#31
|
||||
|
||||
Ïî òåìå äèñêóññèè: íà ìîé âçãëÿä âîïðîñ áîëåå ÷åì ñïîðíûé. Äàííûå åñòü, îíè î÷åíü èíòåðåñíûå, íî â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè ïðîòèâîðå÷èâûå. Ïðèìåð íåñòàíäàðòíîãî ñíèæåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíúåêöèè ñ àäðåíàëèíîì íà 20 ìì ðò. ñò. òîëüêî ó ïàöèåíòîâ ïîâûøåííûì ñèñòîëè÷åñêèì ÀÄ äî 160 íå î÷åíü óáåäèòåëåí, íè ê êàêîìó êîëëàïñó íå ïðèâîäèò è íà ëþäåé ñ íîðìàëüíûìè öèôðàìè ÀÄ ïîäîáíîãî äåéñòâèÿ îêàçàíî íå áûëî.  ïðî÷èõ èññëåäîâàíèÿõ àäðåíàëèí ñ ôèçðàñòâîðîì (áåç ìåñòíîãî àíåñòåòèêà) òî âûçûâàåò ïàäåíèå ÀÄ, òî íå âûçûâàåò. Ïðîñòèòå, ÷òî ó÷àñòâóþ â äèàëîãå ñ ñàìûì íèçêèì óðîâíåì äîêàçàòåëüíîñòè, à òî è íèæå ýòîãî, íî êàê ÷åëîâåê, ÷àñòî ðàáîòàþùèé ñ àíåñòåòèêîì áåç âàçîêîíñòðèêòîðà, ìîãó óòâåðæäàòü, ÷òî vasovasal syncope èëè îáìîðîê, èëè êîëëàïc, ïðè àíåñòåçèè áåç âàçîêîíñòðèêòîðà íàñòóïàåò íè÷óòü íå ðåæå. Âàçîïëåãè÷åñêîå äåéñòâèå ìåñòíûõ àíåñòåòèêîâ àìèäíîãî ðÿäà êàæåòñÿ øèðîêî èçâåñòíî, îïèñàíî è âñåãäà óêàçûâàåòñÿ â àííîòàöèè ê ïðåïàðàòàì.
×òî æå â äàííîì ñëó÷àå äàëî îñíîâàíèå óòâåðæäàòü ÷òî ïîäîáíàÿ ðåàêöèÿ âûçâàíà èìåííî àäðåíàëèíîì? ×òî äàåò îñíîâàíèå óòâåðæäàòü, ÷òî â äàííîì ñëó÷àå áûëà èìåííî ðåäêàÿ íåñòàíäàðòíàÿ ñèòóàöèÿ, à íå ðàñïðîñòðàíåííàÿ ñòàíäàðòíàÿ. Êàêèì îáðàçîì êîëëàïñ ìîæåò áûòü âûçâàí âûðàæåííîé ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîêîíñòðèêöèåé è âûñîêèì ÎÏÑÑ ìíå è âîâñå íåïîíÿòíî. È ïî ïîâîäó àëãîðèòìîâ: ñèòóàöèè ñî ñíèæåíèåì ÀÄ, õîëîäíûì ïîòîì è ò. ä. äåéñòâèòåëüíî âñòðå÷àþòñÿ â êðåñëå ñïëîøü è ðÿäîì. Íî íå â êàæäîì ñëó÷àå ïàöèåíòó òðåáóåòñÿ âûçûâàòü ÑÌÏ. Åñëè ñòîìàòîëîã âûçâàë ñêîðóþ ïîìîùü, çíà÷èò ñèòóàöèÿ âûõîäèëà çà ðàìêè ñòàíäàðòíîé, çíà÷èò îí äîëæåí áûë îòðàáàòûâàòü ïî àëãîðèòìó, à íå ïðîñòî îæèäàòü áðèãàäó ñ íåêîíòðîëëèðóåìûì ïàäåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ íà ðóêàõ. |
#32
|
|||
|
|||
Ñúåçäèë íà êîíñóëüòàöèþ â ÖÍÈÈÑ, òàì îòïðàâèëè íà àëëåðãîïðîáû â ëàáîðàòîðèþ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ], ñäàë Îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë êëàññà IgE ê ìåñòíûì àíåñòåòèêàì ñ ó÷åòîì äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà ïðåïàðàòà: ëèäîêàèí, èíîêàèí, ìàðêàèí, íîâîêàèí, àðòèêàèí (óëüòðàêàèí, óáèñòåçèí, ñåïòàíåñò, áðèëîêàèí), ìåïèâàêàèí (ñêàíäîíåñò), ðåçóëüòàò äîëæåí áûòü ñåãîäíÿ-çàâòðà.  ÖÍÈÈÑ âðà÷ ñêàçàëà, ÷òî ïî ðåçóëüòàòàì àëëåðãîïðîá áóäåò îáû÷íîå ëå÷åíèå ñ ìåñòíîé àíåñòåçèåé, íî àíåñòåçèîëîã â îòäåëåíèè ïðèñóòñòâóåò ïîñòîÿííî. Çóá, êîòîðûé ïðè÷èíÿåò îñòðóþ áîëü íå ïîä óäàëåíèå, åãî ìîæíî âîññòàíîâèòü, ñ íåãî è íà÷íóò, ïîòîì óäàëåíèå äðóãèõ, ïîòîì îñòàëüíîå.
Ñòîèò ëè ïîñëåäîâàòü èìåííî ýòîé ñõåìå ëå÷åíèÿ? Åñëè àëëåðãîïðîáû îêàæóòñÿ íîðìàëüíûìè, ïîëó÷àåòñÿ, ëå÷èòü ìîæíî â ëþáîì ñòîìàòîëîãè÷åñêîì êàáèíåòå? À ÷òî ýòî áûëî â ïðîøëûé ðàç, è êàê ìîæíî áûòü óâåðåííûì, ÷òî ýòî íå ïîâòîðèòñÿ, íàñêîëüêî ìîæíî âåðèòü àíàëèçàì? Ìû ïîêà ñîáèðàåìñÿ â ÖÍÈÈÑ, ãäå ïðèñóòñòâóåò àíåñòåçèîëîã, õîòÿ òåððèòîðèàëüíî íàì ýòî î÷åíü íåóäîáíî. Îò áîëè ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò áàðàëãèí è íóðîôåí. |
#33
|
||||
|
||||
åñëè Âû ïîëå÷èòå çóá â ÖÍÈÈÑå â ïðèñóòñòâèè àíåñòåçèîëîãà áåç ïðîáëåì è îñëîæíåíèé, â ïîñëåäñòâèå âû ñìîæåòå ñïîêîéíî ëå÷èòüñÿ ó ñòîìàòîëîãîâ, ò. ê. áóäåò äîêàçàíî íà ïðàêòèêå, ÷òî íèêàêîé àëëåðãèè ó Âàñ íåò, âðà÷è ïåðåñòàíóò ïåðåñòðàõîâûâàòüñÿ.
Ãàðàíòèé, ÷òî íå ïðîèçîéäåò ïîäîáíîãî íèêàêèõ íåò. Ïëîõî â ñòîìàòîëîãè÷åñêîì êðåñëå ìîæåò ñòàòü ëþáîìó, ïî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì. Ïóñòü àêàäåìè÷åñêèå ñïîðû Âàñ íå ñìóùàþò, ïðîñòî íå íàäî çàðàíåå íàñòðàèâàòüñÿ íà ïîäîáíîå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òî, ÷òî ïðîèçîøëî íå òàê ñòðàøíî, êàê ïðåäïîëàãàëîñü ðàíåå. Ïðî àëëåðãèþ æå âû äîëæíû çíàòü, ÷òî àëëåðãèÿ íà ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîé ìîìåíò ó ëþáîãî ÷åëîâåêà íà ëþáîå ïîâòîðíîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà. Ðèñê åñòü âñåãäà, â íå çàâèñèìîñòè îò òîãî, áûëè ëè ðàíåå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè èëè íåò. Ýòîò ðèñê ñðàâíèì ñ òåì ðèñêîì, ïîä êîòîðûé ìû ïîïàäàåì ñàäÿñü çà ðóëü, ïóòåøåñòâóÿ ñàìîëåòîì èëè ïðîñòî âûõîäÿ èç äîìà. Ýòî íå ïîâîä íå ëå÷èòüñÿ, à íåîáõîäèìîñòü ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ïðèíöèïàìè öåëåñîîáðàçíîñòè, äåëàòü òî ÷òî íóæíî è ïðè ýòîì èçáåãàòü íåíóæíûõ âìåøàòåëüñòâ, ïîòîìó ÷òî ó îñëîæåíèé êàðèåñà ñâîè ðèñêè è ïðè îòêàçå îò ëå÷åíèÿ èõ âåðîÿòíîñòü íàñòóïëåíèÿ ýòèõ ïîñëåäñòâèé çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ è ïåðåâåøèâàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè. Èçâèíèòå çà ìíîãîáóêàô. |
#34
|
|||
|
|||
Ïîëó÷èëè ðåçóëüòàòû àíàëèçîâ ÊÅ/ë
lgE Àðòèêàèí 128 Áðèëîêàèí 70 Èíîêàèí 87 Ëèäîêàèí 80 Ìàðêàèí 75 Ìåïèâàêàèí 105 Íîâàêàèí 71 Ñåïòàíåñò 105 Ñêàíäàíåñò 89 Óáèñòåçèí 70 Óëüòðàêàèí 82 Íàñêîëüêî ýòèì öèôðàì ìîæíî äîâåðÿòü, äåéñòâèòåëüíî ëè íóæíî èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû ñ ìèíèìàëüíûìè öèôðàìè? |
#35
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
ß â ýòîé òåìå óæå ïðèâîäèë ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè ýêñòðåííûõ ñèòóàöèé ñðåäè àìåðèêàíñêèõ ñòîìàòîëîãîâ. Íåñëîæíûé àðèôìåòè÷åñêèé ïîäñ÷¸ò 10õ6505/15407 ïîêàçûâàåò, ÷òî â ñðåäíåì ñ òÿæ¸ëûì îáìîðîêîì (âàçîâàãàëüíûì ñèíêîïîì) äàíòèñò âñòðå÷àåòñÿ ðàç â 4 ãîäà. È òî ýòè öèôðû îòíîñÿòñÿ ê äîàðòèêàèíîâîé ýðå. Ïîýòîìó ìíå î÷åíü çàòðóäíèòåëüíî ïîíÿòü, ïî÷åìó îäíó êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ íà ïðèáëèçèòåëüíî 5 òûñÿ÷ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ èíúåêöèé Âû íàçûâàåòå "ðàñïðîñòðàí¸ííîé ñòàíäàðòíîé"? Ó Âàñ çà ïîñëåäíèé ãîä \5 ëåò\âñþ êàðüåðó ñêîëüêî ðàç âñòðå÷àëàñü îïèñàííàÿ òîïèêñòàðòåðîì ñèòóàöèÿ (vasovasal syncope ñî çíà÷èòåëüíîé ãèïîòåíçèåé èëè äëÿ êðàòêîñòè "êîëëàïñ")? Âû íå ìîãëè áû îáúÿñíèòü, êàêèì îáðàçîì íåãîðìîíàëüíûé ïðåïàðàò àðòèêàèí ìîæåò òàê âàðèàáåëüíî äåéñòâîâàòü íà ðàçíûõ ïàöèåíòîâ ïðè îäíîé è òîé æå ïðàêòè÷åñêè äîçå? Êàêîâû ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé è ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèé ìåõàíèçìû çíà÷èòåëüíîãî ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ àðòèêàèíà â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ? |
#36
|
||||
|
||||
Óâàæàåìûé Destination.
ß âî ìíîãîì ïðîäîëæàþ ðàáîòàòü â äîàðòèêàèíîâóþ ýðó è ìîè ïàöèåíòû â áîëüøåé ñòåïåíè îòÿãîùåíû ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, ÷åì ïàöèåíòû ðÿäîâîãî ñòîìàòîëîãà è ââîäèìûå ðàçîâûå äîçû àíåñòåòèêà ìîãóò áûòü âûøå. Ïîýòîìó ïðîöåíò îáìîðîêîâ (óñëîâíî áóäó íàçûâàòü ýòî òàê) âåðîÿòíî ïðåâûøàåò ïîäîáíûé ïðîöåíò ó ðÿäîâîãî ñòîìàòîëîãà. ß çàòðóäíÿþñü ïðèâåñòè ñòàòèñòèêó, íî â ìîåé ïðàêòèêå ïîäîáíûå óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ ïðîèñõîäèò ÷àùå, ÷åì ðàç â 4 ãîäà è äàëåêî íå âñåãäà âî âðåìÿ àíåñòåçèè ñ âàçîêîíñòðèêòîðîì, õîòÿ ìîãó îòìåíèòü, ÷òî òàêîãî ãëóáîêîãî óãíåòåíèÿ ãåìîäèíàìèêè íå ïðèïîìíþ. Òàê æå íå î÷åíü ïîíÿòíî, ïî÷åìó òàêîå ðåäêîå îñëîæíåíèå âû ïðèïèñûâàåòå ýôôåêòàì àäðåíàëèíà, ñ êîòîðûì ðàáîòàþò âñå, ñïëîøü è ðÿäîì. Êëàññè÷åñêîå îñëîæíåíèå îò ââåäåíèÿ àäðåíàëèíà â ìîåé ïðàêòèêå áûëî îäíàæäû, êîãäà àíåñòåòèê áûë ââåäåí â ñîñóä, ó ïàöèåíòêè íàáëþäàëàñü òàõèêàðäèÿ, ïîäúåì ÀÄ äî 160 ìì. ðò. ñò, òîøíîòà, îùóùåíèå ãîðÿ÷åé âîëíû ïî ëåâîé ïîëîâèíå ëèöà. Ðàñòâîð áûë ïðèãîòîâëåí ìåäñåñòðîé. Ó÷àùåííîå ñåðöåáèåíèå íàáëþäàëà âñåãî íåñêîëüêî ðàç. Î÷åíü õîòåëîñü áû èìåòü ñòàòèñòèêó ïî ðàáîòå ñ ÷èñòûì àðòèêàèíîì. Äàëåå ÿ èçëàãàþ ìîå ëè÷íîå ñóáúåêòèâíîå ìíåíèå: íèêîãäà ïðè ðàçâèòèè êîëëàïñà, îáìîðîêà â êðåñëå ÿ íå èìåþ âîçìîæíîñòè ñ òî÷íîñòüþ óòâåðæäàòü, ÷òî èõ ðàçâèòèå ñâÿçàíî èìåííî ñ òåì èëè èíûì îäèíî÷íûì ôàêòîðîì. Åñëè ãîâîðèòü áûòîâûì ÿçûêîì, òî ïðè âçÿòèè êðîâè ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ òîæå ìîæåò ðàçâèòüñÿ êîëëàïñ, ïðè ýòîì ïàöèåíòó íå ââîäÿò íèêàêèõ àêòèâíûõ âåùåñòâ. Êîíå÷íî òàêîãî ãëóáîêîãî íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â äàííîì ñëó÷àå íå áóäåò, íî âñå æå. Ïîçâîëüòå íà ýòó òåìó ñòàòèñòèêó íå ïðèâîäèòü. Òàê æå òðóäíî èñêëþ÷èòü òàêîé ôàêòîð, êàê ââåäåíèå àíåñòåòèêà â ñîñóä, âîçìîæíóþ ãèïîãëèêåìèþ ó ïàöèåíòà è äàæå íåèñïðàâíûé èëè íåòî÷íûé òîíîìåòð. Åäèíñòâåííîå, ÷òî ÿ âîçüìóñü óòâåðæäàòü â äàííîì ñëó÷àå, ÷òî ó ïàöèåíòà íå áûëî øîêà, íà ÷òî óêàçûâàåò âûõîä èç ýòîãî ñîñòîÿíèÿ áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè. Ê ñîæàëåíèþ ìíå íå óäàëîñü íàéòè äàííûõ î äåéñòâèè íåïîñðåäñòâåííî àðòèêàèíà (íå â êîìáèíàöèè ñ àäðåíàëèíîì) íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó, ïîýòîìó â ïîëíîé ìåðå îòñòîÿòü ñâîþ òî÷êó çðåíèÿ ÿ íå ìîãó. Òîëüêî â îäíîé íàéäåííîé ñòàòüå óïîìèíàëîñü, ÷òî âàçîäèëÿòàöèîííûé ýôôåêò àðòèêàèíà ñðàâíèì ñ ïîäîáíûì ýôôåêòîì ëèäîêàèíà, íî êîíöåíòðàöèÿ àðòèêàèíà â ðàñòâîðå âäâîå âûøå. (õîòÿ ââîäÿò åãî êàê ïðàâèëî â ìåíüøèõ îáúåìàõ) Ëó÷øå ÿ ïðèâåäó äàííûå èç ýòîé ñòàòüè, õîòÿ ðàíåå ðå÷ü îá ýòîì óæå øëà. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Èçîáðàæåíèÿ äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì] Öèòàòà:
|
#37
|
|||
|
|||
Óâàæàåìàÿ áðóêñà, áëàãîäàðþ çà ïîäðîáíûé îòâåò!
Âû ïðàâèëüíî óïîìÿíóëè ñèòóàöèè, â êîòîðûõ îáìîðîêè íå âûçâàíû íè êàêèì ââåäåíèåì ïðåïàðàòîâ. Îáìîðîê ìîæåò áûòü è âîâñå íå ñâÿçàí ñ ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòüþ è ìåäó÷ðåæäåíèåì. Ïàòîãåíåç îáìîðîêà ñëîæåí è íå äî êîíöà èçó÷åí, íî ïðåäñòàâèòü îáìîðîê ëþáîé ýòèîëîãèè áåç ó÷àñòèÿ â í¸ì àäðåíàëèíà ÿ íå ìîãó. Òåì áîëåå, åñëè ðå÷ü èä¸ò îá îáìîðîêå ñ ðåçêèì ïàäåíèåì ÀÄ (êîëëàïñå). Íà ìîé âçãëÿä, ïðè ñòàíäàðòíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíúåêöèè (1 êàðïóëà\2 ìë), òàêîé êàê â äàííîì êëèíè÷åñêîì ñëó÷àå, òðåìÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûìè ïðè÷èíàìè çàïóñêà âàçîâàãàëüíîé ðåàêöèè ÿâëÿþòñÿ: à) àíåñòåòèê (àðòèêàèí); á) àäðåíàëèí; â) ñòðåññ. Ïîäîçðåâàòü ñóëüôèòû íàòðèÿ è ïðî÷èå êîíñåðâàíòû èëè íàòðèÿ õëîðèä, ÿ äóìàþ, íèêîìó íå ïðèä¸ò â ãîëîâó. Ãèïîêñèÿ è ãèïîêëèêåìèÿ ÿâëÿþòñÿ îòÿã÷àþùèìè ôàêòîðàìè è âïîëíå äîïóñòèìî ìîãëè â êàêîé-òî ñòåïåíè îêàçàòü âëèÿíèå íà ñèòóàöèþ, íî ÿâíî íå îíè óðîíèëè äàâëåíèå äî 50. Î ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ìû íè÷åãî íå çíàåì, íî ñêîðåå âñåãî, åñëè áû îíà áûëà, ýòî áûëî áû óêàçàíî. Íà÷í¸ì ñ àíåñòåòèêà. Äà, àðòèêàèí, òàê æå êàê è ëèäîêàèí, îáëàäàåò ñîñóäîðàñøèðÿþùèìè ñâîéñòâàìè, è åãî òîêñè÷åñêàÿ äîçà ìîæåò ïðèâåñòè ê çíà÷èòåëüíîìó óãíåòåíèþ ãåìîäèíàìèêè. Íî òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå ïðîïîðöèîíàëüíî äîçå ââåä¸ííîãî ïðåïàðàòà è ó ðàçíûõ ïàöåíòîâ áîëåå-ìåíåå îäèíàêîâî ïðè îáû÷íîé ðåêîìåíäóåìîé äîçå (1,8 ìë). Íè÷òî íå óêàçûâàåò íà ïåðåäîçèðîâêó àðòèêàèíà â äàííîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå àíåñòåòèêà ìîæåò áûòü âûçâàíî è áûñòðûì åãî ïðîíèêíîâåíèåì â öåíòðàëüíîå ñîñóäèñòîå ðóñëî, òî åñòü, ïðè ïîïàäàíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè àíåñòåòèêà â âåíó. Îäíàêî, òàêîå îñëîæíåíèå ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíúåêöèè âñòðå÷àåòñÿ ìíîãî ÷àùå, ÷åì êîëëàïñ. Ïðîÿâëÿåòñÿ îíî, êàê ïðàâèëî, òîé ñàìîé ñòàíäàðòíîé àäðåíàëèíîâîé ðåàêöèåé (òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåíèå ÀÄ, ÷óâñòâî òðåâîãè è ò.ä.) ïëþñ íåóäîâëåòâîðèòåëüíûé àíåñòåçèðóþùèé ýôôåêò. Îáðàòèòå âíèìàíèå, ÷òî â íàøåé ðàññìàòðèâàåìîé èñòîðèè àíåñòåçèÿ íàñòóïèëà è ëå÷åíèå áûëî áëàãîïîëó÷íî çàâåðøåíî. Ýòî çíà÷èò, ÷òî åñëè â âåíó è ïîïàëà ÷àñòü ñåïòîíåñòà, òî ýòî áûëà ìåíüøàÿ ÷àñòü è âûðàæåííîãî òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ îíà îêàçàòü íå ìîãëà. Ñòðåññ íà ñòîìàòîëîãè÷åñêîì ïðè¸ìå ÿâëÿåòñÿ ñòàíäàðòíûì ÿâëåíèåì. Òàê âåäü îí-òî è ñîïðîâîæäàåòñÿ ýíäîãåííûì âûáðîñîì àäðåíàëèíà. Âîò ïî÷åìó êîëëàïñ ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè èíúåêöèè áåç âàçîêîíñòðèêòîðà: íåîáõîäèìóþ ïîðöèþ àäðåíàëèíà ïàöèåíò ïîñòàâëÿåò ñàì.  íàøåì ïðèìåðå íå óêàçàíà ïîâûøåííàÿ òðåâîãà, êàêîé-òî îñîáûé ñòðàõ ïåðåä ñòîìàòîëîãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì. Ïîýòîìó ó ìåíÿ èìåþòñÿ îñíîâàíèÿ ïðåäïîëàãàòü, ÷òî êîëëàïñ âûçâàí ýêçîãåííûì àäðåíàëèíîì. À òî, ÷òî ñ àäðåíàëèíîì ðàáîòàþò âñå, ñïëîøü è ðÿäîì, è ÷òî ïðè ïåðåäîçèðîâêå îí äà¸ò ñâî¸ ñòàíäàðòíîå ãèïåðòåíçèâíîå, òàõèêàðäè÷åñêîå âîçäåéñòâèå - ýòî äåéñòâèòåëüíî íå ïîäëåæàùèé ñîìíåíèþ ôàêò. Îí íàñòîëüêî óêîðåíèëñÿ, ÷òî ïîïûòêà äîïóñòèòü âîçìîæíîñòü ïðîòèâîïîëîæíûõ ðåàêöèé âûçûâàåò òàêîé ðåøèòåëüíûé îòïîð.  ïðèâåä¸ííîé Âàìè ññûëêå àâòîðû ïðîñòî ïðîèãíîðèðîâàëè (ïóñòü ñïîðíûå, ïóñòü ïðîòèâîðå÷àùèå äàííûì äðóãèõ èññëåäîâàíèé, íî òåì íå ìåíåå çàñëóæèâàþùèìè óïîìèíàíèÿ â îáçîðíîé ñòàòüå) èññëåäîâàíèÿ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] è [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] . Íàéòè æå èññëåäîâàíèÿ, ãäå áû ÷èñòûé àðòèêàèí (áåç àäðåíàëèíà) âûçûâàë êîëëàïñ, ìíå, êàê è Âàì íå óäàëîñü. Ìîæåò áûòü, êòî-íèáóäü íàéä¸ò - áóäó ïðèçíàòåëåí. Íî äî òåõ ïîð ïðåäïî÷èòàþ îòíîñèòüñÿ ê àðòèêàèíó ñîãëàñíî ïðèíöèïó ïðåçóìïöèè íåâèíîâíîñòè. Ïîçâîëüòå çàäàòü Âàì âîïðîñ è îá àäåêâàòíîñòè äåéñòâèé ÖÍÈÈÑîâñêîãî âðà÷à, íàïðàâèâøåãî ïàöèåíòà íà ÈÔÀ. Ñêàðèôèêàöèîííàÿ èëè âíóòðèêîæíàÿ ïðîáà íà ñåïòîíåñò åù¸ èìåëà áû ðàçóìíîå îáúÿñíåíèå â äàííîé ñèòóàöèè. Ìîæíî áûëî áû èñêëþ÷èòü àíàôèëàêñèþ â ïðîøëûé ðàç è äîêóìåíòàëüíî çàùèòèòü ñòîìàòîëîãà ïðè ïîâòîðåíèè êîëëàïñà â áóäóùåì. Íî êàêîé ñìûñë íåñóò ðåçóëüòàòû ïðîöåäóðû, ñäåëàííîé ÷åðåç 2 ãîäà ïîñëå ñîáûòèÿ, åñëè ïåðèîä ïîëóðàñïàäà IgE ñîñòàâëÿåò 3 äíÿ è â ïëàçìå äàâíûì-äàâíî íèêàêèõ IgE ê ñåïòîíåñòó íå îñòàëîñü, à ñ áîëüøèíñòâîì îñòàëüíûõ àíåñòåòèêîâ ïàöèåíò íèêîãäà â æèçíè íàâåðíÿêà íå âñòðå÷àëñÿ? |
|
#38
|
||||
|
||||
Äîáðîå âðåìÿ ñóòîê!
Íó â ÖÍÈÈÑ è ×ÕË ðåøàò, è âñ¸ ñäåëàþò íîðìàëüíî. Ìîæíî îáñóäèòü òàêîé âàðèàíò? Ñäåëàòü ïàöèåíòó ïðåìåäèêàöèþ , (íàïðèìåð áåíçîäèàçåïèíàìè, àíòèãèñòàìèíàìè) è ïîä èíòðàëèãàìåíòàðíîé àíåñòåçèåé, (íàïðèìåð Óëüòðàêàèíîì Ä, îí áåç Ýïèíåôðèíà ) âûëå÷èòü îäèí çóá? (Õîòÿ è â Ñåïòîíåñòå è â Óëüòðàêàèíå îñíîâíîå äåéñòâóþùåå âåùåñòâî Àðòèêàèí.) |
#39
|
||||
|
||||
2Destination: Åñëè ÷åñòíî, äàëüøå ïðîäîëæàòü ðàçãîâîð ÿ ñ÷èòàþ áåññìûñëåííûì, ò. ê. ìû ïåðåìåñòèëèñü â êàòåãîðèþ äîìûñëîâ - î ÷åì è áûë ïðåäûäóùèé ìîé ïîñò. Ïðè òîì, ÷òî ýíäîãåííûé âûáðîñ àäðåíàëèíà ïðîèñõîäèò ïî÷òè âñåãäà, ýòîò ýôôåêò âû ïðèïèñûâàåòå èìåííî àäðåíàëèíó, ââåäåííîìó èçâíå.  ìîåé ïðàêòèêå ïðè ââåäåíèè ÷àñòè àíåñòåòèêà â ñîñóä àíåñòåçèÿ âñå ðàâíî íàñòóïàëà, ÿ íå ìîãó äàæå ñåáå ïðåäñòàâèòü, êàêàÿ ÷àñòü ââîäèìîãî âåùåñòâà èç êàðïóëû äîëæíà ïîïàñòü â ñîñóäèñòîå ðóñëî ÷òîáû âûçâàòü òó èëè èíóþ ðåàêöèþ. Ïîëàãàòüñÿ íà ñóáúåêòèâíóþ îöåíêó ïàöèåíòîì íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ òðåâîãè ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì ÿ áû è âîâñå íå ñòàëà: âî ïåðâûõ íèêòî ïàöèåíòà îá ýòîì ïðèöåëüíî íå ðàññïðàøèâàë, âî âòîðûõ - íå âñåãäà è íå âî âñåì ÷åëîâåê îòäàåò ñåáå îò÷åò, òåì áîëåå ÷åëîâåê, êîòîðûé ïðèâûê õîðîøî ñåáÿ êîíòðîëèðîâàòü. Òàê èëè èíà÷å ìû ìîæåì ÷òî-òî ïðåäïîëàãàòü ñ áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñòåïåíüþ âåðîÿòíîñòè, íî äåëàòü èç ýòîãî êàêèå-ëèáî óìîçàêëþ÷åíèÿ ìíå êàæåòñÿ áåññìûñëåííûì.
Ãðóáî ãîâîðÿ: â îòêðûòóþ ñëîæíóþ ñèñòåìó, ãäå óæå ñîäåðæèòñÿ êàêîå-òî êîëè÷åñòâî àäðåíàëèíà ìû äîïîëíèòåëüíî ââîäèì íåêóþ ìèêðîäîçó àäðåíàëèíà è óòâåðæäàåì ÷òî èìåííî åé è âûçâàí êîëëàïñ, áëàãîäàðÿ ïî÷åìó-òî âäðóã ñåëåêòèâíîìó âîçäåéñòâèþ àäðåíàëèíà. Âðîäå áû òàêîé ýôôåêò âûçûâàþò ñëåäîâûå êîíöåíòðàöèè ãîðìîíà â ïëàçìå, íî ïî÷òè íàâåðíÿêà êàêàÿ-òî åãî êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå óæå ïðèñóòñòâóåò è ñîâñåì íå ñëåäîâàÿ. Âñå ýòî ïðè òîì, ÷òî äàííûé ãîðìîí èìååò õîðîøî îïèñàíîå ôèçèîëîãè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ñ õîðîøî èçâåñòíûìè öåëÿìè. Óãðîçà -> ôèçèîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû àäðåíàëèíà -> áåãñòâî/äðàêà -> âûæèâàíèå îñîáè. Ïðèáàâèì ñþäà ñëîæíûé ïàòîãåíåç îáìîðîêà/êîëëàïñà/vasovagal syncope è ñäåëàòü ïîäîáíûé âûâîä ñòàíîâèòñÿ ïðîñòî íåâîçìîæíûì.  îòíîøåíèè àëëåðãîïðîá íè÷åãî ñêàçàòü íå ìîãó, ò. ê íå ÿâëÿþñü êîìïåòåíòíîé â äàííîì âîïðîñå. ß ðàñöåíèâàþ ñèòóàöèþ ïðîñòî: ïîêà êòî-íèáóäü îïèðàÿñü íà àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå (à âñå çäåñü îáîñíîâàííî ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî ó ïàöèåíòà íå áûëî àíàôèëàêñèè) íå âîçüìåò íà ñåáÿ îòâåòñòâåííîñòü è íå ïåðåëîìèò ñèòóàöèþ, ïàöèåíòà áóäóò îòîâñþäó ôóòáîëèòü. Êòî êàê íå ôåäåðàëüíîå ó÷ðåæäåíèå ñ ïîëíîöåííîé àíåñòåçèîëîãè÷åñêîé ñëóæáîé äîëæåí äåëàòü ýòî? 2Alexandr II: Ñåäàöèÿ ïåðåä âìåøàòåëüñòâîì âñåãäà õîðîøåå ðåøåíèå äëÿ ëþáîãî ïàöèåíòà (ïðàâäà áîëåå îïðàâäàííîå â ïðàêòèêå ñòîìàòîëîãà-õèðóðãà, ÷åì ñòîìàòîëîãà-òåðàïåâòà), íî ïðåìåäèêàöèÿ àíòèãèñòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè, êàê è èíòðàëèãàìåíòàðàÿ àíåñòåçèÿ àðòèêàèíîì íå èìååò ñìûñëà. Ðàçðåøàþùàÿ äîçà äëÿ ðàçâèòèÿ àíàôèëàêòè÷åñêîãî øîêà ìîæåò áûòü íè÷òîæíîé, îá ýòîì íåîäíîêðàòíî ïèñàëè êîëëåãè, â ýòî äåëàåò îïàñíûì äàæå ïðîâåäåíèå ïðîá, ïðè ðàçâèòèè êàòàñòðîôû ïðåìåäèêàöèÿ àíòèãèñòàìèííûìè ïðåïàðàòàìè íå ñïàñåò. Åñëè æå âûáðàòü äðóãîé àíåñòåòèê, òî òîãäà äîêòîð óæå íåîãðàíè÷åí â âûáîðå ìåòîäà àíåñòåçèè. |
#40
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
1. Ñâèäåòåëüñòâà ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ ÷èñòîãî àäðåíàëèíà èìåþòñÿ. Îíè ïðèâåäåíû. Èññëåäîâàíèÿ ñ ïðîòèâîïîëîæíûìè ðåçóëüòàòàìè íå îïðîâåðãàþò èõ, à ëèøü äîïîëíÿþò. 2. Ñâèäåòåëüñòâ ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ ÷èñòîãî àðòèêàèíà ïîêà íå ïðèâåäåíî. Òóò äàæå äîìûñëû íå ïîñòðîèøü - áàçû íåò. 3. Ïàäåíèå ÀÄ íèæå 70 ìì ðò. ñò. ïîñëå ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíúåêöèè - âîâñå íå ñòàíäàðòíàÿ è íå ðàñïðîñòðàí¸ííàÿ ñèòóàöèÿ. Ðàç Âû ñàìè çàòðóäíèëèñü ïðèïîìíèòü, êîãäà îíà ïîñëåäíèé ðàç ïðîèçîøëà ó Âàñ íà ïðè¸ìå. 4.  íîðìå ó ñïîêîéíîãî ÷åëîâåêà â ïëàçìå êðîâè 25-50 ïèêîãðàìì àäðåíàëèíà íà ìë. Òî åñòü âî âñ¸ì êðîâåíîñíîì ðóñëå ïîðÿäêà 125-250 íàíîãðàìì àäðåíàëèíà.  1 ìë Ñåïòîíåñòà 1:100000 10 ìèêðîãðàìì àäðåíàëèíà, â îäíîé êàðïóëå - 18 ìêã. Òàêèì îáðàçîì, âî âðåìÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé èíúåêöèè ïàöèåíò ïîëó÷àåò â 100 ðàç áîëüøå àäðåíàëèíà, ÷åì â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè èëè â 10 ðàç áîëüøå, ÷åì ïðè ÿðêî âûðàæåííîì ñòðåññå. Î êàêèõ ìèêðîäîçàõ ýêçîãåííîãî àäðåíàëèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ýíäîãåííûì ïîñëå ýòîãî ìîæíî ãîâîðèòü? |
#41
|
||||
|
||||
Íàèáîëåå âåðîÿòíàÿ ïðè÷èíà, íà ìîé âçãëÿä, ñòðåññ-èíäóöèðîâàííûé âàçîâàãàëüíûé êîëëàïñ. Àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê ñàì ïî ñåáå íå ïðîéäåò
|
#42
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Ñêîëüêî èç ââåäåííîãî àäðåíàëèíà ïîïàäàåò â ñîñóäèñòîå ðóñëî? Åñëè îí ïîïàäàåò âåñü - â äîçå â 10 ðàç áîëüøåé, ÷åì ïðè ñòðåññå - òî ïî÷åìó àäðåíàëèí ñîäåðæèòñÿ â êàæäîé êàðïóëå, à ïîäîáíûå îñëîæíåíèÿ êðàéíå ðåäêè. Ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå âûäóìêè. |
#43
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#44
|
|||
|
|||
Òî åñòü âçðîñëûé çäîðîâûé íîðìàëüíûé ìóæ÷èíà 40+ ëåò, êîòîðûé íèêîãäà â æèçíè íå áîÿëñÿ íè óêîëîâ íè ñòîìàòîëîãîâ, ïðîñòî òàê ÷óòü íå óìåð? Åãî â òå÷åíèå 15 ìèí îòêà÷èâàëè âñå èìåâøèåñÿ â íàëè÷èè ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè, ïîñëå ÷åãî ðåøèëè âûçâàòü ñêîðóþ, à ñàì îí ñìóòíî ïîìíèò âñå ïðîèñõîäèâøåå. È âñå ýòî ïðîñòî òàê èç-çà ñòðåññà, âûçâàííîãî ñòîìàòîëîãè÷åñêèì êðåñëîì? ×òî óãîäíî, òîëüêî íå ýòî
|
#45
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
 ëþáîì ñëó÷àå çàïèñàëèñü íà ëå÷åíèå òóäà. |