очень нужен совет

[Gromoboy]

Ульяна. вынужден повториться - кроме гомеопата никая холера Вам не поможет. Раз Вы ленинградка. то попасть на прием к Тайцу (др. хороших гомеопатов в СПб не знаю) труда для Вас не составит.

[yananshs]

Dear Участковый!
Спасибо за участие. Резидентуру по Nuclear Medicine найти было, действительно, несложно. Сложнее было найти работу.

Sincerely

[Dr.Vad]

Так это совсем другое дело, раз Вы за океаном, отправляю для ликбеза к учебнику/руководству по гематологии "Whintrobe'e Clin. Hem." 10 ed., 2000 vol.1, page 979, раздел носит название "Iron deficiency and ID anemia" (как Вы думаете почему не просто IDA?), более внимательнее раздел "Stages in the development Of ID" и табл. 34.2 Prevalence anemia and hypoferremia in USA".
К истории вопроса: у Ульяны по крайней мере 5 симптомов, которые можно отнести к сидеропеническим (если Вы помните, то в ЖДА выделяют сидеропенический и анемический синдромы, в последний включ. гипоксические проявления: головокружение, одышка, сердцебиение при незначит. физ. нагрузке), включая весьма специфический c. Пламмера-Винсона (для оживления памяти ссылка)
Dis Esophagus. 2003;16(2):154-7.
Plummer-Vinson syndrome.
Atmatzidis K, Papaziogas B, Pavlidis T, Mirelis Ch, Papaziogas T.
2nd Surgical Clinic of the Aristotle University of Thessaloniki, Greece.
Plummer-Vinson syndrome is characterized by dysphagia, iron deficiency, anemia and the presence of esophageal web or webs. Two cases of this syndrome are reported in middle-aged women, which were treated over the last eight years. Both patients presented with dysphagia, anemia, sideropenia, glossitis and cheilitis. Radiological examination of the pharynx showed the presence of webs in both cases. The patients were treated with iron supplementation, which resulted in elimination of the symptoms. Both patients remain in good general condition and without any dysphagic complaints, 5 and 8 years after the diagnosis, respectively.

Возникает вопрос из-за высокой клин. вероятности: или у нее ЖДА и гемоглобин измерен неверно (Вы тоже у себя на практике только гемоглобин ФЭКом меряете или все-таки автосчетчиком?) или железодефицит существует без анемии?

Вы привыкли, что там за океаном все лаборатории сертифицированы ISO 9001 и с регулярным контролем качества, ибо просто закроют, а в СНГовии все по-другому: до 50% билирубинов и до 20% гемоглобинов вылетели за 2 сигмы (читайте: измерение не соответствуют действительному уровню) в лабораториях по области, где я живу, при приведении КК в 1999 г. И этим анализам я буду верить?
Живые примеры из практики:
доктор выполняет спинальную пункцию: ликвор мутный, гнойный. Экстр.анализ из лаб.: цитоз (число лейкоцитов в ликворе) в норме. Итог вмешательства врача: молод. лаборант понятия не имеет как проводится исследование;
женщина посупает в стационар с анемией тяжелой степени (соответств. клиника, гемоглобин по ладони менее 70 г/л), другая в этой палате идет на выписку тоже с ЖДА: гемоглобин у первой 121 г/л, у второй - 64 (это после того как предыдущие были на фоне лечения и 90 и 106). Что это симуляция у одной и острое кровотечение у другой? - все прозаичнее: перепутали анализы.
у новорожд. в общ. ан. крови весь миелоидный ряд и бластн. клетки - неужели лейкемия? родители в панике бегают по врачам, переделали - все в норме: лаборантка для анализа колола пальчик, пробила кость и насосала КМ.
Ето Вам не в Чикаге...
В отличие от Америки, где анемиями занимаются GP, здесь все проще: анемиями занимаются гематологи и уж я-то и анемий генезов разных насмотрелся и не только. Может Вы также под сомнение ставить будете наличие кобаламин/фолатного дефицита без анемии и как по гомоцистеину или метилмалонату дифференцировать эти состояния?
Тк Вас больше всего смущает validity курационного подхода в таких ситуациях, то приведу Вам статейки по теме (только ради бога не применяйте их у случайных пациентов, а то засудят, ведь похоже в рекомендациях, одобренных FDA или др. органами США их пока не включили):

BMJ. 2003 May 24;326(7399):1124. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial.

Verdon F, Burnand B, Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, Bischoff T, de Vevey M, Studer JP, Herzig L, Chapuis C, Tissot J, Pecoud A, Favrat B.

General Practice Unit, University of Lausanne, rue du Bugnon 44, 1011 Lausanne, Switzerland.

OBJECTIVE: To determine the subjective response to iron therapy in non-anaemic women with unexplained fatigue. DESIGN: Double blind randomised placebo controlled trial. SETTING: Academic primary care centre and eight general practices in western Switzerland. PARTICIPANTS: 144 women aged 18 to 55, assigned to either oral ferrous sulphate (80 mg/day of elemental iron daily; n=75) or placebo (n=69) for four weeks. MAIN OUTCOME MEASURES: Level of fatigue, measured by a 10 point visual analogue scale. RESULTS: 136 (94%) women completed the study. Most had a low serum ferritin concentration; <or= 20 microg/l in 69 (51%) women. Mean age, haemoglobin concentration, serum ferritin concentration, level of fatigue, depression, and anxiety were similar in both groups at baseline. Both groups were also similar for compliance and dropout rates. The level of fatigue after one month decreased by -1.82/6.37 points (29%) in the iron group compared with -0.85/6.46 points (13%) in the placebo group (difference 0.95 points, 95% confidence interval 0.32 to 1.62; P=0.004). Subgroups analysis showed that only women with ferritin concentrations <or= 50 microg/l improved with oral supplementation. CONCLUSION: Non-anaemic women with unexplained fatigue may benefit from iron supplementation. The effect may be restricted to women with low or borderline serum ferritin concentrations.


Am J Clin Nutr. 2003 Feb;77(2):441-8.
Iron supplementation improves progressive fatigue resistance during dynamic knee extensor exercise in iron-depleted, nonanemic women.

Brutsaert TD, Hernandez-Cordero S, Rivera J, Viola T, Hughes G, Haas JD.

Department of Anthropology, the State University of New York at Albany, 12222, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: Tissue iron depletion may negatively affect endurance performance and muscle fatigability. OBJECTIVE: We investigated tissue-level iron depletion and progressive fatigue of the quadriceps during dynamic knee-extension exercise in young women. DESIGN: Twenty iron-depleted (serum ferritin < 20 micro g/L), nonanemic (hemoglobin > 110 g/L) women (macro x +/- SEM age: 29.1 +/- 1.2 y) received iron (iron group) or placebo (placebo group) for 6 wk in a randomized, double-blind trial (n = 10 per group). A protocol integrating 2-3-s maximal voluntary static contractions (MVCs) with dynamic knee extensions was used to assess fatigue. RESULTS: No significant differences between the groups in baseline iron status, MVC at rest, or MVC at the end of the protocol were observed. After treatment, serum iron and transferrin saturation increased significantly in the iron group (P = 0.02 and P = 0.03, respectively). Serum transferrin receptor concentrations increased significantly in the placebo group (P < 0.01) but not in the iron group. After treatment, the rate of decrease in MVC was attenuated in the iron group but not in the placebo group (P = 0.01). In the iron group, MVC at the sixth minute of the fatigue protocol and MVC at the end of the protocol were approximately 15% (P = 0.04) and approximately 27% higher (P < 0.01), respectively, after treatment. These improvements were not related to changes in iron-status indexes or tissue iron stores, although power was low (< 0.50) to detect these relations. CONCLUSIONS: Iron supplementation was associated with a significant improvement in muscle fatigability. Interpretation regarding the direct role of tissue iron status is limited by the study's low power to detect relations between tissue iron improvement and decreased muscle fatigue.

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 May;19(5):355-7.
Response to replacement iron therapy in sideropenic individuals with recrudescent herpes labialis.

Willis A, Hyland P, Lamey PJ.

Department of Oral Surgery, Oral Medicine & Oral Pathology, School of Clinical Dentistry, The Queen's University of Belfast, Northern Ireland. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

This study investigated the effects of iron replacement on the incidence of recurrent herpes labialis and serum ferritin levels in patients with sideropenia. Ten patients with diagnosed sideropenia and a history of recrudescent herpes labialis were prescribed ferrous sulphate for a period of 3 months. Patients were questioned on the number of episodes of recrudescent herpes labialis that developed per month before treatment and the number of episodes of recrudescent herpes labialis that developed per month after the commencement of replacement iron therapy and during the follow-up period. All blood samples were collected by venipuncture for assay of ferritin levels. Serum ferritin levels were significantly increased compared to pretreatment levels (P<0.05). The number of monthly episodes of recrudescent herpes labialis was reduced from 0.78 to 0.2 episodes per month following treatment (P<0.05). The findings of this study suggest that iron replacement therapy should be further studied as a treatment option in sideropenic individuals with frequent recurrences of recrudescent herpes labialis.

И напоследок, "коллега": этому Вас в Чикаго учили или плоды совковой генной памяти - в глазах пациента коллег дискредитировать или проспали на лекциях по врачебной этике? Или в связи с пренебрежением к нам можно вот так просто, интернет все стерпит...
На Ваш вопрос: преподавал и вел пациентов в Белоруссии, теперь делаю науку в Швейцарии. А GP и здесь не всегда на высоте...

[Участковый]

И вся эта повесть не имеет никакого отношения к Ульяне.

Не теряйте из-за этого сна, Вад! Тратить столько жизненной энергии, чтобы доказать свою точку зрения нет смысла. Вы рыбалку любите? Если да, что ловите?

Так Вы, Яна, уже прошли через огонь и воду? Как Вам нравится Ваша работа?

[Dr.Vad]

Так же, как и Generalized anxiety disoder к ней: просто страх, что может "зацепила" ВИЧ.
Кстати, RLS (описание Ульяны "ноги всё время хочется согнуть или поджать" напоминают жалобы пациенток с ЖД) тоже в США начинают лечить с габапентина или все же сначала проверяют уровень железа?
Единственно, что стоит делать, так постараться помочь, а не заниматься словоблудием.
Кстати, лично Ваше отношение к тому, что при ЖД из-за дефицита ионов Fe в ТМПО и снижением его активности может отмечаться снижение Т4 (относительное не ниже нормы!) и повышение ТТГ. Может проверить-таки железный баланс, вместо отправления на ТТГ и затем с эндокринологу? Но, буду ли я понят, когда это вразрез с EBM?
Нет, рыбалку не люблю, так, по горам побродить или у озер поваляться, но не всегда бывает время, работать, знаете, приходится много, не совок...

[Dr.Vad]

http://forums.rusmedserv.com/showthr...&threadid=5933
еще один пример подобного консультирования (хватило только женского выпадения волос) для подозрения (еще раз к тому как выполняют гемоглобины в Стране Советов): а то Вы сразу "не доктор", "гемоглобин поставил в тупик" или волосы от страха (GAD) не только дыбом стоят, но еще и вылазят?

[yananshs]

Ей богу, Вадим, напрасно Вы так. Я не буду спорить с Вашей теорией железодефицита у Ульяны. Видимо, это тема Вашей научной работы, и Вы знаете об этом лучше. Но почему бы не исключить то, что легко исключить. Клиницист не должен зацикливаться на одном диагнозе в дифференциальной диагностике. ТТГ занимает 2 часа лабораторного времени. Биохимия, клинический анализ крови и СОЭ - не больше. Вы же не хотите, чтобы Ульяна, запутавшись в рекомендациях врачей, действительно ушла к Тайцу (whatever his name is).

Кстати, Вы не пробовали fly fishing? Очень увлекательно!

[Dr.Vad]

Согласен, Яна, что много напраслины в этой дискуссии, да еще на глазах у пациента. И дефицит железа - не наука, а моя практика, и анализы в поликлинике -эта наша, не Ваша, действительность.
Но элементарное отсутствие познаний о наличии дефицита железа не позволяет делать скоропалительные заключения о компетентности коллеги или вообще обвинять его в отсутствии мед. знаний вообще. Я также как и Вы познавал гематологию по европейским или американским книгам, и долгий опыт работы здесь (дома) порой заставляет сомневаться в компетенции коллег, работающих в смежных областях терапии или диагностики, но никоим образом не позволяет сомневаться в их базовом образовании (хотя поговаривают, что диплом врача можно купить, а потом устроится работать).
И действительно, почему бы не посмотреть действительно нормальный 9 или 12-ти параметровый показатель общего анализа крови, а не ориентироваться на величину гемоглобина? (Кстати при кобаламино- или фолиеводефиците сначала происходит снижение числа эритроцитов, а потом гемоглобина и пернициозная анемия на ранних стадиях может быть поставлена по снижению числа эритроцитов).
Почему не определить железо, ОЖСС и не исключить то, что легко исключить? Как гематолог, я пробую отдифференцировать свою патологию, а потом отправлять ее по спецам, тем более при распространении сидеропении у женщин детородного возраста до 15-20% в США при Вашей-то программе фортификации пищи железом, какова вероятность обнаружить нарушение обмена железа в биохим. анализе крови у нас (если по статистике в менее развитых странах этот показатель удваивается) при наличии высокой клин. вероятности? Так какое исследование будет наиболее cost-effective?
Ну ладно, наши врачи: многие не читают на английском, последнее руководство по гематологии было издано в 1985 г, но доктора из-за рубежа, имея интернет, богатейшие библиотеки, начинают чмурить коллег, ленясь забраться в первоисточники и восполнить пробелы в образовании. И как вы думаете, если бы Ваш "коллега" в США что-то подобное допустил в выражениях против Вас, вызвав сомнение у пациента в Вашей проф. прогодности, что бы сделала Американская коллегия врачей?
А господин В.Зайцев здесь причем?: ведь никто не сомневается в его врачебном дипломе, просто врач отстаивает свою стезю, в СНГ все гомеопаты и иглорефлексотерапевты и физиотерапевты все с врачебными дипломами.

Iзвините, но не знаком с "ловлей рыб на лету" )), может просветите меня темного?

[Dr.Vad]

Пусть коррекция тканевого дефицита - практика молодая в повышении качества жизни в т. ч. и женщин, но существуют рекомендации профилактического назначения железа у обильно менструириющих (а также детей, подростков, беременных, доноров), дабы предотвратить гипоферремию и ЖДА. Как вы думаете, сколько придерживается врачей такого подхода в России? Правильно, только тем у кого анемия, ибо как по другому оценить, что вытекает больше, чем поступает? Как оценить, кто же более обилен? Ответ: та, кто теряет более 80-85 мл за цикл, тяжеловата задачка для отечественного доктора, но наводящие вопросики: более 7 дней цикл? мало ли только тампонов? более 10-12 подкладок за 3-4 дня? есть ли сгустки более 2 см и в первые дни? уже позволяют отдифференцировать одних от других и уже есть повод назначить железо или будем дожидаться пока анемия не разовьется? А она все не начинается, (ну есть такая компенсация, что в 2 раза повышается всасывание железа при наличии анемии), пока ахлоргидрия не разовьется и перестанет утилизироваться негемовое железо вообще (оказывается и для выработки соляной кислоты ион железа тоже нужен) или усилятся месячные (а при купировании железодефицита их обильность как правило снижается). И как вы ЖЕНЩИНЕ будете обьяснять, что и "плачевное" состояние волос и ногтей и эластичности кожи, не говоря про настроение, работоспособность, иммунитет похоже на сидеропению или лучше на инд. психические отклонения (вроде распространенного - "все болезни от нервов"), а вот разовьется анемия тогда и приходите, будем посмотреть...
А им, извините, порой и работать приходится и детей растить, и домашними делами заниматься, да и просто хорошо выглядеть нужно или всего этого мало?
Да если бы не lege artis и не 10% распространенность HFE гена, то можно было бы с закрытыми глазами всем менструирующим с клин. признаками ЖД назначать железо профилактически, как г-н Участковый с положит. уротестом на инфекцию (без посевов и опр. АБ чувствительности) назначает АБ шир. спектра.

[yananshs]

Dear Вадим!
Вы совершенно правы. Обсуждать компетентность коллеги в присутствие пациента недопустимо (за исключением случаев, когда тот предлагает откровенную крамолу или подвергает пациента неправильному лечению или ненужному дорогостоящему обследованию). Определение сывороточного железа и эритроцитов, наверное, не повредит.

Fly fishing - это ловля рыбы нахлестом. Так, например, ловят форель.

[yananshs]

Опубликовано: Участковый
Вообще, еще раз убеждаешся как опасен интернет, когда пациенту невозможно определить, является ли "советчик " врачом или нет.

Очень даже возможно. Например, врачи, консультирующие по вопросам заболеваний щитовидной железы на этом форуме не скрывают своих имен и места работы. При консультировании пациентов анонимность, на мой взгляд, не нужна.

[vlg_asb]

Я с интересом читал Вашу дискуссию . Сведения, содержащиеся в постингах Dr. Vad, являются для меня новыми и я нахожу их интересными. Конечно, всем вам не откажешь в умении спорить и отстаивать свою точку зрения. Ваши сообщения не лишены остроумия и наполнены чувством собственного достоинства. Но должен сделать пару замечаний по поводу своих собственных представлений об этом форуме. В отличие от реальности мы не имеем возможности видеть собеседника, не знаем, кто он и что… Аноним может представляться нам виртуальным субъектом, лишенным плоти и невольно легко может, к сожалению, стать объектом умышленной или неумышленной агрессии. Не приходила ли Вам в голову мысль, что за виртуальными постингами стоят реальные личности, ценность которых, независимо от их точки зрения и уровня образования является абсолютной, и должна как-то учитываться? Мне нравится ваше: «С огромным уважением…». Так вот, это уважение можно выразить и без того, чтобы писать эти слова. А может и наоборот. Мне кажется, что Ваши постинги в вышеупомянутой дискуссии не содержат того, что Вы декларируете в подписи. А Ваше замечание о том, что Dr. Vad – не врач, просто абсурдно. Знакомство с его творчеством на данном форуме не оставляет сомнений в том, что мы имеем дело с грамотным гематологом. Анонимность и отсутствие реального диплома на данном форуме ничего не значат. И еще… Есть нормы этики, и если мы чувствуем себя врачами, думаю, что это должно быть нашей внутренней потребностью – соблюдать ее всегда при любых обстоятельствах. Я знаю, что это трудно, сам не без греха.

С огромным уважением,

Леонид Водянников,
вр. неонатолог
г. Асбест,
Россия,
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]