В помощь на приеме врача кардиолога

[GIZA]

FDA утвердил lomitapide для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемией (HoFH)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chevychelov]

Алгоритм диагностики и лечения стабильной ИБС (рус)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Взято из
2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GIZA]

Все оригинальные статины снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Однако, по выраженности гиполипидемического эффекта они различаются. Одни снижают липиды быстро и «сильно» - Аторвастатин, Розувастатин (синтетические), другие «среднего» действия - Симвастатин (полусинтетический), третьи «мягко» Правастатин, Ловастатин (естественные, получаемые из продуктов жизнедеятельности некоторых видов грибов красного риса). Все они FDA допущены к применению и применяются. Кроме положительного эффекта растет и понимание того, что эти препараты не без риска. Среди них Ловастатин и Правастатин, оказалось, имеют самые низкие показатели риска. Эти выводы, основаны на отчетах базы данных FDA AERS в связи побочными мышечными осложнениями. FDA в 2012 утвердило кардинальные изменения для безопасного применения статинов.
С расширением употребления статинов на повестку дня встали еще две проблемы, связанные с применением статинов: потенциальные когнитивные нарушения (потеря и нарушение памяти, забывчивость) и повышение уровня глюкозы и гликолизированного гемоглобина (HbA1c). Это относится, как отмечает FDA, к Lipitor (Аторвастатин), Лескол (Флувастатин), Mevacor (Ловастатин), Altoprev (Ловастатин расширенного выпуска), LIVALO (Питавастатин), Pravachol (Правастатин), Крестор (Розувастатин), и Зокор (Симвастатин). А также к комбинированным препаратам: Advicor (ловастатин / ниацина пролонгированного), Simcor (симвастатин / ниацина пролонгированного) и Vytorin (симвастатин / эзетимиб).
Отсюда делается вывод - врачи не должны подходить шаблонно, ориентируясь только на новизну и широкую востребованность при назначении статинов. Это важно, поскольку центральная роль должна отводиться постмаркетинговой информации в оценке безопасности лекарственных средств. Нередко пациентам с умеренным риском и не столь выраженной липерлипидемией чтобы достичь целевого уровня липидов достаточно снизить их на 15-20%. Учитывая правило 6%, можно и от Правастатина или Ловастатина, тем более Симвастатина получить и более 30%. Это будет дешевле и, главное, безопаснее, чем от более сильных статинов. Другое дело больные с высоким или очень высоким риском, когда сроки и состояние не позволяют медлить в достижении целевого уровня, здесь естественно Аторва- или Розу-.
Принцип выбора препарата хорошо сформулировал S.Grundi – организатор широкомасштабных клинических испытаний антиатеросклеротических средств: «Если бы я нуждался в приеме статина, я бы выбрал самый дешевый препарат (читай, не столь сильный) и принимал его до тех пор, пока достигалась поставленная цель». И еще – сильный препарат силен во всем. «Suum cuique».

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
A Survey of the FDA's AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Предупреждение FDA «Применяйте осторожно» не снят.

[Chevychelov]

Два замечания:
1. У нас аторвастатин дешевле симвастатина
2. Не доказана опасность диабета, вызванного статинами, по сравнению с "натуральным" диабетом.

[Yariko]

Сообщение от Chevychelov

2. Не доказана опасность диабета, вызванного статинами, по сравнению с "натуральным" диабетом.

не так, польза от влияние на сердечно-сосудистые исходы превышает риск возникновения диабета. Кстати, FDA об этом писало в прошлом году.

[BMB]

"...самый дешевый и принимал его до тех пор, пока достигалась поставленная цель" не думаю, что дешевизна непременно должна означать более слабый препарат. Достижение цели по уровню ЛПНП более слабым статином может оказаться в итоге дороже, чем достижение той же цели у того же пациента статином посильнее.

[GIZA]

Сообщение от BMB

"...самый дешевый и принимал его до тех пор, пока достигалась поставленная цель" не думаю, что дешевизна непременно должна означать более слабый препарат. Достижение цели по уровню ЛПНП более слабым статином может оказаться в итоге дороже, чем достижение той же цели у того же пациента статином посильнее.

Коллега, по моему зря Вы отмахнулись от мнения известного Dr. S. Grundi.
А как Вы это прокомментируете? Неужели и здесь не ведают?
Lipid modification
Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Statins for primary prevention
When the decision has been made to prescribe a statin, it is recommended that therapy should usually be initiated with a drug with a low acquisition cost (taking into account required daily dose and product price per dose).
Treatment for the primary prevention of CVD should be initiated with simvastatin 40 mg. If there are potential drug interactions, or simvastatin 40 mg is contraindicated, a lower dose or alternative preparation such as pravastatin may be chosen.
1.4.8 Higher intensity statins
A target for total or LDL cholesterol is not recommended for people who are treated with a statin for primary prevention of CVD. should not routinely be offered to people for the primary prevention of CVD.
Statins for secondary prevention
When the decision has been made to prescribe a statin, it is recommended that therapy should usually be initiated with a drug with a low acquisition cost (taking into account required daily dose and product price per dose).20
Treatment for the secondary prevention of CVD should be initiated with simvastatin 40 mg. If there are potential drug interactions, or simvastatin 40 mg is contraindicated, a lower dose or alternative preparation such as pravastatin may be chosen.
People with acute coronary syndrome should be treated with a higher intensity statin Any decision to offer a higher intensity statin should take into account the patient's informed preference Any decision to offer a higher intensity statin should take into account the patient's informed preference,comorbidities, multiple drug therapy, and the benefits and risks of treatment.

[BMB]

Уважаемый GIZA, возможно я просто не точно выразился, но я совсем не отмахивался от мнения известного Dr. S. Grundi. Просто я это изречение понял наверное несколько иначе, чем Вы. Я предположил, что при упоминании дешевого статина, в первую очередь имелось в виду дженерики vs оригиналы (а не слабый против сильного). Не знаю, как в Англии, а по моему личному местному опыту нередко получалось, что чуть дешевле дать пациенту не 40 мг. симвастатина, а 20 мг. аторвастатина (даже пусть симва и аторва одного производителя). Ну а правастатина я у нас не видел, возможно - плохо искал. В принципе, я ничего не имею против симвастатина, но как-то так сложилось, что больше 40 мг. этого препарата я не назначал, предпочитая при необходимости перейти на более сильный статин. И за несколько лет мне так надоело у значительной части пациентов с ИБС в результате переходить с симвастатина на более сильные препараты, что я стал сразу начинать с более сильных статинов, если видел, что ЛПНП для достижения цели нужно снизить на 50% или больше. Ну а по поводу "A target for total or LDL cholesterol is not recommended for people who are treated with a statin for primary prevention of CVD" - тут я предпочитаю все-таки ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011 г. где всё-таки в зависимости от уровня риска рекомендованы цели по уровню липидов.

[BMB]

к тому же некоторые наши пациенты принимают амлодипин или кордарон, а иногда и то и другое - с этими препаратами нельзя принимать более 20 мг. симвастатина.

[GIZA]

Да, но и не нужно забывать, что самый сильный статин – Церивастатин оказался и самым токсичным, за что и был снят. Сейчас самый сильный- Розувастатин, еще недостаточно изучен в длительном наблюдения в плане потенциальных осложнений. Пока идет накопление материала, но уже недавно FDA внесло предупреждение о применении его лицам ≥ 65 лет и гипотиреозе.

[GIZA]

Я бы сказал так: действия со статином должны быть умерены и расчетливы

[BMB]

Сообщение от GIZA

Я бы сказал так: действия со статином должны быть умерены и расчетливы

Согласен. Но в повседневной амбулаторной российской практике я почти не вижу тех, кого статинами лечат слишком интенсивно, и ежедневно многократно вижу пациентов высокого и очень высокого риска, перенесших окс, реваскуляризацию, которым по месту жительства назначают 10 - 20 мг. симвастатина, или 10 мг. аторва, и все - никаких действий дальше, почти все они довольно далеки от целевых ЛПНП, многим из них почему-то назначают статины курсами, с каким-то "отдыхом" от статинов, а тем редким пациентам, у которых снижается общий холестерин менее 4 ммоль/л. бывает участковые даже испуганно отменяют статин на том единственном основании, что якобы "это слишком низкий холестерин" Так что субъективно я скорее склонен считать, что подавляющее большинство наших пациентов "недолечены" статинами.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Согласен. Но в повседневной амбулаторной российской практике я почти не вижу тех, кого статинами лечат слишком интенсивно, и ежедневно многократно вижу пациентов высокого и очень высокого риска, перенесших окс, реваскуляризацию, которым по месту жительства назначают 10 - 20 мг. симвастатина, или 10 мг. аторва, и все - никаких действий дальше, почти все они довольно далеки от целевых ЛПНП, многим из них почему-то назначают статины курсами, с каким-то "отдыхом" от статинов, а тем редким пациентам, у которых снижается общий холестерин менее 4 ммоль/л. бывает участковые даже испуганно отменяют статин на том единственном основании, что якобы "это слишком низкий холестерин" Так что субъективно я скорее склонен считать, что подавляющее большинство наших пациентов "недолечены" статинами.

Впервые слышу подобное наблюдение от российского врача, и что характерно, от частнопрактикующего врача. Это наблюдение полностью подтверждаю, и подчеркиваю, что сие есть очень нехорошо. Почитайте последнюю дискуссию на ва-ве.

[BMB]

Прошу прощения у модераторов - зафлудил я ветку, если потрете - буду считать справедливым
Chevychelov Ваша ссылка не работает. В частной клинике я только последние 2 года, да и пациенты многие вовсе не состоятельные люди, к нам попадают потому, что амбулаторное звено кардиологическое просто почти отсутствует, так что идут обычные пациенты поликлиники. К тому же с июля 2012 г. мы работаем по ОМС (это отдельная больная тема )

[Korzun]

Сообщение от GIZA

Да, но и не нужно забывать, что самый сильный статин – Церивастатин оказался и самым токсичным, за что и был снят. Сейчас самый сильный- Розувастатин, еще недостаточно изучен в длительном наблюдения в плане потенциальных осложнений.

Не согласен.
1. Церива - не самый сильный. В чем именно критерий силы?
2. Церива - не самый токсичный, такого доказано не было.
3. Розува - не самый сильный. Если брать только влияние на холестерин, то самый "сильный" на сегодня - питавастатин. Если его нет в РФ, то это не отменяет его силу.
4. Розувастатин уже хорошо изучен.
5. Статинофобия присуща только пространству СНГ. Запад склоняется к агрессивному подходу в снижении холестерина. Лет 10-20 назад открытие статинов уже сравнили с открытием антибиотиков, тем более, что первые статины и были почти антибиотиками...

На мой взгляд сила во влиянии на прогноз, что не всегда однозначно коррелирует с силой влияния на холестерин, а также с наличием или отсутствием побочных действий.