Диабетическая стопа и некроз костей

[N_Zhukova]

Мужчина 51 год, с 35 лет болеет диабетом 2 типа. На диабетоне. Осенью воспалилась ахиллово сухожилие, потом оторвалось. Пришили закрытым методом. Всё зажило, но через некоторое время на пятке снизу появилась мокнущая язва. Обрабатывали антибиотиками местно. Потом в конце мая начала скакать температура, а на ступнях появились пузыри с эксудатом размером с грецкий орех, по три на каждой. На правой они засохли, а на левой воспаление пошло внутрь и захватило кость. В понедельник 25 июля госпитализировали по скорой после недели с температурой 39,5 во время подъёма и 38 фоновой. К этому времени на ступне была флегмона от мизинца до середины голени. Её принимали за рожистое воспаление, как и весь процесс, и лечили соответственно, сульфатами серебра и местно антибиотиками. Теперь есть опасность ампутации стопы до середины икры. Пяточная кость разрушена, остеомиелит, некроз. Что делать?

[ELENA_VLAD]

Конечно, ситуация очень серьезная. Надо надеяться, что назначено комплексное интенсивное лечение. Одни из основных направлений лечения - антибактериальная терапия, назначение инсулина, хирургическая обработка с иссечением некротических тканей.

[Shekhtman]

Сообщение от ELENA_VLAD

Надо надеяться, что назначено комплексное интенсивное лечение.

Да, там назначены антибиотики и иссечена некротизированная часть пяточной кости. Инсулин, насколько я знаю, не назначался.
Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем? Препараты? Физиотерапия? Специализированные отделения в Москве? Врачи-подиатры? Куда звонить, бежать, у кого имеет смысл консультироваться? Я, к сожалению, сейчас совсем не в теме.
Если сейчас все-таки дело закончится ампутацией, понятно, вопросы будут совсем другими.
Если уважаемые консультанты считают, что это вопрос не для форума - прошу, напишите в личку. Очень нужны другие мнения.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Shekhtman

Да, там назначены антибиотики и иссечена некротизированная часть пяточной кости. Инсулин, насколько я знаю, не назначался.
Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем? Препараты? Физиотерапия? Специализированные отделения в Москве? Врачи-подиатры?

В каком отделении сейчас находится больной? Что с компенсацией диабета?

Если удастся сохранить стопу и добиться заживления раны, то "дальнейшая профилактика" будет складываться из компенсации диабета (вряд ли она была хорошей), соблюдении правил ухода за ногами и подиатрической помощи. Скорее всего, понадобятся средсва разгрузки стопы и/или изготовление ортопедической обуви на заказ.

В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы.
Остальное подскажут более сведующие в этом вопросе люди.

[Rameyka]

"Инсулин, насколько я знаю, не назначался." - должен был быть назначен и давно!
"В Москве в каждом округе есть кабинет диабетической стопы. В ЭНЦ есть отделение диабетической стопы." - согласна, институт хирургии им. Вишневского на Добрынинской, ЦИТО на Войковской - лечащий врач что советует?

[N_Zhukova]

Это всё сделано или проводится.

[N_Zhukova]

Инсулин назначен и колют 4 раза в день. Но сахар всё равно высоченный, сегодня 19,7 был, хотя и после обеда (чисто больничного).

[N_Zhukova]

В ЦИТО лечили, но не совсем по этой части, к тому же больной не выполнял назначений тамошнего врача. Работа ЦИТО стоит, как пуговица, насмерть, кажется, пришитый ахилл не отвалился даже при распаде кости.

[ELENA_VLAD]

Диагноз сепсиса не обсуждается? Антибактериальная терапия - подбор и адекватнсть доз - очень важны. Приобретайте сами, если в больнице недостаточно ассортимента антибиотиков.

[Rameyka]

нужна адекватная инсулинотерапия. если цито понравился, почему не позвонить лечившему врачу. насколько я помню - 1-ое отделение занимается пациентами с гнойной инфекцией.

[o_udovichenko]

Кажется, я знаю этого пациента.
К сожалению, в том виде, в котором представлена информация о нем в этой теме, данных для построения полной картины заболевания недостаточно (но это, конечно, общая проблема интернет-консультирования)

Но однозначно, что сейчас тяжесть состояния определяется распространенным гнойным процессом на стопе с разрушением пяточной кости (остеомиелит - распространение гноя на кость).

В любом случае, лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении, и результаты лечения будут выше, если это не простое отделение гнойной хирургии, а высокоспециализированный стационар. В Вашем случае оптимальный вариант - это Институт Вишневского (можно еще подумать о лечении за границей, в Европе есть много хороших высокопрофессиональных команд по диабетической стопе).

Остеомиелит пяточной кости - действительно очень тяжелая проблема, риск ампутации высок.
В общем и целом, остеомиелит лечится либо путем удаления кости (но после полного удаления пяточной кости стопа перестает нормально функционировать), либо с помощью очень длительного (не менее 1.5-2 мес) курса антибиотиков, подобранных по результатам посева из раны для определения чувствительности микробов к антибиотикам.
Локальное хирургическое вмешательство с удалением пораженных участков кости - также важный компонент лечения.

Но более конкретно, конечно, должны говорить врачи, которые видят рану, имеют данные результатов обследования и др.

[o_udovichenko]

Сообщение от Shekhtman

Я знаю автора темы, и вопрос там немножко в другом. Как сохранить стопу, это вопрос к хирургам в том стационаре, где он сейчас находится. Если удастся сейчас сохранить стопу, купировать некротическое воспаление - что потом? Как проводить дальнейшую профилактику, чем?

Первый этап: подавить инфекционно-некротический процесс в кости, избежать ампутации и добиться полного заживления раны (при самых благоприятных условиях на это уйдет 2-3 мес стационарного, а затем и амбулаторного лечения).

Вопрос о дальнейшей профилактике встанет, но после заживления этой раны. Сейчас именно она угрожает пациенту, и надо концентрировать усилия на ней (ну и на лечении диабета и обследовании для исключения других серьезных осложнений, конечно)).

[N_Zhukova]

О, два-три месяца вдохновляют. Два уже прошло - на развитие событий. Ещё три, значит. Ну что ж, значит, так. А откуда знаете пациента, Олег Викторович?
Посевы делали, ещё в самом начале процесса, тогда показали erysipelas, свиную рожу. Исходя из этого и лечили. В общем, цифран их давит несомненно, кто бы они там ни были, там и вторичка может быть. Стрептококки, стафилококки. В понедельник узнаю, был ли новый посев.

[N_Zhukova]

Сообщение от o_udovichenko

Кажется, я знаю этого пациента.

В любом случае, лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении, и результаты лечения будут выше, если это не простое отделение гнойной хирургии, а высокоспециализированный стационар. В Вашем случае оптимальный вариант - это Институт Вишневского (можно еще подумать о лечении за границей, в Европе есть много хороших высокопрофессиональных команд по диабетической стопе).

Остеомиелит пяточной кости - действительно очень тяжелая проблема, риск ампутации высок.

Локальное хирургическое вмешательство с удалением пораженных участков кости - также важный компонент лечения.

Гноя там я ни разу так и не видела, вытекает/вытекало нечто коричневое и жидкое, вроде разложившейся крови. Пац находится в 56 больнице, которая на Павелецкой набережной 6. Врач Севастьянов Владимир Севастьянович. Они специализируются на диабетической стопе и всякой роже, таких, как наш, там полный этаж, но наш найкращий (с). За границу такое везти... оттуда уже еле привезли, капельницы-шмапельницы, в рану ни разу не заглянули, только посев сделали. Ни рентгена, ни УЗИ. Видимо, там таких уже не бывает. Кроме того, на Европу у нас нет денег и не будет.
Может ли больница сама перевести пациента в ин-т Вишневского, если не справится? Или они не признаются и лучше ампутируют?

[Anna_Shvedova]

Сообщение от N_Zhukova

Инсулин назначен и колют 4 раза в день. Но сахар всё равно высоченный, сегодня 19,7 был, хотя и после обеда (чисто больничного).

Наверное, назначен короткий инсулин четыре раза в день в фиксированной дозе? К сожалению, назначение инсулина автоматически не приводит к нормализации сахара крови. Дозу нужно изменять в зависимости от показателей глюкозы крови перед инъекцией и от того, что собирается есть пациент; если не используется продленный инсулин, то четырех инъекцих короткого в принципе не может быть достаточно для коррекции гипергликемии.