Как разобраться?

[elenca]

Уже несколько лет мучаюсь тупыми ноющими болями в левой половине груди с иррадиацией в спины и левую руку. Узи сердца, кардиограмма под стрессом (2 года назад)- все в норме. Врачи в один голос говорят о мышцах/позвоночнике. Да я и сама в общем согласна, что все оттуда - но каждый раз когда становится хуже - начинаю бояться. Боли обычно усиливаются после выхода из дома, после первых 5 минут за рулем. Потом ослабевают, но не исчезают. Уже очень устала от этих приступов беспокойства. Скажите пожалуйста, если я могу нащупать явно болезненную точку на груди (или в боку, или в руке) означает ли это 100%, что боли НЕ сердечные?
Как мне наконец успокоиться, что с сердцем все в порядке?

Еще один вопрос: в последнее время появились приступы тахикардии после еды, причем немедленно, как реакция. Особенно после углеводной с вином - в итальянские рестораны уже не хожу. Вообще, хождение в ресторан заканчивается атенололом или валокордином (прямо в ресторане) в 90% случаев. Десерт уже не помню когда в поиследний раз ела. Достало ужасно. Помогите...
Мне 44 года, особых болезней, кроме Хашимото, еще не нашли. Излишний вес - 20 кг. 8 лет назад была авария с ударом в грудную клетку, но переломов вроде не было, хотя особо не искали. Физических нагрузок (теперь) не люблю - после них плохо себя чувствую - поетому образ жизни особо активным не назовешь.

[Gilarov]

Учитывая Ваш пол и довольно молодой возраст, отрицательный результат нагрузочной пробы и четкую локализацию болей (можете показать точку), с большой долей вероятности можно сказать, что боли Ваши - не сердечного происхождения. Что касается тахикардии после еды, то ее характер заочно установить сложно - необходима регистрация ЭКГ во время приступа. Пока спрошу, какая частота сердечных сокращений при возникновении тахикардии? Ритмично ли при этом сокращается сердце? Сдавали ли Вы в недавнем времени кровь на сахар?

[elenca]

Спасибо, доктор.
Кровь на сахар я сдавала в последний раз довольно давно, 2 года назад. Тогда все было в порядке.
У меня вопрос: а что - сердце может реагировать на повышение сахара в крови? Ведь приступы тахикардии случаются не через пару часов после окончания еды, а прямо во время еды. Казалось бы на пике сахара, а не во время возможной гипогликемии. И при этом я не обьедаюсь - я сьедаю не более обычной ресторанной полпорции, перед этим не ем никаких закусок или салатов, иногда кусок хлеба(небольшой и не часто, стараюсь ограничиваться) с вином, в процессе ожидания.
Сердце бьется вполне ритмично, только очень часто, пульс более 150. Однажды даже кардиограмму этого дела сняли - вполне правильная была кардиограмма... Но почему-то становится очень страшно в такие моменты.

[Dr.Vad]

Извините, Михаил Юрьевич, вставлю свои 5 центов.
Очень похоже на проявление демпинг-синдрома, в конце 80-х исследователи индуцировали его у добровольцев:
Gut. 1989 Dec;30(12):1716-20.
Studies on the pathogenesis of the early dumping syndrome induced by intraduodenal instillation of hypertonic glucose.

Snook JA, Wells AD, Prytherch DR, Evans DH, Bloom SR, Colin-Jones DG.

Queen Alexandra Hospital, Portsmouth, Hampshire.

A reaction indistinguishable from the early dumping syndrome was induced in four of nine normal volunteers by intraduodenal instillation of a hypertonic glucose meal. Tachycardia and marked peripheral vasodilatation were demonstrated in 'dumpers' by Doppler ultrasound measurements of the arterial blood flow signal. The dumping reaction was not detectably altered by the addition of guar to the meal. Plasma VIP concentration rose and plasma volume fell to a similar degree in 'dumpers' and 'non-dumpers', suggesting that neither event is an integral component of the dumping mechanism. In contrast, the rates of rise of blood glucose and enteroglucagon concentration were markedly greater in 'dumpers'. The results are inconsistent with the conventional explanation that the early dumping syndrome is caused by a large osmotic fluid shift, but are compatible with a mechanism involving an initial period of intestinal hypermotility.

Последние рекомендации по ведению демпинг-синдрома здесь

Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Apr;5(2):139-145.
Dumping Syndrome.

Hasler WL.

Division of Gastroenterology, University of Michigan Medical Center, 3912 Taubman Center, Box 0362, Ann Arbor, MI 48109, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The dumping syndrome consists of early postprandial abdominal and vasomotor symptoms, resulting from osmotic fluid shifts and release of vasoactive neurotransmitters, and late symptoms secondary to reactive hypoglycemia. Effective relief of symptoms of dumping syndrome can be achieved with dietary modifications to minimize ingestion of simple carbohydrates and to exclude fluid intake during ingestion of the solid portion of the meal. More severely affected individuals may respond to agents such as pectin and guar, which increase the viscosity of intraluminal contents, or to drugs such as the alpha-glucosidase inhibitor acarbose, which blunts the rapid absorption of glucose, and the somatostatin analog octreotide, which alters gut transit and impairs release of vasoactive mediators into the bloodstream.

Но в данной ситуации не будет ли логичным попытаться замедлить сброс содержимого в 12п.к.? Например, гуаровыми смолами?

[Dr.Vad]

В дополнение к вышесказанному и с учетом этой статьи

Diabetes Metab. 2001 Jun;27(3):357-64.
Gastric emptying is accelerated in obese type 2 diabetic patients without autonomic neuropathy.
Bertin E, Schneider N, Abdelli N, Wampach H, Cadiot G, Loboguerrero A, Leutenegger M, Liehn JC, Thiefin G.
Department of Diabetology, CHU Robert Debre, Reims, France. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
OBJECTIVE: To clarify the impact of type 2 diabetes mellitus on the gastric emptying rate. MATERIAL AND METHODS: Using a double-isotope scintigraphic technique, we assessed the gastric emptying of a standard liquid-solid meal in 13 obese type 2 diabetic patients without autonomic neuropathy (age: 47.4 +/- 8.6 yr, body mass index: 33.9 +/- 4.8 kg/m(2), glycaemia: 9.1 +/- 2.6 mmol/l) and in 7 controls with similar sex ratio, age, BMI and body fat distribution. RESULTS: The half gastric emptying time for the liquid phase was not significantly different between diabetic patients and controls (respectively: 52.7 +/- 14.5 min and 63.1 +/- 15.2 min). However, the half gastric emptying time for the solid phase was significantly shortened in diabetic patients versus controls (respectively 88.8 +/- 23.2 min in diabetic patients and 113.6 +/- 26.9 min in controls; p<0.04). Furthermore, a negative relationship was highlighted between the half gastric emptying time for the solid phase and basal glycaemia (r=-0.65, p<0.02) in diabetic patients. No significant relationship was found between gastric emptying parameters and cardiac autonomic nerve function, insulin or gastrin levels. CONCLUSION: Solid gastric emptying is accelerated in obese type 2 diabetic patients without patent autonomic neuropathy when compared to obese non diabetic patients.

все же не мешало бы не только уровень глюкозы проверить, но и провести тест на толерантность к глюкозе, при обнаружении нарушений обмена углеводов, неплохо бы было проверить TIBS и уровень ферритина.

[Gilarov]

Я в общем-то о нем же подумал, о демпинг-синдроме. Насколько я помню, он чаще бывает у диабетиков.
Уважаемая Elenca!
А тахикардия зарегистрированная в это время была синусовой или какой-то другой?
Мы с коллегой говорим о т.н. демпинг-синдроме, когда происходит ускоренной опорожнение желудка из-за поступления с пищей легкоусваиваемых углеводов, запиваемых водой. Изменяется осмотическое давление в кишке, выделяются вазоактивные вещества, возникает тахикардия, падение давления.
Метод борьбы - меньше углеводов и не запивать еду большим количеством воды.

[elenca]

Как интересно...Да, действительно, мне казалось иногда, что вода ухудшает это дело. Но я считала, что это просто моя мнительность и от воды не может стать хуже. Ну что ж, буду пить воду отдельно. Это вообще о всех жидкостях, я так поняла? Есть поменьше углеводов мне только полезно, ничего в этом страшного нет. Я так понимаю, что мне надо бы провериться по поводу диабета?
Я не знаю какая была тахикардия - мне сказали, что сердце работает совершенно правильно, кроме того, что слишком высокий пульс, наверное от нервов. Ну я и не стала больше вопросов задавать - правильно так правильно.
Спасибо большое за Ваше участие.
А что такое TIBS и ферритин?
Елена.

[Dr.Vad]

Ув. Elenca!
Это просто предположения о вероятном происхождении нарушений толерантности к глюкозе, если они у Вас обнаружатся: в последнее время появились публикации, что перегрузка организма железом может отвечать за это и предрасполагать к инсулин-независимому сах. диабету. Кроме того, иногда при перегрузках железом могут также реагировать суставы (хотя и не те, что Вы описываете). Как быстро (за какое время) Вы набрали вес? Почему после физнагрузок Вы чувствуете себя неважно и как это проявляется? Вообще постарайтесь упомянуть обо всем, что с Вами происходит за последнее время, а не распыляйте в виде отдельных вопросов на форуме: иногда это может помочь в выборе направления, по которому дальше двигаться в целях диагностики.
PS. ферритин - белок, отражающий запасы железа в организме, TIBS (ОЖСС) общ. железосвязывающая способность сыворотки - отражает содержание трансферрина в ней (белка-переносчика ионного железа в крови).

[elenca]

Мне неудобно Вас нагружать своими проблемами, если честно. У Вас ведь и своих дел невпроворот, наверняка. Поэтому я и ограничиваюсь только тем, что больше всего беспокоит.
На самом деле с некоторого времени (примерно 5 лет назад) я начала просто "разваливаться". Поскольку все элементарные анализы (биохимия, липидный профиль(так называется?), всякие гормоны щитовидной железы) - в пределах нормы или вообще хорошие, то мне чаще всего говорят о нервном происхождении недомогания.
По порядку. Сначала была авария, где я была непристегнута и разбила головой ветровое стекло и сильно ударилась грудью о руль. Муж считает, что с этого все началось. Я не знаю, но раз была - пишу. Рентгена мне в больнице не сделали, так как я сказала, что чувствую себя нормально. У меня и правда ничего особенно не болело. Через полгода после аварии я вдруг довольно резко заболела странной вещью - страшная слабость, как бывает после очень тяжелого гриппа, только еще сильнее. Могла только по стеночке дойти до туалета. Не могла сидеть даже 10 минут, не могла держать ложку в руке - вываливалась. Не могла даже толком помыться, не хватало сил. Все время кружилась голова, но эмоциональной депрессии не было, я знала, что это пройдет и я от этого не умру. Продолжалось это порядка 3 месяцев. При этом все анализы было хорошие. Правда не брали анализов на антитела к вирусам. Потом оказалось, что есть антитела к Эпштейн-Барру, но уже никто не мог сказать когда именно я его перенесла, может и давно, а может и в этот период. Надо сказать, что все проис ходило через год после переезда в другую страну, поэтому мне сказали, что это скорее всего нервное. Примерно в этот же период появились новые головные боли, которые захватывают одну сторону головы, шеи и спины. Точка, которая чувствуется как источник боли - первый позвонок шеи справа. Иногда, но гораздо реже, симметричная точка слева. В трапециевидной мышце спины при этом можно нащупать желвак, который потом, когда боль проходит, исчезает. Боль продолжается строго три дня, как по расписанию.

Также незадолго до "приступа слабости" был какой-то гормональный сбой и практически месяц не прекращались месячные. Я вынула спираль, хотя на ультразвуке все было нормально и врач говорила, что вообще на это можно не обращать внимания - это бывает и пройдет. Но для меня это необычно, так как с этим делом у меня всегда было все очень нормально.
Потом постепенно слабость прошла, примерно за год. Но после этого вот и появилась непереносимость нагрузок. Причем в процессе нагрузки все нормально, я даже не устаю, а вот на следующий день - опять эта необычная слабость, причем на день-два. Я вообще-то в молодости спортом занималась и помню какое состояние бывает от перегрузок - эта слабость - совсем другого сорта.
Ребра болеть начали примерно тогда же. Я не знаю ребра это или мышцы, но я знаю, что рентген показывает отсутствие остеохондроза. Хотя шея у меня невпорядке - выпрямленная, без изгиба. И за шеей довольно заметный горб. Причем массажист говорит, что там не просто жир, а и разросшийся хрящ. Весь позвоночник болезненный при нажатии, особенно грудной отдел. Все ребра болезненны. Спереди между ребрами тоже болезненные точки, грудная клетка тоже вся в болевых точках. Боли в левой половине груди почти постоянные, усиливаются, когда я сажусь за руль, но через некоторое время проходят и почти незаметны. Но часто бывают и довольно сильные, способные напугать.. Ну в общем...
Сердцебиения беспокоят уже лет 5. Сначала была только реакция на белое вино - через 4 часа. Не похмелье, а вот именно страшная слабость и пульс больше 150. Теперь я не пью больше одного бокала вина. Потом начались ночные приступы, когда я просыпаюсь и знаю, что вот сейчас начнется. Потом начались приступы во время еды. Даже после любимой молочной овсянки (( Бывают также довольно противные экстрасистолы, которые я очень хорошо чувствую и страшно не люблю, но с приступами тахикардии они обычно не связаны. Вообще, сердце стало очень как бы возбудимое, что ли...Кофе я уже давно не пью, разгоняет сердце. Чай меньше. Я чувствую, что этот процесс развивается. Но мне не кажется, что это климакс, потому что все остальное по женской части - в полном порядке и работает как часы. Кроме того, у нас в семье у женщин климакс поздний.
Да, еще хронический тонзиллит имеется. В довольно мягкой форме. И болезньХашимото, при этом ТТГ низкий, а т4 - на нижнем уровне нормы. Меряла один раз пару лет назад. Дали мне попить гормон, но я от него стала себя ужасно чувствовать - какое-то страшное напряжение во всем теле - совершенно ненормальное, невозможно сидеть, надо все время ходить, хотя бы из угла в угол. Такая реакция началась на третий день, а дозу я пила - половину самой маленькой. Врач сказала, что такую дозу дают маленьким детям, а я крупная женщина.На пульсе гормон совершенно не отразился.
Поправлялась я в три приема. Перед "упадком" похудела довольно сильно, без усилий, сама по себе. Потом после "упадка" поправилась на свой обышный уровень, потом когда пила противозачаточные таблетки, потом сама не знаю почему поправилась на 5 кило и остановилась. Тоже без никаких изменений в диете и образе жизни. Вообще я ем очень мало, не ем хлеба, не ем много мучного. Люблю японскую еду (и после нее не было сердцебиений ни разу). Не могу окончательно отказаться от сахара, но стараюсь ограничивать, в чай больше одной чайной полложки не кладу. Диабет имеется у отца и родной тетки по матери. У отца начался лет в 60, у тетки в 45. Она говорит, что у нее тоже бывают ночные сердцебиения и в эти моменты высокий сахар. Вроде все.
Вообще, состояние довольно гадкое. Вроде я в голове себя чувствую молодой здоровой и красивой, а на самом деле развалина-развалиной. Такой вот психологический конфликт имеется. Я смолоду, конечно, не была такой уж крепкой - классические мигрени имелись и всякие там спазматические боли бывали, жару всегда плохо переносила.
Но чтоб такое ...
Вы смогли это дочитать? Тогда спасибо Вам огромное.

P.S.если еще и посоветуете как в такой ситуации похудеть...
А то я прямо как вечный двигатель какой-то - уже и не ем ничего толком, со страху - а вес стоит на месте как вкопанный.

[Dr.Vad]

Уважаемая Elenca,
Спасибо Вам за подробнейший рассказ о Ваших бедах. Вот что приходит в голову как первое впечатление от услышанного со стороны гематолога: длительное ношение спирали (более года) как правило увеличивает менструальные кровопотери (отмечали ли?) и может приводить к развитию железодефицита, также кровотечение длиной в месяц могло на этом фоне спровоцировать развитие анемии, что бы могло обьяснить причину Ваших головокружений, но Вы упоминаете о нормальных результатах исследований, поэтому истинной причиной могло быть и другое.
При тиреоидите Хашимото нередко развиваются нарушение толерантности к глюкозе или иммунный диабет (полиэндокринный аутоиммунный синдром PAS), да и наследственность у Вас отягощена, но лучше бы было, если свое мнение высказала Галина Афанасьевна Мельниченко или еще кто из консультантов тиронета.
Для длительного применения из препаратов для похудания рекомендованы сибутрамин и орлистат: сибутрамин "работает" через повышение обмена веществ, но может вызывать тахикардию, головные боли, повышение АД, бессонницу; орлистат препятствует всасыванию жиров, больший эффект с гипокалорийной нежирной диетой, но вызывает учащение позывов на дефекацию, масляный стул (что несколько можно нивелировать употреблением натур. волокон), нарушение всасывания жирорастворимых витаминов. Эти лекарства в лучшем случае позволяют сбросить 10% веса, поэтому их эффективность оценивается как снижение не менее 2 кг за первый месяц и помните, что после отмены может происходить повторное увеличение веса.
Совсем мало эффективное средство (не разрешенное к применению в некоторых европейских странах) для похудания это пиколинат хрома, правда имеются кое-какие данные, что он может улучшать чувствительность к глюкозе при приеме в дозах 500 -1000 мкг в день и улучшать метаболические показатели у пациентов с СД, но поддерживается далеко не всеми специалистами.
Также Вам все же советую для начала определиться с нанешним состоянием углеводного метаболизма.

[V.Fadeyev]

Эндокринолог Вам наверяка нужен. Пониженный ТТГ свидетельствет о субклиническом тиреотоксикозе, т.е., с щитовидной железой нужно разбираться. При тиреотоксикозе тахикардия чаще всего постоянная, а не пароксизмальная и она не провоцируется приемом пищи, разве что физическими и эмоциональными нагрузками. Но вопрос с тиреотоксикозом нужно решать.

Ранний демпинг - похоже. Исключить сахарный диабет очень просто - нужно сдать кровь на сахар натощак.

В любом случае о диабете 1-го типа и соответственно о полигландулярном синдроме речь не идет, поскольку диабет 1-го типа манифестирует диаметрально не так.

Не совсем понял, почему Вы говорите о климаксе. Менструации разве прекратились?

Не будет лишним сдать суточную мочу на адреналин и метаболиты катехоламинов, хотя вероятность проблем отсюда приближается к нулю.

[Gilarov]

А я бы еще посоветовал суточное мониторирование ЭКГ, чтобы все же понять, какая у Вас тахикардия.

[elenca]

Спасибо всем большое!
У меня последний вопрос - если начинается диабет - можно ли как-нибудь затормозить процесс? Или это - все, приехали...
Я, конечно, понимаю, что этот вопрос вроде как не по специальности, но уж раз пошел такой разговор.
Про климакс я упомянула потому, что вот уже несколько лет мне намекают, что это все могут быть ранние проявления климакса, хотя, как я уже говорила, все работает как часы.
Моя проблема в том, что я не люблю лечиться. Не боюсь, а вот именно не люблю. Мне бы надо, наверное, залечь куда-нибудь на обследование, так, чтобы сразу все и в одном месте сделали. Но тут есть некие организационные трудности.
Спасибо всем еще раз.
Елена.

[Dr.Vad]

Уважаемая Елена!
Нарушение толерантности к глюкозе, вызванное перегрузкой железом (т.н. insulin resistance-associated hepatic iron overload) можно попытаться подкорригировать уменьшением запасов железа, если выявится такая перегрузка.
Более подробно о железе и диабете здесь:

Am J Med Sci. 2003 Jun;325(6):332-9.
Potential role of increased iron stores in diabetes.

Wilson JG, Lindquist JH, Grambow SC, Crook ED, Maher JF.

G.V.(Sonny) Montgomery Veterans Affairs Medical Center and University of Mississippi Medical Center, JAckson, 39216, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Diabetes mellitus (DM) is an important risk factor for the development of cardiovascular disease. Extensive clinical, epidemiologic, and basic studies suggest that excessive tissue iron stores may contribute to the occurrence and complications of DM. Secondary diabetes occurs in inherited pathologic iron overload syndromes of European- and African-derived populations and is an established complication of transfusional iron overload. Epidemiologic studies have repeatedly shown positive correlation between levels of serum ferritin and those of fasting glucose, insulin, and glycosylated hemoglobin. Iron reduction therapy in hereditary hemochromatosis and transfusional iron overload is associated with improved glucose tolerance and reduced incidence of secondary diabetes. Trials of iron reduction therapy in diabetes mellitus, although limited and inconclusive, have shown clinical improvement in some patients. The current article reviews evidence suggesting that tissue iron contributes to DM and its complications and presents preliminary data that emphasize the potential importance of iron overload in DM.