#1
|
||||
|
||||
Испытания психотропных лекарств в РФ.
Спору нет, чем больше опыт применения лекарственных средств, тем лучше для всех, и для пациентов, и для врачей, и для производителей лекарств.
За таким опытом применения психотропных средств (нейролептиков и антидепрессантов) фармакологические компании приходят в медицину РФ. Почему? - Может быть так дешевле? А может быть потому, что во многих западных странах запрещено применять некоторые виды фармакологических научных экспериментов в отношении психических расстройств? Например, там, в цивилизованных странах, нельзя в контрольной группе пациентов с выраженными симптомами психических расстройств давать плацебо или оставлять их без адекватного лечения. При многолетнем производстве и использовании рисперидона (замечательный нейролептик!), до сих пор в инструкции к нему указывается, что ограничением к применению является возраст до 15 лет из-за отсутствия опыта применения. Там что, рисперидон не спешат назначать детям, даже в научных целях? Случай из практики: В 2005 или 2006 году (точно не помню), девочке, 15 лет, с диагнозом детская шизофрения, с выраженными неврозоподобными симптомами, в рамках научно-исследовательской работы при серьезном психиатрическом НИИ, давали (бесплатно) один известный атипичный нейролептик в нестандартной упаковке. После достаточно длительного приема терапевтических доз этого нейролептика, положительного эффекта не было, каких-либо побочных эффектов так же не было. Позже, неврозоподобная симптоматика у этой пациентки быстро купировалась небольшими дозами рисполепта (рисперидон) из обычной аптеки. Случай показался странным, так как рисперидон по своим терапевтическим характеристикам и действию очень близок к тому нейролептику. Что это за научная работа была? Куда делись результаты тех исследований? Родители этой пациентки ничего пояснить не смогли, кроме того, что им позвонили домой и предложили бесплатное, «хорошее» лечение в известном НИИ. Откуда стал известен телефон и диагноз? Были случаи, когда реальные сотрудники ЛПУ изучали медицинские карты пациентов диспансеров в научных целях, по устному распоряжению начальства им предоставлялись карты (история болезни) с определенным диагнозом (шизофрения) и возрастом пациентов (младше 17 лет). Фармакологические компании организуют исследовательские работы в РФ по применению психотропных средств – несомненно, нужная работа! Но почему это не всегда красиво выглядит? Проводится ли этическая оценка научной работы? Каковы этические нормы для таких работ в РФ и обязательны ли они? |
#2
|
||||
|
||||
Цитата:
Как назывался протокол? Кто его проводил (какая контрактная организация - или сама фирма-спонсор?) Кто спонсор (т.е. - чей препарат)? Что говорилось в информации для пациента и в тексте информированного согласия? Кто подписал форму информированного согласия? Цитата:
Клинические испытания в России проводятся потому же, почему они проводятся практически во всех других странах - чтобы получить как можно более достоверную информацию. |
#3
|
||||
|
||||
Цитата:
Вы, совершенно правы, случай какой-то непонятный. Может быть, клинические испытания так не должны проводиться. Но в том и дело, что проводятся. Мама несовершеннолетней пациентки, учавствовавшей в том клиническом испытании, не получала на руки каких-либо документов, что-то там подписывала, не поняла ничего, кроме того что лекарство выдают бесплатно (вся информация со слов этой мамы, была продемонстрирована нестандартная упаковка лекарственного средства). О препарате, фирме и ЛПУ, сообщу Вам в личном сообщении, так как думаю, что эти детали не имеют принципиального значения для темы. Цитата:
Многие международные этические и научные стандарты проведения биомедицинских исследований на людях носят только рекомендательный характер и в законодательстве РФ не упоминаются вообще, такие как: - Хельсинская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации «Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого; - Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (принята 19.10.2005 года 33 сессией Генеральной конференции ЮНЕСКО); - Руководство для работы комитетов по этике, проводящих экспертизу биомедицинских исследований (Всемирная Организация Здравоохранения, 2000 год); - Даже кодексы о Надлежащей клинической практике (Good Сlinical Рractice, GCP), в рамках WHO (Всемирная организация здравоохранения) имеет чисто рекомендательный характер, а в рамках ICH (Международная конференция по гармонизации требований к лекарствам) РФ не является страной-участником. А вот, в обязательной к исполнению Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины - Конвенция о правах человека и биомедицине (принята Комитетом министров Совета Европы 19 ноября 1996 г., открыта к подписанию 4 апреля 1997 г., вступила в силу с 1 декабря 1999 г.) Россия не участвует, подписываются отдельные протоколы. Стандарт отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", утвержденный Минздравом РФ 29 декабря 1998 г., может это и есть наш национальный кодекс GCP (РФ GCP?), но далеко не ICH GCP, о чем хорошо написано в статье А.П. Мешковского в номере 12 (53) медицинского журнала ФАРМАТЕКА (статью можно посмотреть по адресу[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) В положении РФ о Комитете по этике даны слишком расплывчатые правила. Например, нет прямых указаний на то, что следует понимать под основными международными принципами проведения клинических исследований лекарственных средств: Цитата:
Цитата:
|
#4
|
||||
|
||||
Какие этические стандарты в отечественном GCP (далее GCP РФ) можно найти, относительно плацебо-контролируемых испытаний лекарств на пациентах, страдающих от депрессии или шизофрении, особенно несовершеннолетних?
Цитата:
Во вторых, плацебо-контролируемые испытания лекарств на несовершеннолетних пациентах можно рассмотреть с позиций статьи 5.8.14 GCP РФ. Из этических принципов, здесь можно выделить только два: -Возможный риск для испытуемых невысок; -Вредное воздействие на здоровье испытуемых сведено к минимуму. Эти принципы не конкретны и явно недостаточны для соответствия Разъясненям ВМА от 2002 года к 29 статье Хельсинской Декларации 2000 года. Напрашиваются следующие выводы: - Комитеты по этике, руководствуясь Стандартом отрасли ОСТ 42-511-99 и другими существующими в РФ законами и правилами, много чего могут признать этичным. Качество этической экспертизы в РФ слабое, так как зависит не от законов, а от мнения членов Комитета по этике. - Клинические испытания в России проводятся не только "потому же, почему они проводятся практически во всех других странах". Экспертные заключения и всяческие разрешения на исследования практически зависят не от законов, а от чиновников. Нашим испытуемым можно вообще не давать вознаграждений, достаточно заманить предложением типа "Хорошее лечение на халяву!". Информированное согласие практически сводится к простому подписыванию каких-то бумажек. Испытуемые и их законные представители часто безответственны, юридически безграмотны, слепо доверяются врачам (такой вот слепой метод в исследованиях). Врачей можно с потрохами покупать пачками, желающие находятся (говорят что и чиновников тоже, врут наверное). Защитить права испытуемых в суде не просто, да и какие там у них права, если они не глядя подписывались под хитрыми бумагами. |
#5
|
||||
|
||||
Что Вы предлагаете?
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#6
|
||||
|
||||
Предлагаю:
Законодателям в области здравоохранения - Не останавливаться на недоделанном в прошлом веке Стандарте отрасли ОСТ 42-511-99. Даёшь прогресс в законотворчестве по проблемам этики! РФ не может присоединяется ко многим международным стандартам и конвенциям по биоэтике из-за несоответствия, а попросту отсутствия необходимых для этого законов и правил. Хватит делать вид, что у нас всё уже гарантировано и соответствует. Комитетам по этике - Быть доступнее для общественности. Где эти комитеты, чем занимаются, какие решения принимают? Неужели так трудно создать официальный сайт, давать оперативно информацию о текущей деятельности, делать доступными для обозрения и обсуждения свои экспертные заключения о конкретных исследовательских работах, наконец собрать и опубликовать на своем сайте все 3 (или их больше?) закона РФ о клинических испытаниях на людях, дать официальные и современные переводы международных документов, деклараций и руководств? Член-корр. РАМН, проф. Ю.Б. Белоусову с соавторами - В следующем издании Руководства "Этическая экспертиза биомедицинских исследований" развить и конкретизировать главу - Плацебо в клинических исследованиях лекарственных средств. Разработать рекомендации относительно плацебо-контролируемых испытаний лекарств на пациентах, страдающих от депрессии или шизофрении, некоторых других расстройств и заболеваний. Учебным заведениям, особенно медицинским - Внедрять современные и адекватные программы обучения по этике и праву. Преподавать международный опыт, если своего нет. Студенты и школьники должны знать, что хорошо и что плохо с точки зрения этики, а не только Уголовного Кодекса (да и этого не знают). Этическим образованием детей заниматься в школах. Кроме стихотворения В. Маяковского и религиозной литературы, практически ничего не найдешь - Попросил как-то книгу по этике в большущем книжном магазине, так продавец принес книгу по эстетике (он не знал чем этика от эстетики отличается, да и не было книг по этике вообще - нет спроса). Испытуемым и их законным представителям - Быть ответственнее. Не спешить на халяву. Внимательно изучать предложения, советоваться с независимыми специалистами по праву, этике и медицине. Даешь каждому испытуемому по хорошему адвокату! Врачам - Ставить интересы пациентов на первое место. Изучать современные этику и право самостоятельно, если уж в ВУЗе не учат. Миру - мир! |
#7
|
||||
|
||||
Отлично. Теперь это все распечатать, в конверты и адресатам с уведомлением о вручении
Ура, товарищи!
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
|
#8
|
||||
|
||||
Уважаемый Евгений!
Здесь не надо пропагандировать очевидные истины. Лично я работаю в соответствии с ICH GCP и Хельсинской декларацией. Думаю, что и все другие участники нашего форума, работающие в клинических испытаниях, - тоже. Мне кажется, надо начинать со своего уровня и внедрять понимание подобной практики снизу - среди студентов, коллег, на заседаних этического комитета (я, например, был членом локального этического комитета). Мне (вот честно!) непонятен сам предмет дискуссии? Вы считаете, что все клинические исследования надо проводить в соответствии с ICH GCP и Хельсинской декларацией? А кто с этим спорит? И знаете, что меня настораживает в Ваших постах? Непонятное, но постоянное упоминание в этом контексте иностранных фармацевтических фирм (вообще). Дело в том, что уж к западным спонсорам никак нельзя предьявлять претензии в нарушении норм этики или соответствия ICH GCP. Им ведь нужен FDA approval. P.S. Никаких ЛС мне так и не поступило. Пациент (и его законные опекуны) не подписывают соглашения о конфиденциальности, так что информация для пациента (вместе с наименованием протокола и указанием спонсора) не является конфиденциальным документом. Очень странно, что Вы отказались предоставить эти сведения открыто, - Вы что, подписали соглашения о конфиденциальности? В чем проблема сообщить нам конкретно, о чем идет речь? И еще. Мать или иной опекун, который подписывает не глядя и не вникая бумаги, связанные с безопасностью своего ребенка (опекаемого), может подлежать уголовной ответственности. Пусть упомянутая Вами мама имеет это в виду - на будущее. |
#9
|
||||
|
||||
Здравствуйте, уважаемый Тимофей Александрович.
Предмет дискуссии - этичность испытаний психотропных лекарств в РФ. В частности - этичность плацебо для страдающего от обострения шизофрении или депрессии человека (когда для него существует эффективная терапия, но он её не получает), при проведении плацебо-контролируемых испытаний лекарственных препаратов. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Тимофей Александрович, я буду очень рад, если получу от Вас - опытного врача, хорошо знакомого с ICH GCP и Хельсинской декларацией, с опытом работы в этическом комитете, ответ на следующий вопрос: Этично ли плацебо-контролируемое испытание лекарственного препарата, когда дают плацебо страдающему от обострения шизофрении или депрессии человеку (если для него существует эффективная терапия, но он её не получает)? |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
Итак, однажды, осенью 2005г., девочка 15 лет с диагнозом шизофрения получала СЕРОКВЕЛЬ (кветиапин по МНН) 0,1 три раза в день (была какая-то схема с постепенным увеличением дозировок), таблетки выдали бесплатно в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, туда же она ходила один раз в неделю на консультации. Вознаграждения за участие в испытаниях не было. Маме этой пациентки если и сообщали о протоколе клинического исследования, то она ничего не смогла вспомнить и думала что её девочку реально лечат, хотят ей помочь. Я подозреваю (может быть и ошибаюсь) что той девочке давали плацебо, а ведь она сильно страдала от симптомов своего заболевания (выраженная неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика – многочисленные страхи, тревожно-депрессивное состояние, выраженные ипохондрические идеи до бредового уровня, значительное ухудшение аппетита, относительно небольшие нарушения сна, раздражительность и сенситивность, эпизоды психомоторной расторможенности с агрессией к родным, небольшое усиление структурных расстройств мышления, сильное снижение продуктивности в обучении и вообще в любой деятельности). Не получая адекватного эффекта от такого «лечения», перестали ходить в психоневрологический НИИ, вскоре после перевода на лечение рисполептом (рисперидоном) 0,002-0,003 в сутки наблюдалось значительное улучшение состояния и поведения девочки. Интересно, что это было за исследование, слепое плацебо-контролируемое? А если да, то этично ли это? Досье препарата Сероквель на странице[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Я не имею каких то особых претензий к этому препарату, хороший и современный нейролептик. Препарат имеет все необходимые одобрения, и FDA approval и много еще чего (смотреть[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Я знаю что клинические плацебо-контролируемые исследования Сероквеля проводились на пациентах с обострением шизофрении (см. статью[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Но после пересмотра Хельсинской Декларации в 2000 году, стало не так просто получить разрешение комитета по этике на клинические плацебо-контролируемые исследования в развитых странах (см. статью [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). И в литературных обзорах я не вижу ссылок на плацебо-контролируемые испытания Сероквеля (и других антипсихотиков) на пациентах с обострением шизофрении, в развитых странах после 1999 года (может быть я плохо искал). В современной инструкции к препарату указано - безопасность и эффективность Сероквеля у детей и подростков не исследовалась, о плацебо-контролируемых исследованиях как-то очень скромно упоминается только в отношении экстрапирамидных (побочных) симптомов (см. инструкцию[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). |
#11
|
||||
|
||||
То есть правильно ли я поняла - Вы предпочитаете, чтобы в инструкции к сероквелю по-прежнему значилось "не известна безопасность и эффективность применения на детях и подростках"?
О безобразной организации экспериментов помолчу, потому как "плавали - знаем". Это не та тема, которую можно тут на форуме обсуждать. Мое предложение послать гневные письма по указанным Вами адресам остается в силе.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#13
|
||||
|
||||
Так все-таки, Вы не отрицаете саму необходимость исследований? Если нет - идем дальше. До появления золотого стандарта в узком направлении (в данном случае по применению атипичных нейролептиков у детей и подростков) с чем Вы предлагаете сравнивать испытуемый препарат в исследованиях, кроме плацебо? Хотя ответ направшивается сам собой...
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
Об одном замечательном сравнительном исследовании (двойное слепое, контролируемое активными препаратами клиническое исследование), на которое можно равняться, я уже упоминал - сравнение относительной эффективности нейролептиков второго поколения (атипичных антипсихотиков, в том числе кветиапина) и препаратов более раннего поколения, а также новых препаратов между собой. Протокол был доступен для отзывов общественности, которые были получены от комитета научных экспертов, администраторов здравоохранения и защитников прав потребителей под покровительством NIMH. Исследование было одобрено местными этическими комитетами каждого центра; у всех пациентов или их законных представителей было получено письменное информированное согласие. Исследование было проведено за период между январем 2001 г. и декабрем 2004 г. в 57 клинических центрах США на 1493 больных с шизофренией. Смотреть статью "Эффективность антипсихотических препаратов у больных хронической шизофренией" в журнале «Терапия психических расстройств» ТПР №1 2006г. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. |
#15
|
||||
|
||||
А смысл? Вы входите в этический комитет? Я - нет. Насколько я знаю, психиатры с этого форума - тоже. Куда больше пользы будет от более адресного посыла Ваших инициатив (которые я поддерживаю в целом, но опасаюсь, что они уйдут "в гудок").
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |