilippovaYulia]

На п. 3 можно ответить сразу - неселективные бета-блокаторы мешают распознаванию гипогликемий пациентом, убирая ранние проявления (чаще всего симпато-адреналового характера - сердцебиение, дрожь в теле, потливость и т.д.) Соответственно нет предвестников - нет времени отреагировать на угрозу, что-то съев или выпив - и первое проявление гипогликемии для пациента это потеря сознания = тяжелая гипогликемия.
По крайней мере, так учили.

[Sorokin]

Юлия, спасибо большое! Одобрялка не включается.
Очень хорошее логическое обоснование, действительно не знал об этом, а вот имеются ли доказательства того, что приём бета-блокеров приводит к нарушению распознавания гипогликемий?

Сообщение от FilippovaYulia

... ранние проявления (чаще всего симпато-адреналового характера - сердцебиение, дрожь в теле, потливость и т.д.)...

Кстати, что интересно, повышенная потливость, возникающая при гипогликемии, относится к холинергическим симптомам ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

Some neurogenic symptoms, such as palpitations, tremor, and arousal/anxiety, are adrenergic whereas others, such as sweating, hunger, and paresthesias, are cholinergic (4). Neuroglycopenic symptoms (4) range from behavioral changes, fatigue, and confusion to seizure and loss of consciousness, i.e. functional brain failure (6).

И в этом же документе про бета-блокеры ничего не говорится.

[ELENA_VLAD]

Отвечу на 1 вопрос. Целевой показатель НвА1с опредеяется лечащим врачом по совокупности указанных признаков при динамическом наблюдении пациента. Можно и еще придраться - какой возраст имели в виду - биологический или паспортный, хорошо, что никому в голову не пришло. Молодой - это точно допенсионного возраста. Но может прийти 75-летний сохранный профессор и вслед за ним 40-летний тупица, вы таких наверняка встречали.
по 2. Согласно данным исследований, среднее суммарное снижение Нв А1с при комбинации СМ+мет - 1,7%. Простое суммирование цифр неоправдано. Тем более, что чем выше исходный гликированный, тем активнее снижение - глюкозозависимый эффект.
по 3 полностью согласна с Юлией. Поищите другую литературу - более старую, в т.ч. по комам, там наверняка есть эти данные.

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Отвечу на 1 вопрос. Целевой показатель НвА1с опредеяется лечащим врачом по совокупности указанных признаков при динамическом наблюдении пациента. Можно и еще придраться - какой возраст имели в виду - биологический или паспортный, хорошо, что никому в голову не пришло. Молодой - это точно допенсионного возраста. Но может прийти 75-летний сохранный профессор и вслед за ним 40-летний тупица, вы таких наверняка встречали.

Елена Владимировна, я не придираюсь и в то же время не согласен с Вами. Выходит, 55 лет (допенсионный возраст) мужчина молодой, 60 лет (пенсионный возраст) пожилой. Какой возраст считать средним?
И, когда в консенсусе писали "возраст", сохранность интеллекта имелась ввиду, вероятно, далеко не в первую очередь.
Привожу цитату:

Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.
На выбор индивидуальных целей HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, использование других лекарственных средств.

Следовательно, мотивацию, приверженность к лечению и уровень образования "40-летнего тупицы" и "75-летнего профессора" мы должны оценивать, помимо их возрастных особенностей. Риск гипогликемий также оценивает в качестве отдельного критерия, хотя и зависит от возраста пациента.
Считаю, в консенсусе подразумевалось, что возраст влияет на выбор индивидуальных целей лечения, в первую очередь, из тех соображений, что успеет ли диабет значимо повлиять на риски развития тех осложнений, которые мы пытаемся профилактировать путём достижения определенного уровня HbA1c.

Сообщение от ELENA_VLAD

по 2. Согласно данным исследований, среднее суммарное снижение Нв А1с при комбинации СМ+мет - 1,7%. Простое суммирование цифр неоправдано.

Какие исследования имеются ввиду?
Хорошо, если не суммировать СМ+мет, прибавим диету (минимум 1%) и получим 7.6% (исходно) - 1% диета - 1.7% (мет+СМ) = 4.9%.
Даже если гипотетитчески принять эффективность мет+СМ = 1% и прибавить диету, Вы получите низкую цифру HbA1c.

[Samitin]

Сообщение от Sorokin

... а вот имеются ли доказательства того, что приём бета-блокеров приводит к нарушению распознавания гипогликемий?

... И в этом же документе про бета-блокеры ничего не говорится.

В упомянутом руководстве TES по диагностике и лечению гипогликемий бета-блокаторы упомянуты в группе препаратов, котрые потенциально могут вызывать гипогликемию - с указанием на низкую доказательность данного утверждения (таблица 2 на стр. 9). Подробнее об этом вопросе написано в статье: Drug-Induced Hypoglycemia: A Systematic Review ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).


Про "маскирование" симптомов гипогликемии на фоне бета-блокаторов - действительно, очень распространенная точка зрения. Но вот на Medscap'е нашелся диалог по этому поводу ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

Question I am rather surprised that beta-blockers are being advocated for use in diabetes, especially in type 1 disease. I am under the distinct impression that they tend to reduce the patient's awareness of warning symptoms of hypoglycemia. Are the arguments in favor of their use justified on the basis that the "selective" beta-blockers do not pose this threat?

Response from Rudy W. Bilous, MD, FRCP
This question was raised about my advice in a previous response on the use of beta-blockers in patients with diabetes because of the risk of hypoglycemia and blunting of hypoglycemic symptoms. The evidence for this really relates to older noncardioselective drugs and is in any case not too robust.
All of the studies of heart disease and stroke protection from beta-blockers show greater benefit in diabetic patients compared with nondiabetic patients. It makes sense to avoid these drugs in patients with established hypoglycemia unawareness, although there is little evidence for this approach.
_____________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[aspi]

в терапевтическом справочнике написано что bблокаторы не назначаются больным с лабильным сахарным диабетом,склонным к гипогликемиям.

[natasha-volkova]

Я абсолютно солидарна с доктором Sorokin по поводу возраста больных. Идя понятна - время дожития и возможность развития специфических осложнений. НО, откуда известно сколько кто проживет и с каким качеством жизни, примеров тому много как крайне пожилые люди (в том числе с диабетом) живут долго и социально активны. Но, как мне кажется, для общих рекомендаций это возможно. Надо только, чтобы кто-то взял на себя смелость указать цифры молодости и старости.

[ELENA_VLAD]

Целевые критерии устанавливиются ПО СОВОКУПНОСТИ данных. Интеллект от возраста не зависит.Именно будучи ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ, мотивирующим пациента, наблюдая его в течение многих визитов, Вы должны оценить, на какой гликированный выйти.
Что до среднего возраста - в Красноярском Крае мужчины по данным последней переписи живут до 58 лет.
Мы консенсус обсуждаем, внедряем и пока все устраивает. Вот только не хватает СМ в 1 позиции (Нв А1с 6,5-7,5%), поскольку в очередной раз Министерство "прокатило" с инкретиновой терапией и ничего не будет в льготе.

[Samitin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Целевые критерии устанавливиются ПО СОВОКУПНОСТИ данных. Интеллект от возраста не зависит.Именно будучи ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ, мотивирующим пациента, наблюдая его в течение многих визитов, Вы должны оценить, на какой гликированный выйти.

Согласен! Собственно, поэтому все консенсусы и гайды носят в определенной степени рекомендательный характер, оставляя возможность индивидуального подхода к пациенту.
Определение градаций возраста, как и ожидаемой продолжительности предстоящей жизни - вопрос сложный, и волевым решением устанавливать жесткие градации "для всех", возможно, не очень целесообразно.
Остается пользоваться калькуляторами сердечно-сосудистого риска...
_______________________
Василий Самитин,
эндокринолог

P.S. "As far back as 1875, in Britain, the Friendly Societies Act, enacted the definition of old age as, "any age after 50"... (информация с сайта ВОЗ)

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Целевые критерии устанавливиются ПО СОВОКУПНОСТИ данных. Интеллект от возраста не зависит.Именно будучи ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ, мотивирующим пациента, наблюдая его в течение многих визитов, Вы должны оценить, на какой гликированный выйти.

Об этом никто не спорит. Я нигде не говорил о том, что мы принимаем во внимание только интеллектуальный уровень, или только возраст или наличие осложнений у конкретного пациента. Речь о правильной стратификации пациентов по возрастным группам. Как я могу учесть возрастной фактор (естественно в совокупности с другими данными) при выборе индивидуальных целей лечения, если я не знаю к какой возрастной группе отнести больного? Консенсус не дает ответа на это вопрос, следовательно, я должен сделать это "на глаз". Но этот "глаз" будет отличаться у разных врачей и, следовательно, будут отличаться и целевые цифры HbA1c у одного и того же больного, а это неправильно.
Наверное, этот проблемный момент в будущем будет дорабатываться.

Сообщение от Samitin

Определение градаций возраста, как и ожидаемой продолжительности предстоящей жизни - вопрос сложный, и волевым решением устанавливать жесткие градации "для всех", возможно, не очень целесообразно.
Остается пользоваться калькуляторами сердечно-сосудистого риска...

Мне это кажется рациональным, но в процессе лечения пациент, к примеру, может отказаться от курения, начать контролировать АД и принимать статины, снизить уровень холестерина, и, следовательно, может снизиться сердечно-сосудистый риск и, согласно этой логике, изменится целевой HbA1c...

[ELENA_VLAD]

Если следовать Вашим представлениям, мы должны просить определять баллы интеллектуальных способностей, степени комплаентности. Вы среднестатистических пациентов принимаете?
Поскольку я искренне восхищена Вашим умением поиска в публикациях, нет ли ТАМ этих категорий возраста? И вообще, заглядывая в собственный паспорт, понимаешь, что возраст - не главное в этих критериях. Я бы мотивацию и когнитивные функции поставила на 1 место. А то вчера измеряю АД пациентк -, оно повышено. "Препарат "Х" принимаете? " - "Да, вы назначили таблетку, я половину от нее принимаю."

[FilippovaYulia]

Сообщение от Sorokin

но в процессе лечения пациент, к примеру, может отказаться от курения, начать контролировать АД и принимать статины, снизить уровень холестерина, и, следовательно, может снизиться сердечно-сосудистый риск и, согласно этой логике, изменится целевой HbA1c...

А почему бы и нет? Если у пациента каким-то чудом появились мотивация и комплаентность, почему бы не объяснить ему, какой он молодец, и не поставить цель пожестче? Кто сказал, что целевые уровни являются чем-то "железобетонным" и ни в коем случае не должны меняться в процессе лечения пациента и всей его жизни?

[Samitin]

Сообщение от FilippovaYulia

Кто сказал, что целевые уровни являются чем-то "железобетонным" и ни в коем случае не должны меняться в процессе лечения пациента и всей его жизни?

Совершенно верно, думаю, такие изменения у "сохранных" пациентов среднего сердечно-сосудистого риска возможны и в сторону более жестких критериев.

К сожалению, оценка доказательной базы по поднятой проблеме (возраст и целевая гликемия) сложна - наверное, не только для меня.
Про метаболическую и сосудистую "память" известо, что они вроде бы существуют (DCCT-EDIC), следовательно, влияние статинов, нормального давления и целевого гликированного на прогноз будет зависеть от момента, когда эти целевые показатели достигнуты, но как конкретно оценить временные промежутки - не ясно.
Наибольшую пользу от жестких целей терапии получают более молодые пациенты без осложнений - факт перенесенного инфаркта миокарда для сердечно-сосудистого прогноза значит не меньше, чем достижение целевого АД и ХС после состоявшегося инфаркта.

Думаю, единственное, что сейчас можно сказать с уверенностью: гликированный не может быть ниже 6,5% у лиц высокого сердечно-сосудистого риска (конечно, ACCORD, хотя, насколько я понимаю, причина более высокой смертности в группе интенсивной сахароснижающей терапии так и не была однозначно определена).
Но таких жестких целей мы и не ставим, а вот в диапазоне "от 6,5% и выше" - видимо, вполне возможно поэтапное изменение целевых уровней.
_______________________
Василий Самитин,
эндокринолог

[Sorokin]

Сообщение от ELENA_VLAD

Если следовать Вашим представлениям, мы должны просить определять баллы интеллектуальных способностей, степени комплаентности. Вы среднестатистических пациентов принимаете?

Не так.
1. Возрастной фактор в отличие от IQ - один из главных, если не главный, при определении целей лечения.
2. Для учёта возраста пациента при определении целевого HbA1c мне необходимо не более 5 секунд от моего приёма в отличие от IQ и степени комплаентности, определение которых отнимет куда больше времени.
В первую очередь, именно по этим двум причинам я пытался конкретизировать такие понятия, как "молодой", "средний" и "пожилой возраст".
Что такое "среднестатистический пациент"?

Сообщение от ELENA_VLAD

Поскольку я искренне восхищена Вашим умением поиска в публикациях, нет ли ТАМ этих категорий возраста?

Елена Владимировна, спасибо за комплимент!
Эта тема уже поднималась на РМС:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=64913
За неимением более новых классификаций, наверное, правильно пользоваться ВОЗовской от 1963 г.:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Хотя и сама ВОЗ напоминает о том, насколько относительны понятия, получаемые при разделении пациентов на возрастные группы и насколько зависят эти понятия от разных факторов и уровня детализации возрастных периодов:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от FilippovaYulia

А почему бы и нет? Если у пациента каким-то чудом появились мотивация и комплаентность, почему бы не объяснить ему, какой он молодец, и не поставить цель пожестче? Кто сказал, что целевые уровни являются чем-то "железобетонным" и ни в коем случае не должны меняться в процессе лечения пациента и всей его жизни?

Поддерживаю Вашу точку зрения.