#16
|
|||
|
|||
Ìîæíî è îáó÷àëêó
Ëþáëþ ôîòîãðàôèðîâàòü |
#17
|
|||
|
|||
Èç â÷åðàøíåãî: âðåäíàÿ æåíùèíà
Æåíùèíà 50 ëåò ñ Q ÈÌ ÏÑËÆ,
Íà ÊÀÃ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñòåíòèðóåì: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ôèíàë: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#18
|
|||
|
|||
Èç â÷åðàøíåãî: ÍÑ
Ìóæ÷èíà 69 ëåò, ñ ÍÑ è íå Q ÈÌ ÏÑËÆ ïîëóãîäè÷íîé äàâíîñòè
ÊÀÃ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñòåíòèðóåì: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#19
|
||||
|
||||
×åì õîðîø ïðàâûé òèï - òàê ýòî òåì, ÷òî ìîæíî ïëþíóòü íà ÎÀ è ñïîêîéíî ñòåíòèðîâàòü ÏÌÆÀ
×òî êàñàåòñÿ æåíùèíû - âñå ìû òàêèå... âðåäíûå |
#20
|
|||
|
|||
Ñòåíòû ÷åðåç 10 ìåñ.
Îêòÿáðü 2005 ãîäà: ïàöèåíò ñ ïåðåäíå-áîêîâûì ÎÈÌ, ïîñëå êëèíè÷åñêîé ñìåðòè, ÊØ.
Äåëàåòñÿ ÊÀà (îêêëþçèÿ ÎÀ, îêêëþçèÿ ÏÌÆÀ), ïðè ýòîì êàêèõ ëèáî êîëëàòåðàëåé ê äèñòàëüíîìó ðóñëó ÏÌÆÀ íå áûëî: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðîâîäèòñÿ ðåêàíàëèçàöèÿ ÏÌÆÀ (ðàñöåíåíà êàê ÈÇÀ) è ìíîæåñòâåííîå ñòåíòèðîâàíèå "îáû÷íûìè" ñòåíòàìè (4 ñòåíòà îò ïðîêñèìàëüíîãî äî äèñòàëüíîãî ñåãìåíòà): [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïîëó÷åí äèñòàëüíûé êðîâîòîê ("íå î÷åíü" - TIMI 2) ïî ÏÌÆÀ. Ïðîãíîç ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ñîìíèòåëüíûé, íî òåì íå ìåíåå èç øîêà âûõîäèò, áëàãîïîëó÷íî âûïèñûâàåòñÿ ñ àêèíåçèåé è äèñêèíåçèåé ïåðåäíåé ñòåíêè ËÆ è ïðèñòåíî÷íûì òðîìáîì â îáëàñòè âåðõóøêè. Ñòåíîêàðäèè íåò, åñòü ÑÍ. |
#21
|
|||
|
|||
Ñòåíòû ÷åðåç 10 ìåñ. ïðîäîëæåíèå
 àâãóñòå 2006 ãîäà ïîñòóïèë â êëèíèêó â ñâÿçè ñ âîçâðàòîì ñòåíîêàðäèè (ÑÍ óìåðåííàÿ).
Äåëàåòñÿ ÊÀÃ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Èç "õîðîøåãî" - ïîÿâèëàñü ÎÀ (êîòîðóþ íèêòî íå æäàë), èç "íå î÷åíü" - îæèäàåìûé ðåñòåíîç â ÏÌÆÀ (â äèñòàëüíîì ñåãìåíòå), íî ïðè ýòîì êðîâü áåæèò áîäðî (TIMI 3) âñå áîêîâûå âåòâè ïðîõîäèìû. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]  ÏÊÀ áåç çíà÷èìîé äèíàìèêè, ËÂà - íèçêàÿ ÔÂ-34% (ïðàâäà ñðàâíèòü íå ñ ÷åì - â 2005 ã. ËÂà íå äåëàëè èç-çà òÿæåñòè ïàöèåíòà) Âûïîëíåíà àíãèîïëàñòèêà ðåñòåíîçîâ ñ õîðîøèì àíãèîãðàôè÷åñêèì ðåçóëüòàòîì: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]  äàëüíåéøåì áåç ñòåíîêàðäèè, ÷óâñòâóåò (ñóáúåêòèâíî) ñåáÿ íåïëîõî. |
#22
|
|||
|
|||
"Èøåìè÷åñêèé" òàíäåì
Èç ïîçàâ÷åðàøíåãî...
Ïàöèåíò ñ Q ÈÌ çàäíå-áîêîâîé ñòåíêè ËÆ (ïîëóòîðàíåäåëüíîé äàâíîñòè, áåç ðåïåðôóçèîííîé òåðàïèè) ïåðåâîäèòñÿ èç äðóãîé áîëüíèöû â ñâÿçè ñ åæåäíåâíûì ðåöèäèâèðîâàíèåì àíãèíîçíûõ ïðèñòóïîâ (íåñìîòðÿ íà "ïîëíóþ" òåðàïèþ) Äåëàåòñÿ ÊÀà (êàðòèíà "íå î÷åíü"): òðîìáîòè÷åñêàÿ îêêëþçèÿ îãèáàþùåé àðòåðèè ñ äèññåêöèåé âûøå, ñòåíîç ñ äèññåêöèåé ïðîêñèìàëüíîãî ñåãìåíòà ÏÌÆÀ. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïðàâàÿ êîðîíàðíàÿ àðòåðèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ËÂà ÔÂ-55% [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Èíôàðêò ñâÿçàííîé ðàñöåíèâàåòñÿ îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ... |
|
#23
|
|||
|
|||
"Èøåìè÷åñêèé" òàíäåì (ïðîäîëæåíèå)
Èíôàðêò ñâÿçàííîé ðàñöåíèâàåòñÿ îãèáàþùàÿ àðòåðèÿ...
Ïðîâîäèòñÿ ðåêàíàëèçàöèÿ òðîìáîòè÷åñêîé îêêëþçèè ÎÀ, ñ ïîñëåäóþùåé àíãèîïëàñòèêîé, ïîñëå êîòîðîé ó ïàöèåíòà ïîÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíûé àíãèíîçíûé ïðèñòóï ñ "êîøà÷üåé ñïèíêîé" â ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ, îí ïî÷òè "êðè÷èò îò áîëè" Àíãèîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà "ïðåäàáçàöíàÿ" -"no reflow" â ÎÀ ñ "ýëåìåíòàìè" äèñòàëüíîé ýìáîëèè, ïðàêòè÷åñêè "çàêðûëàñü" ïåðåäíÿÿ ìåææåëóäî÷êîâàÿ àðòåðèÿ (ñ ÷åãî áû?). Ïàöèåíòó ââîäÿòñÿ íàðêîòèêè, ëèõîðàäî÷íî â êîðîíàðû ââîäèòñÿ ïåðëèíãàíèò (â ñóììå 1500 ìêã.), ïîñëå ÷åãî áîëè îñëàáåâàþò, ðóñëî ÎÀ "ïðî÷èùàåòñÿ", êðîâîòîê â ÏÌÆÀ óëó÷øàåòñÿ äî TIMI 2: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ðåøåíî äàëüøå ëå÷èòü ÏÌÆÀ... (ÎÀ ðåøèëè îñòàâèòü, ïîêà íå ñòåíòèðîâàòü ââèäó áîëüøîãî ðèñêà îïÿòü ïîëó÷èòü -"no reflow") Ñòåíòèðîâàíà ÏÌÆÀ (ñ ïðåäèëàòàöèåé), êðîâîòîê ðàçîãíàëñÿ äî TIMI 3, ïàöèåíò ñïèò.  ÎÀ îñòàòî÷íûé ñòåíîç îêîëî 50% (ïîäîçðåâàþ: èç-çà ïðèñòåíî÷íîãî òðîìáîçà): [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]  ÎÐÈÒ ST íà èçîëèíèè, âñå Î.Ê.  äàëüíåéøåì ïëàíèðóåòñÿ êîíòðîëüíàÿ ÊÀà (ïî ðåçóëüòàòàì ì.á. ñòåíòèðîâàíèå ÎÀ) |
#24
|
||||
|
||||
Ñåðãåé, à ñêîëüêî ëåò ýòîìó "ñïàñòèêó"?
È åùå, íàñ÷åò èíôàðêò-îïðåäåëÿþùåé àðòåðèè. Íå äàëåå, êàê â ïîíåäåëüíèê, áûë ó íàñ ýêñòðåííûé áîëüíîé. Ïîñòóïèë ñ çàòÿæíûì (è ðåöèäèâèðóþùèì) àíãèíîçíûì ïðèñòóïîì, íà ÝÊà - ïîäúåì ST (âÿëûé-âÿëûé) â III è aVF (îêîëî 0,5 ìì) è ñòîëü æå âÿëàÿ (íî îò÷åòëèâàÿ) äåïðåññèÿ ST â V4-V6 (ðàñöåíèëè, êàê êîíòðàëàòåðàëüíóþ). Áåðåì íà ñòîë... Âèäèì - ñóáòîòàëüíûé îñëîæíåííûé ñòåíîç ÏÌÆÀ ñ êðîâîòîêîì TIMI I-II (à âîâñå íå ÏÊÀ èëè ÎÀ, êàê ìû óâåðåííî îöåíèëè ïî ÝÊÃ)... Âûëå÷èëè... 3,0*18 è âñå äåëà... |
#25
|
|||
|
|||
Ëåò îêîëî 50-òè. Ïî ïîâîäó ÏÌÆÀ è ÏÊÀ èëè ÎÀ? Òàêèå âàðèàíòû áûëè. Âîçìîæíî ýòî ñóáýíäîêàðäèàëüíàÿ èøåìèÿ (ãðóäíûå îòâåäåíèÿ ñ äåïðåññèåé) è ðåöèïðîêíîñòü â 3 aVF? Áûëè òàê æå ñëó÷àè ïðè âûðàæåííîé ïåðåäíåé ìåææåëóäî÷êîâîé (çàõîäÿùåé íà çàäíþþ ñòåíêó) ïðè ýòîì çàäíÿÿ ìåææåëóäî÷êîâàÿ âåòâü áûëà "íåäîðàçâèòîé" èëè ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâîâàëà - ïðè ýòîì êàðòèíà çàäíåãî ÈÌ (è íàîáîðîò - âûðàæåííûé ïðàâûé òèï, ÈÇÀ ÏÊÀ, ÏÌÆÀ "ðàññûïíàÿ" äî âåðõóøêè íå äîõîäèò - êàðòèíà ïåðåäíåãî ÈÌ).
|
#26
|
||||
|
||||
Èíòåðåñíî... âðîäå è íå ìîëîäîé-äóðíîé. Íîðìàëüíûé âîçðàñò ïåðâîãî ÈÌ äëÿ Ðîññèè .
Êàñàòåëüíî íàøåãî ñëó÷àÿ - ïî-âèäèìîìó, ðåöèïðîê â III è aVF, òàê êàê íèêàêèõ óæ "òàêèõ" îñîáåííîñòåé àíàòîìèè ó íåãî íåò. Åñòü ñòåíîçèê â ÎÀ (îêîëî 60%), íî ýòî æ ìåëî÷ü (ñ) . Æàëêî, êàðòèíêè íà ðàáîòå... Åñëè íå çàáóäó - âûëîæó â ïîíåäåëüíèê. |
#27
|
|||
|
|||
Î÷åðåäíàÿ "ñïîíòàííàÿ" äèññåêöèÿ
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
Ìîëîäîé ïàöèåíò 45 ëåò, â àíàìíåçå òðè ãîäà íàçàä ïåðåäíèé Q ÈÌ. Ïîñòóïèë â ñâÿçè ñ çàòÿæíûì àíãèíîçíûì ïðèñòóïîì (ïåðâûì çà òðè ãîäà ïîñëå ÈÌ). Íà ÝÊà ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ïî ïåðåäíåé ñòåíêå. Ñäåëàëè òðîïîíèí: ïîëîæèòåëüíûé. Âçÿëè íà ñòîë, âûÿâèëè õð. îêêëþçèþ ÏÌÆÀ (ïðîêñèìàëüíóþ) ñî ñëàáûì çàïîëíåíèåì äèñòàëüíîãî ðóñëà. ÏÊÀ - ñïèðàëüíàÿ äèññåêöèÿ - óñòüå+ïðîêñèìàëüíûé ñåãìåíò. ËÂà áåç çîí ãèïîêèíåçèè, ÔÂ-72%. Êîðîíàðû êðóïíûå, åñëè áû íå ÕÎ è äèññåêöèÿ áûëè áû íà 4 áàëëà Ñ îïðåäåëåííûìè òðóäíîñòÿìè ïðîâåëè êîðîíàðíûé ïðîâîäíèê, ïîïûòêè "çàñóíóòü" ñòåíò, à ïîòîì áàëëîí áåç óñïåõà. Ïðèøëîñü òðèæäû èçâëåêàòü è ââîäèòü ïðîâîäíèê, ïîêà îí íå îêàçàëñÿ â "íóæíîì" ïðîñâåòå, çàòåì ïðåäèëàòàöèÿ è ñòåíò (óñòüå+ïðîêñèìàëüíûé ñåãìåíò). Èíòåðåñíî, ÷òî çà òðè ãîäà ýòî óæå ÷åòâåðòûé ñëó÷àé (âñåõ ïðåäûäóùèõ ñòåíòèðîâàëè ñ õîðîøèì îòäàëåííûì ðåçóëüòàòîì), èç ÷åòâåðûõ òðîå ìîëîäûå ìóæ÷èíû (îäíîìó áûëî 21 ãîä), ó âñåõ êðóïíûå ñîñóäû.  ëèòåðàòóðå îïèñàíî, ÷òî ýòî "ïðåðîãàòèâà" ìîëîäûõ æåíùèí, à ó íàñ ìóæèêè... |
#28
|
|||
|
|||
Ïîðâàëè áàÿ... òüôó, áàëëîí!
Íà ïðîøëîé íåäåëå: ïàöèåíòêà 68 ëåò, â àíàìíåçå 2 èøåìè÷åñêèõ èíñóëüòà (ïîñëåäíèé 7 ìåñ. íàçàä ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûì âîññòàíîâëåíèåì) ñ ÎÊÑ ÁÏST. Äåëàåì ÊÀà - áèôóðêàöèîííîå ïîðàæåíèå ÏÌÆÀ+ÄÂ, äèñòàëüíî ÏÌÆÀ òîæå "ïîáèòî", âûðàæåííûé ñòåíîç äèñòàëüíî â ÎÀ. ÎÀ è ÏÌÆÀ îòõîäÿò îòäåëüíûìè óñòüÿìè, ïîýòîìó ñíèìàëè ðàçäåëüíî. ÏÊÀ êàòåòåðèçèðîâàëè ñ îãðîìíûì òðóäîì (AL2). ÔÂ-80%, áåç ãèïîêèíåçèé. Ïðîâåäåíèå èíñòðóìåíòîâ çàòðóäíÿëà âûðàæåííàÿ èçâèòîñòü ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé è àîðòû.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] --- Ðàñöåíèëè ñèìïòîì îòâåòñòâåííîé ÏÌÆÀ (íà âûñîòå ïðèñòóïà ÝÊà èçìåíåíèÿ ïî ÏÑËÆ) Ñ áîëüøèì òðóäîì çàùèòèëè ïðîâîäíèêîì Ä (íåóäîáíûé óãîë îòõîæäåíèÿ), âûïîëíåíî ïðÿìîå ñòåíòèðîâàíèå çîíû áèôóðêàöèè ÏÌÆÀ (âî âðåìÿ ïðîöåäóðû ïîñòîÿíííî "ìåøàë" ñïàçì óñòüÿ ÏÌÆÀ). Çàòåì "çàìåíà" ïðîâîäíèêîâ ñ ïîñëåäóþùèì êèññèíãîì ÏÌÆÀ+ÄÂ, ïðè ðàçäóâàíèè áàëëîíà â Ä îí ëîïíóë íà 14 àòì. (B Braun 2,5-14,0) íà 15 ñåêóíäå. Ïàöèåíòêà "ïîáîëåëà" íåñêîëüêî ìèíóò (óñïîêîèëàñü ïîñëå 400 ìêã. ïåðëèíãàíèòà è òðàìàëà). Êîíòðîëüíàÿ ñúåìêà ïîêàçàëà óäîâëåòâîðèòåëüíûé ðåçóëüòàò, íà ýòîì è óñïîêîèëèñü. Âðåìÿ ôëþîðîñêîïèè 52 ìèíóòû (èç íèõ 16 ìèíóò ïðèõîäèòñÿ íà êîðîíàðîãðàôèþ). Ïîñëå ïðîöåäóðû äîêòîðó ñðàçó áûë ïðåäëîæåí àëêîãîëü [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]  äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà ñòàáèëüíà, áåç ðåöèäèâîâ, îòñðî÷åííî ñòåíòèðóåì ÎÀ. ---- [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] "Ïîðâàòûé" áàëëîí íà ñíèìêå |
#29
|
|||
|
|||
Ïåðôîðàöèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè...
Ïàöèåíò 80 ëåò ñ ïðåõîäÿùèì ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST (â ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ). Íà êîðîíàðîãðàôèè âûÿâëÿåòñÿ ïðîêñèìàëüíàÿ îêêëþçèÿ èíòåðìåäèàëüíîé àðòåðèè (ïðàêòè÷åñêè óñòüå), äåëàåòñÿ ïîïûòêà ðåêàíàëèçàöèè (ïîìåíÿëè òðè ïðîâîäíèêà), ðåêàíàëèçàöèÿ æåñòêèì ïðîâîäíèêîì, ïðîâåäåí äèñòàëüíî áàëëîí (íå ðàçäóâàÿ), ïðè êîíòðîëüíîì êîíòðàñòèðîâàíèè îò÷åòëèâîå ïÿòíî â ïðîåêöèè ÈÀ, ïàöèåíò "çàáîëåë". Îáåçáîëåí, ñîõðàíÿåòñÿ äåïî êîíòðàñòà, ò.ê. äèñòàëüíîãî ðóñëà òàê è íå óâèäåëè, ãðàôò íå ñòàëè ñòàâèòü. Ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîå - ïðîòàìèí, ñíèæåíèå ÀÄ (áûëî 160-180 ÑÀÄ), êîíòðîëü ÝÕÎÊÃ. Ñòàáèëèçèðîâàëñÿ, íà ñëåäóþùèé äåíü áåç æàëîá, íà ÝÕÎ âñå Î.Ê.
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#30
|
|||
|
|||
"çèãçàã"
Ïàöèåíò ñ íå Q ÈÌ (òðîïîíèí, ÊÔÊ), íàê ÊÀà îäíîñîñóäèñòîå ïîðàæåíèå -êðèòè÷åñêèé îñëîæíåíûé ñòåíîç "Z" îáðàçíîé ôîðìû â ñðåäíåì ñåãìåíòå.
Ïîñëå òðóäíîãî ïðîâåäåíèÿ ïðîâîäíèêà è áàëëîíà, ïðåäèëàòàöèÿ (äâàæäû), çàòåì ñòåíò Ýíäåâîð 2,5-24,0 (ñ îãðîìíûì òðóäîì). Íà ýòàïå ïðîâåäåíèÿ ïðîâîäíèêà è áàëëîíà - âûðàæåííàÿ ñïàñòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ äèñòàëüíåå è ïðîêñèìàëüíåå ñòåíîçà (âñåãî ââåäåíî 2000 ìêã. ïåðëèíãàíèòà â/ê.) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |