Неходжкинская лимфома III А ст - тактика?

[doctorOksana]

Уважаемые коллеги, здравствуйте.
Очень нужны помощь в лечении мамы моего коллеги, врача уролога, и хорошего друга. Высылаю Вам выписку Мироновой Натальи. В ней основная информация по ее основному заболеванию.
Спасибо большое за ответ и за Вашу помощь!

Выписка из истории болезни Мироновой Н.А., 22.02.1949 г.р.
Диагноз: Неходжкинская лимфома III А ст., II кл.кр. Хроническая анемия тяжелой степени. ХСН II ст.


Жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, головокружение, повышение температуры тела до 39,3 градусов, потливость, отеки нижних конечностей, склонность к запорам. Данные жалобы предъявляет в течение 1,5 месяцев. Пациентка в настоящее время находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении 4 ГКБ города Иваново для диагностики и лечения. Получает: Преднизолон 30 мг внутрь 1 раз в день, Омепразол капс/ 20 мг 2 раза в день, Мезим перед приемом пищи, внутривенное капельное вливание Физиологического р-ра 1200 мл в сутки. 18.07.17 была консультирована заведующим ХТО Ивановского ООД: рекомендован преднизолон 30 мг внутрь, длительно, Аспаркам 1 т. 3 раза в день – 3 недели, Индометацин 1 таб. 3 раза в день – 3 недели. Явка после выписки из стационара к химиотерапевту ООД. Дано направление в Хоспис. На приеме у онколога, пациентка потеряла сознание, возник судорожный синдром. Пациентке была оказана неотложная помощь и в условиях терапевтического стационара 4 ГКБ г. Иваново было выполнено 19.07.17 и 21.07.17 переливание эритроцитарной массы. В связи с низким уровнем эритроцитов и гемоглобина. Анализ крови – контроль после переливания Эр-массы от 22.07.17: Эр – 2,4, Нв – 71, ЦП – 0,87, гематокрит – 19%.

Из анамнеза. В 2015 году была выполнена спленэктомия, гистологический ответ: фолликулярная лимфома. С этим диагнозом пациентка была выписана после врачебного консилиума в Областном онкологическом диспансере города Иваново под амбулаторное наблюдение онколога (химиотерапия и радиолечение назначены не были, лечение, со слов заведующего отделения химиотерапии, не была показана). В течение полутора лет наблюдалась ремиссия заболевания. Осенью 2016 года отмечалось ухудшение общего состояния, повысилась температура тела до 38 градусов, увеличились шеные лимфоузлы, пациентка была госпитализирована в отделение головы и шеи Ивановского областного онкодиспансера, где ей проводилась диагностическая пункция лимфоузлов (гистологический ответ от 01.11.16: диффузная неходжкинская лимфома из малых лимфоцитов). Стекла были пересмотрены в Патанатомическом отделении Московского НИИ онкологии им. Герцена, заключение от 30.11.16: рисунок строения лимфатического узла стерт. Имеет место очагово-диффузная пролиферация лимфоидных клеток небольших размеров с ядрами округлой и неправильной формы. Лимфоидные клетки очагово инфильтрируют капсулу узла, подлежащую жировую клетчатку, стенки сосудов. Заключение: выявленные в лимфатическом узле изменения укладываются в картину лимфомы, преимущественно из мелких клеток (фолликулярная лимфома? Лимфома из клеток маргинальной зоны?) Пациентка была отправлена на лечение к химиотерапевту ООД г. Иваново, где ей был поставлен диагноз: Неходжкинская лимфома III А ст., II кл.кр. По плану ВК была проведена ПХТ с 29.11.2016: Циклофосфан 1,4 мг, Доксорубицин 90 мг, Винкристин 2 мг - внутривенно, Преднизолон 75 мг, внутрь – 1-5 дни. Всего было проведено 6 курсов ПХТ6 5 курсов 1 раз в 3 недели, перед 6 курсом был перерыв в 2 месяца, из-за повышения печеночных ферментов, гипергликемии. После курса внутривенных инфузий гепатопротекторов, исключения эндокринологом сахарного диабета, 20.05.17 был выполнен 6-й курс химиотерапии, после чего возникли настоящие жалобы.

An. Vitae: Вирусный гепатит В, с 2016 года, неактивный в настоящее время. Инфаркт миокарда был перенесен 3 раза в 90-х годах (точные даты указать не может). Коксартроз двусторонний. Хронический гастрит. Хронический панкреатит.
Операции: Холецистэктомия в 2015 году. Спленэктомия в 2015 году.
Гинекологический анамнез: постменопауза с 53 лет, Б-3. Р-2. Выкидыш – 1.

Данные дополнительных методов обследования

Количественное определение мутации V617F гена Jak2 на базе ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ от 2015-04-22: "Клетки с мутацией V617F гена Jak2 в препарате не обнаружены"
Количественное определение мутации V617F гена Jak2 от 2015-04-22 на базе ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ: "Клетки с мутацией V617F гена Jak2 в препарате не обнаружены"

Определение мутаций 9-го экзона гена кальретикулина (CALR) на базе ФГБУ Гематологический Научный Центр МЗ РФ от 2015-04-24: Мутации 9-го экзона гена CALR не обнаружены.

Иммунофенотипическая характеристика клеток костного мозга от 14.05.2015 г.
Клеточность -3,58х109/л
В гейте CD45 high (лц ) - 12,6%

Заключение: Костный мозг в значительной степени разбавлен периферической кровью. Отмечается преобладание Т-лимфоцитов (около 88%) за счет Т-хелперов. Популяция В-лимфоцитов поликлональная.

Рентгеновская компьютерная томография от 03.11.16: при исследовании грудной полости в легочной ткани свежих патологических объемных образований, очаговых и инфильтративных затемнений не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Парастернальные ЛУ слева до 17 мм. Подключичные ЛУ до 10 мм с обеих сторон, подмышечные ЛУ справа до 20 мм, слева до 25 мм. Печень обычных размеров и формы, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток не расширен. Селезенка не визуализируется. Поджелудочная железа не увеличена, структурна. Надпочечники не изменены. Положение, форма и размеры почек, структура их паренхимы обычные, ЧЛС и верхние отделы мочеточников не расширены, конкременты не обнаружены. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства увеличены до 23 мм. Жидкость в брюшной полости не выявлена. Заключение: лимфопролиферативное заболевание.

Рентгеновская компьютерная томография от 13.02.16: при исследовании грудной полости в легочной ткани свежих патологических объемных образований, очаговых и инфильтративных затемнений не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. В левой подмышечной области единичные лимфоузлы до 11 мм. Печень обычных размеров и формы, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток не расширен. Селезенка не визуализируется. Поджелудочная железа не увеличена, структурна. Надпочечники не изменены. Положение, форма и размеры почек, структура их паренхимы обычные, ЧЛС и верхние отделы мочеточников не расширены, конкременты не обнаружены. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Жидкость в брюшной полости не выявлена. Заключение: лимфопролиферативное заболевание. Положительная динамика.

Рентгеновская компьютерная томография от 15.06.17: при исследовании грудной полости в легочной ткани свежих патологических объемных образований, очаговых и инфильтративных затемнений не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Средостение структурно. Внутригрудные лимфоузлы не увеличены. В левой подмышечной области единичные лимфоузлы до 11 мм. Печень обычных размеров и формы, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная. Желчный пузырь удален. Общий желчный проток не расширен. Селезенка удалена. Поджелудочная железа не увеличена, структурна. Надпочечники не изменены. Положение, форма и размеры почек, структура их паренхимы обычные, ЧЛС и верхние отделы мочеточников не расширены, конкременты не обнаружены. Лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены (до 6 мм). Жидкость в брюшной полости не выявлена. Заключение: лимфопролиферативное заболевание. Положительная динамика.

УЗИ брюшной полости от 14 июня2017:
Печень – правая доля 115 мм, левая доля 64 мм. Эхоструктура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не деформирован. Портальная вена 9 мм. В S8 гиперэхогенное образование диаметром 16 мм – гемангиома? Желчный пузырь удален. Холедох 3 мм. Поджелудочная железа: головка 28 мм, тело 18 мм, хвост 25 мм. Эхогенность повышена, неоднородная. Вирсунгов проток не дифференцируется. Селезенка удалена. По правому латеральному контуру печени гиперэхогенное овальное образование25 х 14 мм (лимфоузел?).

ОАК от 17.07.17: Эр – 2,07, Гемоглобин – 59, ЦП – 0,85, Тр – 134, Лей – 6,6, Миелоциты – 1, юные – 2, палочкоядерные – 23, сегментоядерные – 33, Лф – 34, м – 5, индекс сдвига – 2. Анизоцитоз +, Пойкилоцитоз +, нормобласты 13/100 СОЭ – 80 мм/ч.

ОАК от 20.07.17 (после переливания Эр. Массы от 19.07.17): Эр – 2,0, Гемоглобин – 64, ЦП – 0,96, Тр – 13, Лей – 9,5, юные – 1, палочкоядерные – 15, сегментоядерные – 55, Лф – 26, м – 3, Анизоцитоз ++ (макро и микро), Пойкилоцитоз ++, нормобласты 14/100, СОЭ – 75 мм/ч.

Биохимия крови от 09.07.17: мочевина – 13,3, креатинин – 152, общ. белок – 55 г/л, амилаза – 62 ЕД/л, билирубин общ. – 46,9, билирубин прямой – 34,4, щ. фосфатаза – 535, АЛТ – 17, АСТ – 16, глюкоза – 9,0 ммоль/л.

Биохимия крови от 12.07.17: мочевина – 13,2, креатинин – 140, СРБ – 140,9, билирубин общ. – 32,6, билирубин прямой – 26,0, щ. фосфатаза – 514, альбумины – 24.

ОАМ от 18.07.2017: светло-соломенный, Р-я кислая, уд. Вес – 1005, белок – 0,066, Лей – 4-5, Эр – 0-1, соли оксалаты.

Кровь на стерильность в работе.

На фоне проведённого лечения состояние больной несколько улучшилось. Гипертермические реакции стали нерегулярными. Отмечается подъем температуры тела 1 раз в день до 39 градусов. Самочувствие несколько лучше, появился аппетит. Объем выделенной мочи соответствует объему потребляемой жидкости и инфузионной терапии. Сохраняется склонность к запорам. На кожных покровах мелкие петехиальные кровоизлияния, гематомы в местах проведенных инъекций. Отечный синдром менее выражен – сохраняется пастозность голеней. Умеренный тремор кистей.
При осмотре по внутренним органам без особенностей. Пульс – 90 уд в минуту. АД = 90/60 мм.рт.ст.

[Dr.Vad]

Нужен очный онколог или гематолог по месту жительства мамы или в том месте, куда ее сын, Ваш коллега может привезти. Никакой другой помоши в заочном формате предоставить не представляется возможным, сушествуют варианты ПХТ второй линии при рецидиве опухолевого роста лимфомы, но какой именно можно и нужно проводить сможет решить только очный специалист. Вы давно не были и забыли о правилах на форуме, выкладывание личной инфы (ФИО) хоть и по разрешению Вашего друга, не очень этично да и нет необходимости