Вопросы коллегам

[Korzun]

Сообщение от investigator

ЧСС снижает немного и на том ему спасибо. Стентирований у нас делается мало ввиду их стоимости, а улучшать качество жизни таких больных как-то нужно.

От меня спасибо ни один препарат Сервье не дождется, включая и триметазидин, и ивабрадин.
А качество жизни лучше половой жизнью улучшать, чем пустышками...

[Dr.Vad]

Сообщение от Korzun

А качество жизни лучше половой жизнью улучшать, чем пустышками...

Золотые слова, уважаемый Александр Иванович, и силденафил (с аналогами) им в помощь для обоюдного действия:

Sildenafil was tolerated and effective for ED treatment in CHF, and improved the exercise capacity. The reduction of HR during exercise with sildenafil could theoretically decrease the myocardial oxygen consumption during sexual activity.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Compared with placebo, sildenafil increased the 6-minute walk test by a nonsignificant treatment effect of 14 m (P=.67). Adverse effects occurred in a comparable proportion of patients taking sildenafil and placebo, and none of the patients needed to discontinue therapy. Sildenafil is well tolerated in left heart failure patients and does not decrease blood pressure. It can be safely added to standard heart failure therapy.//Is Chronic Sildenafil Therapy Safe and Clinically Beneficial in Patients With Systolic Heart Failure?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

не хочу выступать защитником ивабрадина, но он есть в европейских рекомендациях по лечению СН, в европейских рекомендациях по лечению стабильной стенокардии (IIA, уровень доказательности B в обоих случаях). В американских рекомендациях по стаб. стенокардии он упоминается в тексте, без включения в рекомендации с указанием класса рекомендации и уровня доказательности, но в США этот препарат отсутствует на рынке, как и предуктал. У них место нашего предуктала при стенокардии занимает ранолазин.

[investigator]

Сообщение от GIZA

Даже и не было бы клиники или она была бы «стертой». Вновь появившиеся изолированные отрицательные зубцы Т в двух смежных отведениях не исключают возможность ACS и есть повод к госпитализации

А если уже имеющиеся зубцы углубились?

[Korzun]

Показалось забавным:

Сообщение от BMB

...У них место нашего предуктала при стенокардии занимает ранолазин.
Dr_Vorobyoff одобрил(а):
Dr.Vad одобрил(а):
tourunov одобрил(а):

Если возвращаться к Сервье, то:
1. Изолипан - для похудания, эффективность скромная (как у всего от Сервье), в 96-97 годах на Западе стали появляться сообщения, что у больных принимавших изолипан в значимом проценте случаев развивается специфическое поражение клапанного аппарата сердца и что уже есть случаи со смертельным исходом и что еще в нескольких случаях лишь своевременная операция на сердце с заменой клапанов позволила больных спасти. Фирма отозвала весь изолипан.
2. Коаксил - безрецептурно продававшийся антидепрессант признан наркотиком.
3. Предуктал - ноу коментс.
4. Эреспал - ноу коментс ту.
5. Биопарокс - опять ноу коментс.
6. Детралекс - снова...

Репутацию сложно завоевать, но легко похоронить.
От осинки не родятся апельсинки.

Хотя глаза замыливаются, коврижки и песни сладки, да и если уж с правами человека не просто, то что уж там до плацебо из Франции (не всегда безобидного, правда)...

У меня в арсенале есть препараты без которых не обойтись. Без препаратов Сервье любой врач может легко обойтись

[investigator]

Из препаратов Сервье кроме Кораксана ни одного не признаю. Полностью согласен с постом выше.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Из препаратов Сервье кроме Кораксана ни одного не признаю. Полностью согласен с постом выше.

Значит не полностью.

[FilippovaYulia]

У ивабрадина могла бы быть великолепная ниша для применения, только фирма что-то не особо заботится изысканиями в этой специфической области. А именно - коррекция синусовой тахикардии при тиротоксикозе в тех случаях, когда назначение бета-блокаторов невозможно (гипотония) или противопоказано... Ощущение сердцебиения бывает мучительным для этих пациентов, а тиростатики не всегда и показаны (деструктивные формы).

[BMB]

Сервье разработали дексфенфлюрамин (изолипан), который вызывал поражение клапанов. Grünenthal GmbH разработала толидомид, который вызывал тяжелые аномалия развития плода, эта же компания разработала трамадол. А диацетилморфин был выпущен на рынок в 1898 г немецкой компанией Байер как лекарство от кашля под торговой маркой "героин"

[Korzun]

Сообщение от BMB

Сервье разработали дексфенфлюрамин (изолипан), который вызывал поражение клапанов. Grünenthal GmbH разработала толидомид, который вызывал тяжелые аномалия развития плода, эта же компания разработала трамадол. А диацетилморфин был выпущен на рынок в 1898 г немецкой компанией Байер как лекарство от кашля под торговой маркой "героин"

И что?
Где сейчас Грюненталь? Что плохого в трамадоле в те годы, когда он выводился на рынок?
Героин 1898 г. В 19 веке наркотики никто не ограничивал, были курильни опиума, препараты мака широко были предствалены, а героин от кашля продавался в Германии аж до 1983 (если не ошибаюсь) года.
В РФ же кодеинсодержащие препараты до прошлого года вообще были без рецепта...

Я о другом. Я о системных повторениях в рамках одной компании. Все препараты странно-особенные, все в чем-то недо. С годами вплывают всякие гадости. При этом, ну правда, ни одного жизненноважного или незаменимого.

Допустим, у Вас есть три товарища. Один - всегда выручает и никогда не подводит; другой один раз подвел, но извинился; третий все время подводит, несет чушь и мало помогает, но часто ходит в гости и надоедает. Может пора завязать с третьим товарищем, может лучше "око за око", чем "подставь вторую щеку" (тем более, что щека подставляется не собственная, а больного)?

P.S. Из анекдота. Они так часто ходят к мне со своим плацебо, дай-ка я его назначу, вдруг этому таки поможет...

[Melnichenko]

Споаведливости ради - вальвулопатия на днксфенфлурамине выявилась , когда в Штатах его стали давать в комбинации. Фен- фен ( с фентермином) и без рецепта, до дексфенфлурамина ( это был первый препарат для лечения ожирения, у которого было прлугодовое ранодизированное исследование) был фенфлурамин , годков 20 как его кушали в том числе в 4- ом управлении ( пондерал)
Объективность - важная часть оценки происходящего.

[Korzun]

Dr_Vorobyoff одобрил(а): Не совсем ЕВМ, но аргументация очень интересная

Я за широту и многогранность. Есть препарат, есть фармако-кинетика-динамика, есть совокупность данных EBM по нему, есть сравнение с другими схожими, есть сравнения с другими (не схожими) по нозологии, есть гайдлайны, но есть история препарата или группы лекарств, есть история фирмы, история страны производителя. А еще есть совесть
Только совокупность всей широты знаний позволит выполнить клятву "не навреди", ИМХО.

[BMB]

Сообщение от Korzun

И что?
Где сейчас Грюненталь? Что плохого в трамадоле в те годы, когда он выводился на рынок?

Грюненталь, похоже, вполне себе работает и производит лекарства [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] я по-немецки ни бум-бум, но вроде бы это та самая Грюненталь. Про трамадол ничего плохого сказать не хотел, фирма малоизвестная, а трамадол привел как известный препарат. Я к тому, что наверное при умении искать и желании далеко не только на сервье можно составить подобную выборку препаратов с сомнительной эффективностью по EBM, а то и случаи прямого вреда, как с толидомидом. У меня нет желания защищать репутацию ни Сервье, ни какой-либо еще компании, но например у индапамида, если мне не изменяет память, вполне приличная доказательная база, это кажется тоже исходно Сервье. Конечно, руководствуясь историей про трех товарищей, можно обойтись и без индапамида, но зачем, будет ли это лучше для пациентов?

Сообщение от Korzun

Я за широту и многогранность. Есть препарат, есть фармако-кинетика-динамика, есть совокупность данных EBM по нему, есть сравнение с другими схожими, есть сравнения с другими (не схожими) по нозологии, есть гайдлайны, но есть история препарата или группы лекарств, есть история фирмы, история страны производителя. А еще есть совесть Только совокупность всей широты знаний позволит выполнить клятву "не навреди", ИМХО.

Возвращаясь к ивабрадину: есть совокупность данных по EBM и гайдлайны, которые в определенных, достаточно специфичных ситуациях его рекомендуют, и есть негативная в Ваших глазах репутация фирмы, его разработавшей и производящей. Чем же руководствоваться, когда одно противоречит другому? Ведь кроме "не навреди" есть еще и "помоги", и я нередко вижу, когда коллеги ради "не навреди" упускают хороший шанс помочь. Мне было бы интересно услышать от Вас критику исследований, на основании которых ESC рекомендует ивабрадин, может там неправильный дизайн исследования, упущения в стат. обработке, высокая доля "потерянных" для наблюдения пациентов или что-то еще...

[Korzun]

1. В моем черном списке не только Сервье, просто речь тут об ее препарате. Есть еще Санофи с ношпой, Сандоз с линексом, Никомед с актовегином...
2. Индапамид. Эволюция его в справочниках - кальциевый блокатор - петлевой диуретик - тиазидоподобный диуретик. Я, правда, его ни разу никому не назначал, всегда хватало гидрохлоротиазида и хлорталидона.
3. "Лучше для пациентов". Лучшее - враг хорошего Главное - не хуже Я уверен, что никому не навредил, не назначив препараты Сервье.

4. Руководства:
Вы только упоминаете факт упоминания в руководствах ивабрадина. А как именно упоминается читали? Там и критиковать нечего
СН:

Ивабрадин.
Should be considered to reduce the risk of HF hospitalization in patients in sinus rhythm with an EF ≤35%, a heart rate
remaining ≥70 b.p.m., and persisting symptoms (NYHA class II–IV) despite treatment with an evidence-based dose of
beta-blocker (or maximum tolerated dose below that), ACE inhibitor (or ARB), and an MRA (or ARB). 2А, доказанность Б.

Т.е. доказан только риск госпитализации (это твердая конечная точка?). И ситуация очень вычурная - синусовый ритм, низкая ФВ, ЧСС больше 70, симптомы несмотря на хорошие дозы БАБ, иАПФ и т.д. Мне такие не встречались. Повторю, что не было у меня ситуаций, когда был бы показан и нужен ивабрадин. Специально чтобы его назначить я никого не ищу.

Стабильная ИБС:

Angina/ischaemiad relief.
For second-line treatment it is recommended to add long-acting nitrates or ivabradine or nicorandil or ranolazine,
according to heart rate, blood pressure and tolerance. 2А, доказанность Б.

Т.е. второй линией может уменьшить приступы. Насколько это твердая конечная точка? И здесь я, честно, обошелся без него

Дизайн исследований Сервье обсуждать не хочу, с меня хватило Прогресса и Европы
Все проще, конечные точки смешные - риск госпитализации (это экономический и немного качество жизни показатель) и приступы стенокардии второй линией (на фоне основного лечения и тоже только качество жизни).

5.

ради "не навреди" упускают хороший шанс помочь

Хороший? Как измерить это "хороший"? В чем именно "помочь"?
Рискну напомнить цели лечения: количество и качество жизни.
Чем помог людям талидомид? Чем изолипан? Чем ивабрадин?

6.

Чем же руководствоваться, когда одно противоречит другому?

Расшифрую репутационные опасения.
Страна производства - чистая или грязная, честная или вороватая. Имеет значение? Эналаприл из Германии или эналаприл из России?
Фирма производитель. Байер, например, быстро отозвал липобай, а сейчас не скрывает негатив о ксарелто. Сервье же недавно умалчивало негатив о каком-то препарате, продолжая его продавать. Байер старается не производить и не продавать заведомо доказанные пустышки, Сервье же продолжает продавать триметазидин, а Санофи - ношпу (идя на поводу рынка, и раскрученности старых брендов).
В медицине не редко лечение опаснее, чем не лечение вовсе. Посему, когда есть серьезные опасения, то лучше обойтись. Тем более, когда предлагается нечто эксклюзивное, но заведомо слабое...

[BMB]

Сообщение от Korzun

1. В моем черном списке не только Сервье, просто речь тут об ее препарате. Есть еще Санофи с ношпой, Сандоз с линексом, Никомед с актовегином...

А я вот про тот же никомед помню только варфарин и конкор (бисопролол), а санофи - плавикс (клопидогрель) и за эти препараты у меня нет повода для черного списка. Есть и варфарин и клопидогрель отечественные - вот тут как раз сомнения, уж лучше никомед и санофи.

Сообщение от Korzun

2. Индапамид. Эволюция его в справочниках - кальциевый блокатор - петлевой диуретик - тиазидоподобный диуретик. Я, правда, его ни разу никому не назначал, всегда хватало гидрохлоротиазида и хлорталидона.

эволюция в справочниках - это не критика доказательной базы, впрочем бог с ним, не о нем речь.
3.

Сообщение от Korzun

"Лучше для пациентов". Лучшее - враг хорошего Главное - не хуже Я уверен, что никому не навредил, не назначив препараты Сервье.

главное - помочь. Если главное - не хуже - тогда лучше вообще никакие препараты не назначать, всегда есть шанс побочного эффекта, анафилаксии и т. д.

Сообщение от Korzun

Т.е. доказан только риск госпитализации (это твердая конечная точка?). И ситуация очень вычурная - синусовый ритм, низкая ФВ, ЧСС больше 70, симптомы несмотря на хорошие дозы БАБ, иАПФ и т.д. Мне такие не встречались. Повторю, что не было у меня ситуаций, когда был бы показан и нужен ивабрадин. Специально чтобы его назначить я никого не ищу.

точка не твердая, но Вы же сами ниже упоминаете, что качество жизни тоже цель лечения. Риск госпитализации не только экономическая штука, пациентов с относительно давней застойной ХСН угнетает постоянное попадание по 3 - 4 раза в год в стационар. Хоть на 1 госпитализацию меньше - чуть больше времени с близкими провести, а этого времени осталось как правило и так немного. Согласен, ситуация, весьма специфическая, но даже мне с моим относительно скромным стажем попадались такие пациенты. Да, редко, поэтому и назначал ивабрадин в последний раз наверное с год назад или больше. Почти то же самое по стабильной стенокардии - да, только качество жизни, и снова да - не часто бывают ситуации, когда назначение ивабрадина основано строго на гайдлайне. Но принципиально отказываться от назначения этого препарата не вижу достаточных оснований.

Сообщение от Korzun

5. Хороший? Как измерить это "хороший"? В чем именно "помочь"? Рискну напомнить цели лечения: количество и качество жизни. Чем помог людям талидомид? Чем изолипан? Чем ивабрадин?

хороший - это значит шанс помочь больше, чем шанс навредить. Науке и искусству "измерять это "хороший"" я, видимо, учусь и буду учиться всю жизнь Ивабрадин, если верить гайду, иногда, в довольно специфической (но не исключительной) ситуации помогает пациенту с СН реже оказываться в стационаре или реже испытывать ангинозную боль.

Сообщение от Korzun

Расшифрую репутационные опасения.
Страна производства - чистая или грязная, честная или вороватая. Имеет значение? Эналаприл из Германии или эналаприл из России?
Фирма производитель. Байер, например, быстро отозвал липобай, а сейчас не скрывает негатив о ксарелто. Сервье же недавно умалчивало негатив о каком-то препарате, продолжая его продавать. Байер старается не производить и не продавать заведомо доказанные пустышки, Сервье же продолжает продавать триметазидин, а Санофи - ношпу (идя на поводу рынка, и раскрученности старых брендов).
В медицине не редко лечение опаснее, чем не лечение вовсе. Посему, когда есть серьезные опасения, то лучше обойтись. Тем более, когда предлагается нечто эксклюзивное, но заведомо слабое...

и снова, я не мог себе позволить роскошь совсем отказаться от "санофишного" клопидогреля из-за того, что санофи делает но-шпу, остальные клопидогрели у нас часто российские или индийские. Ну а в общем, я Вас, конечно понимаю в этом. Меня еще раздражает именно большое несоответствие навязчивости продвигаемого и реальной значимости в отношении того же ивабрадина, здесь конечно, Сервье меня лично раздражает и если есть выбор, назначить их периндоприл или рамиприл от другого производителя - выбираю рамиприл, это моя маленькая месть, да и HOPE - качественное исследование, так что совесть чиста.