Картинки

[Straus]

Сообщение от angio

Делали СКТ ГМ при поступлении, так сказать. Геморрагий не было. Шею пока не смотрели.

Это не исключает ишемическое ОНМК, т.к. оно видно не сразу.

[angio]

Сообщение от Straus

Это не исключает ишемическое ОНМК, т.к. оно видно не сразу.

Ну так об том и речь. Слава Богу неврологи в нашей клинике пока еще не перевелись, и есть кому пациентов молоточками постучать.

Сейчас у нас ставят новый МР-томограф, кто знает может администрация расщедрится на инвазивное лечение ОНМК.....

А к врачам СП у нас особых претензий нет. Особенно если работают спец.бригады (кардио и реанимация).

[angio]

Уважаемые коллеги, предлагаю Вам картинки следующего содержания: пациентка 72 лет, в анамнезе спасительное ЧКВ от 04.2011 г., с того времени, пациентка каждые 3 месяца попадает с кардиологическое отделение с клиникой нестабильной стенокардии IIIA, которая на фоне терапии по программе ОКС регрессирует. Соответственно за этот период неоднократно выполнялась КГ, в целом ангиографическая картинка не меняется.
Вопрос: стали бы Вы, что-либо делать инвазивно?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
_________________________________
P.S.: понятно, что качество картинок оставляет желать лучшего... что имеем, так сказать.

[angio]

М-м-мда. Это конечно понятно, что без ОСТ мальаппозицию стентов разглядеть не возможно. Но все-таки, Господа, в ПМЖА было последовательно имплантировано 3 BMS, номинальным размером 2.5, 2.5 и 3.0 ммД. Со временем тромбоз "рассосался", а истинный диаметр эктазированной ПМЖА оказался около 4.5 ммД.

вопрос остается в силе: "стали бы Вы, что-либо делать инвазивно, с учетом того, что пациентка все время принимает ДААТ (но не всегда оригинальные препараты)?"

[mizin1]

Наверное стал бы, если бы была уверенность, что между эпизодами НС и болтающимся стентом есть связь.

[ZhaStas]

Сообщение от angio

М-м-мда. Это конечно понятно, что без ОСТ мальаппозицию стентов разглядеть не возможно. Но все-таки, Господа, в ПМЖА было последовательно имплантировано 3 BMS, номинальным размером 2.5, 2.5 и 3.0 ммД. Со временем тромбоз "рассосался", а истинный диаметр эктазированной ПМЖА оказался около 4.5 ммД.

вопрос остается в силе: "стали бы Вы, что-либо делать инвазивно, с учетом того, что пациентка все время принимает ДААТ (но не всегда оригинальные препараты)?"

Смысл ДААТ в том, чтобы прикрыть начальный, самый драматичный (в отношении возможных МАСЕ) период, пока не произойдет эндотелизация стента. В случае неадекватного раскрытия стента данный процесс кажется практически невозможным...
Провести ВСУЗИ, постдилатацию NC-баллоном, продолжать ДААТ еще, как минимум, 3 месяца. Мы бы поступили так)

Относительно проблем корректного подбора стентов при ОКС вспоминается серии результатов испытаний саморасширяющихся коронарных стентов Stentys. ОКС - практически всегда спазм, берите диаметр на 0,5 мм больше и будет Вашим пациентам счастье.)

[audovichenko]

angio, у таких пациентов за нестабильную стенокардию склонны принимать любой чих.
Вы уверены, что эпизоды нестабильности имеют место быть? Как они подтверждены? ЭКГ с ишемическими изменениями? Тропонин?

[angio]

Анна Евгеньевна, под нестабильной стенокардией у пациентки подразумевались затяжные давящие боли в грудной клетке, которые появлялись в покое, с "частичным эффектом от нитроглицерина", в результате чего пациентка вызывала бригаду СП. На ЭКГ - неспецифические изменения фазы реполяризации.
На счет повторных ОИМ (по данным маркеров и динамике ЭКГ) сейчас достоверно сказать не могу, постараюсь уточнить позднее.
Но в общем и целом характер болей она описывала достаточно типично.

В конце весны я ей делал КГ в плановом порядке (госпитализация по поводу НС), после обсуждения с кардиологом ей была рекомендована пожизненная дезагрегантная терапия, поскольку других причин для ангинозных болей выявлено не было.
И все было ничего, но в августе пациентка обследована в к/х отделении для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации и пластики аневризмы ЛЖ (выполнена очередная КГ - без динамики). Разумеется делать ничего не стали. При выписке пациентке сказали, что Плавикс можно заменить на дженерик, и вот за недельку до нонешней госпитализации, она перешла на Зилт.

ZhaStas, проблема выполнения спасительных ЧКВ достаточно известна. Пересматривая архивные картинки от 04.2011 г. никаких претензий к доктору предъявить не могу. На фоне тотальной окклюзии без существенного эффекта от предилатации он практически в слепую установил три стента с восстановлением кровотока по TIMI-3 и только в финале стало понятно, что в размер он не попал (и то ретроспективно).
На счет коронароспазма на ОКС, есть ощущение, что подобные эктазированные артерии к этому в принципе не способны.

Позволю себе продолжить. Дело было в выходной. Официально пациентка подходила под раннее ЧКВ (НС, TIMIscore 5 баллов). Поэтому решено выполнить баллонную дилатацию в зоне предустановленных стентов.
Для начала, как оказалось было весьма непросто пройти в ПМЖА (.014 Light),
следующая сложность - пройти диастаз м/д 1 и 2 стентом,
3 - провести проводник внутри стентов
4 - в среднюю треть к зону бифуркации с ДВ заведен NC Trek 4.0, выполнена дилатация 20 атм., и все бы хорошо, только вот дальше баллон не пошел... повторные инфляции, мягкие тракции, подтягивание проводника - без эффекта... После проведения в зону интереса второго проводника (GrandSlam) на аналогичном баллоне, удалось выполнить последовательную ретроградную дилатацию до устья ПМЖА.
5- попытка провести стент 4.0 в ПМЖА не удалась даже на GrandSlam'e после замены гайда на XB 4.0 c интубацией под устье ПМЖА.

К чему я все это... "мутная" женщина, с кровотоком по TIMI-3 - попытка БАП с сомнительным эффектом завершилась 2 часовыми "мудовыми рыданиями" (простите за выражение, можете модерировать), едва не оставленным баллоном в ПМЖА (=острый тромбоз = TIMI-0), чудом не порванным стволом ЛКА, не армированной баллонной дилатацией на протяжении с лохмотьями предустановленных стентов... В общем, удовольствия никакого - два гайда, три проводника, два баллона, один стент в помойке, пролонгированная инфузия НФГ в течение 24 часов....

[audovichenko]

Сообщение от angio

[b][color="Red"]
К чему я все это... "мутная" женщина, с кровотоком по TIMI-3 - попытка БАП с сомнительным эффектом завершилась 2 часовыми "мудовыми рыданиями" (простите за выражение, можете модерировать), едва не оставленным баллоном в ПМЖА (=острый тромбоз = TIMI-0), чудом не порванным стволом ЛКА, не армированной баллонной дилатацией на протяжении с лохмотьями предустановленных стентов... В общем, удовольствия никакого - два гайда, три проводника, два баллона, один стент в помойке, пролонгированная инфузия НФГ в течение 24 часов....

Дык... Вот потому-то я и спрашивала насчет доказанности ишемии, что мне представлялся риск вмешательства бОльшим, чем оставления в покое .
Вы своим печальным рассказом подтвердили мою невысказанную мысль...
Жаль пациентку, очень жаль врача. Надеюсь, осложнений не будет.

P.S. Рассказы пациентки, однажды перенесшей истинный ОКС, могут быть вполне правдоподобными - по памяти, так сказать. Дело известное...
Кроме того, в связи с некоторыми печальными событиями, происходящими с одной пожилой дамой, у меня складывается впечатление, что кардиологи в Вашем центре склонны переоценивать "ангинозность" болей.

[angio]

Анна Евгеньевна, бывает трудно говорить о какой-либо доказанности ишемии в условиях ОКСбпST. Особенно с учетом наличия отечественных Троп-тестов, которые не реагируют даже на STEMI. Естественно, когда речь идет о девиации ST, тут вроде бы все нагляднее, но порой про локализацию говорить также не приходится.

Если честно, то сегодня я бы снова полез на такой случай, но гайд бы уже взял на 7F, а баллон вначале пустил на 3,5 мм.
И конечно, нельзя забывать про то, что Бог в отличие от хирурга не думает, что Он - хирург. Думается, что жалеть здесь особо нечего, и не кого. Призываю всех учиться на чужих ошибках.

[mizin1]

Интересный случай.

Сообщение от angio

Призываю всех учиться на чужих ошибках.

Нужно понять на каком этапе сделана ошибка. Как Вы определяли показания к вмешательству? Рестеноза, тромбоза нет. А само по себе позднее недостаточное прилегание стента разве требует ангиопластики?

[angio]

Сообщение от mizin1

Нужно понять на каком этапе сделана ошибка. Как Вы определяли показания к вмешательству? Рестеноза, тромбоза нет. А само по себе позднее недостаточное прилегание стента разве требует ангиопластики?

Предполагаю, что сама по себе мальаппозиция выявленная в отдаленном периоде не является показанием к интервенции. Пусть это уже звучит банально, но то, что показания к реваскуляризации определяются КЛИНИЧЕСКИ для меня остается истиной в первой инстанции. Поэтому пациентка прошла под маркой "ОКСбпST с критериями высокого риска".

Если бы я не коснулся этой пациентки полгода назад, то так бы, наверное, и оставил вопрос в подвешенном состоянии, для решения его в плановом порядке. И с большей долей вероятности пациентку бы выписали благословясь. Вот и вся логика когда руки чешутся.

[mizin1]

Сообщение от angio

Если честно, то сегодня я бы снова полез на такой случай, но гайд бы уже взял на 7F....

Понятно, хотелось сделать лучше. Нужно было быстро принять решение. А сейчас то почему стали бы делать? Одних клинических показаний мало. Сейчас то уже не руки должны чесаться. И разница в 1 френч что даст?

[angio]

Сообщение от mizin1

И разница в 1 френч что даст?

Знаете когда стент не шел, а очень хотелось его туда втиснуть, закралась мысль - а не зацепиться ли мне баллоном в ПМЖА - так вот, не лезут стент с баллоном в 6F VistaBriteTip. (хотя и за 7F я не ручаюсь)

[mizin1]

Вот, что у нас теперь есть.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]