Первичный гиперпаратиреоз, отсеопороз смешанного генеза

[tatianasol]

Добрый день.

Помогите, пожалуйста разобраться с несколькими вопросами касательно лечения остеопороза.

Женщина, 61 год, менопауза с 57 лет.

По результатам обследования и анализов:

Кальций общий:

• 2.63 ммоль/л (2.20-2.55) 26.07.16
• 2.65 ммоль/л (2.20-2.55) 17.10.16
• 2.62 ммоль/л (2.10-2.55) 31.10.16

Кальций ионизированный:

• 1.37 ммоль/л (1.12-1.30) 14.09.16
• 1.27 ммоль/л (1.03-1.23) 17.10.16

Кальций в сут. моче:

• 10.25 ммоль/сут. (2.50-7.50) 29.09.16
• 12.99 ммоль/сут. (2.50-7.50) 08.11.16

Витамин 25(OH)D:

• 16 нг/мл (10-20 - дефицит) 26.07.16

Паратгормон:

• 12.24 пмоль/л (1.6-6.9) 13.07.16
• 112.9 пг/мл (15-65) 14.09.16
• 12.82 пмоль/л (1.6-6.9) 17.10.16

в июле 2016г был предположен и в ноябре уточнён диагноз:

Первичный гиперпаратиреоз, костно-висцеральная форма. Гиперкальциемия. Отсеопороз смешанного генеза с максимальной потерей МПК в лучевой кости до -2.9CO по Т-критерию. Дефицит витамина Д.

Происходило это со следующими промежуточными этапами:

19.09.16 - прошла сцинтиграфию с КТ в КБ№1. "Признаков наличия аденом паращитовидных желез не получено". Эндокринолог назначил Пролиа 60мг подкожно 1р/6мес + Аквадетрим или Вигантол (принимала как раз его) по 15кап. 1р/день - 5 недель, далее по 20кап 1р/нед. Также было предложено сделать повторную сцинтиграфию или УЗИ паращитовидных желез в ЭНЦ.

31.10.16 - сделала УЗИ в ЭНЦ. "В местах типичного расположения дополнительных объёмных образований не выявлено". Эндокринолог в ЭНЦ порекомендовал отменить Вигнатол, т.к. приём витамина Д при первичном гиперпаратиреозе непоказан и предложил всё-таки повторить сцинтиграфию в Первом МГМУ им. Сеченова.

14.11.16 - прошла сцинтиграфию в МГМУ. "Достоверных признаков аденомы околощитовидных желез в ортопическом положении и в местах возможной эктопии не выявлены. Сцинтиграфическая картина в большей степени характерна для множественной гиперплазии". По мнению эндокринолога в ЭНЦ - гиперплазия маловероятна, т.к. результат был бы виден на УЗИ, и скорее всего является следствием введения индикатора. Показан препарат Бонвива 1р/3мес в/в капельно.

Из сопутствующих заболеваний:
- варикозная болезнь нижних конечностей
- с 1998г язвенная болезнь 12 перстной кишки (с обострением в 2014г)
- неоартроз слева в поясничном отделе позвоночника
- коксартроз левого тазобедренного сустава

Из перенесенных заболеваний:
- эндометриоз, миома матки, в 2006г перелом лодыжек правой голени, опоясывающий лешай в марте этого года)

Принимаю препараты:
- от климакса - Климаденон 5-6кап. 1-2р/день и магний Б6 1/2таб. 1-2р/день
- от язвы - Нексиум 10мг 1р/день - принимаю постоянно с марта 2016-го
- НПВС Аэртал 25мг 1р/день от болей в спине

Простите за длинное вступление, собственно вопросы:

1) На каком препарате лучше остановиться с учётом сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов - Бонвива или Пролиа? Несколько пугает в инструкции к Бонвива: "Биcфосфонаты и НПВС могут вызывать раздражение слизистой ЖКТ. Следует проявлять особую осторожность при применении НПВС одновременно с препаратом Бонвива".

2) Насколько я поняла, оба препарата действует достаточно долго - 3мес. в случае Бонвива и 6мес. для Пролиа. Есть ли какой-то способ снизить риск для ЖКТ? Встречала информацию, что Бонвива раньше распространялся в таб. по 2.5мг для ежедневного приёма, но сейчас таких нет. Может быть можно снизить риск через более частые инъекции в меньших дозировках?

3) Надо или не надо принимать витамин Д (Вигантол) в моём случае? Зависит ли это как-то от выбора препарата - Бонвива или Пролиа?

4) Существует ли риск, что приём этих препаратов негативно повлияет на неоартроз? Усилит кальцификацию? Если да, то можно ли что-то сделать, чтобы это предотвратить?

5) Если возможно, хотелось бы услышать еще одно мнение по поводу противоречивых результатов УЗИ и сцинтиграфий. Сами результаты прилагаю. С учётом 3-х неудачных попыток обнаружения аденомы паращитовидной железы - не может ли быть каких-то иных причин повышенного паратгормона?

Если требуетя более подробный перечень сданных анализов по крови/моче, постаралась [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Anna_Shvedova]

Скажите, а эндохирургу в ЭНЦ маму не показывали?

[tatianasol]

Анна, спасибо за оперативный ответ.

В ЭНЦ к эндохирургу не ходили. Со слов эндокринолога поняли так, что с подобными результатами сцинтиграфий/УЗИ - не вполне понятно, как эту проблему решать оперативным путём.

Когда делали сцинтиграфию в Сеченова, врач писавший заключение отправил к заведующему отделения эндокринологической хирургии. Тот, посмотрев результаты, отправил на устную консультацию к академику [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Он посоветовал пока начать консервативное лечение, посмотреть до конца января как оно пойдёт, а там по результатам повторно рассмотреть вопрос об оперативном лечении. Но это не было полноценным приёмом, скорее краткая консультация на пару минут.

Рекомендуете попасть к эндохирургу в ЭНЦ?

[ghrh44]

Очень не люблю полагаться на ионизированный кальций: слишком часто он бывает ложно-завышенным.
Я бы сделал просто кальций и альбумин крови.
Там посмотрим.

[tatianasol]

ghrh44, такой анализ мы делали, как раз в ЭНЦ - 31.10.16:
Альбумин: 44г/л (34-48)
АСТ: 28.0 Ед/л (5-34)
АЛТ: 29.0 Ед/л (0-55)
Кальций общий: 2.62 ммоль/л (2.10-2.55)
Фосфор: 1.02 ммоль/л (0.74-1.52)

[ghrh44]

Кальций в привычных мне единицах 10.5 мг/дл., то есть чуть выше верхней границы нормы. Но у Вас альбумин 4.4г/дл, а на каждый г/дл выше 4 мы отнимаем 0.8 мг/дл кальция, то есть корригированный кальций у Вас 10.2, то есть абсолютно нормальный. В ваших единицах 2.54. Об этом я и беспокоился, когда говорил об ионизированном кальции: он часто вводит нас в заблуждение якобы повышенными цифрами.

Более того, даже если бы кальций у Вас был по-настоящему повышен т. е. 2.62, критерии к оперативному лечению определены были NIH ( Национальным Институтом Здоровья): кальций на 1 мг/дл выше верхней границы нормы ( > 2.8), возраст <51 , камни в почках, почечная недостаточность, симптоматический остеопороз и т.д.

У Вас нет ни одного из них.


Таким образом, либо гиперкальциемии у Вас вообще нет, либо она настолько ничтожна, что никакой опасности не представляет и может просто наблюдаться.

Высокий ПТГ у Вас из-за очень низкого вит. Д. Скорей всего, именно из-за этого у Вас и не могут ничего ненормального найти радиологически: ненормальности нету:-)


Самое простое, это дать Вам вит. Д, догнать его до средне-нормального уровня и перепроверить ПТГ. Если упадёт, то он был высок из-за дефицита Д, если нет, то может быть и ничтожный гиперпаратироидизм.

Но даже и так волноваться не о чем: субклинический гиперпаратироидизм не угрожает ничему. А любая операция сопряжена с риском. То есть, с операцией Вы ничего не выиграете, а потерять можете.

Я бы согласился с хирургом: проверять кальций раз в год и ничего не делать, если нет показаний.

[tatianasol]

ghrh44, спасибо за ответ, вселяющий оптимизм! Скажите, пожалуйста, вы не упомянули суточный кальций в моче - уровень 12.99 ммоль/сут. не является признаком того, что кальций повышен, но просто почки пока справляются с его выведением из крови? Т.е. приём препаратов типа Бонвива/Пролиа в этом случае не требуется? И нет ли тут риска для почек, если они длительное время будут выводить кальций в таком количестве?

Эндокринолог, предложивший отменить витамин Д (Вигантол), ссылался как раз на суточный кальций в моче. И вот тут на rusmedserv - тоже попадалась информация, что витамин Д назначается при пониженном/нормальном суточном кальции. Правильно ли я поняла, что в нашем случае это не актуально, как раз потому, что никакие исследования паращитовидной железы ничего не нашли?

И если можно - прокомментируйте, пожалуйста, выбор препарата и дозировку. Стоит ли продолжить принимать Вигантол по 15кап. (7500 МЕ вит. D3) 1 раз/день - 5 недель и далее по 20кап. (10000 МЕ вит. Д3) 1 раз/неделю?

[ghrh44]

Вы правы, кальций мочи повышен. Но вы не упоминаете никаких симптомов или проявлений мочекаменной болезни. Можно сделать снимок или УЗИ почек: есть ли отложения его там.


При назначении витамина Д при первичном гиперпаратироидизме кальций крови и мочи может подняться. Но это бывает очень нечасто. Проверяйте их иногда . Если заметно пойдут наверх, тогда можно и думать об операции.

Дозы вполне приемлемы.

[tatianasol]

Наверно стоило в первом сообщении написать текстом про все пройденные обследования, а не прикреплять архивом, простите. Узи почек - делали, без патологии. Про витамин Д - поняли, ещё раз спасибо!

[SergeyPlyasunov]

Отсутствие паратиромы на сцинтиграмме не снимает диагноз ГПТ и не исключает операцию по удалению паратиромы, потому что в мировой практике даже ведущие специалисты выявляют паратирому на сцинтиграмме только в 87% случаев.

Однако анатомическими методами её нужно найти...

[tatianasol]

Сергей Александрович, спасибо за ещё одно мнение. Под анатомическими методами, имеется ввиду диагностическая операция с удалением паратиромы в случае обнаружения? Наверно, запишемся ещё на приём к эндохирургу в ЭНЦ, посмотрим что скажут...

Если я правильно поняла, консервативное лечение с пролиа/бонвива нам рекомендовали с поправкой на то, что через несколько месяцев аденома может проявится и тогда, будет шанс обнаружить её при помощи УЗИ/сцинтиграфии.

Как бы нам только понять теперь в каком из всех озвученных вариантов риски ниже?
- с операцией свои риски + шанс ничего не обнаружить, если причина повышенного ПТГ не в аденоме.
- с приёмом витамина Д, - небольшой риск роста кальция в крови и моче + даже если показатели не вырастут, есть риск для почек при текущих показателях кальция в моче, если они будут сохранятся длительное время.
- бонвива/пролиа, насколько я поняла, могут решить проблему с показателями кальция, но не устраняют первопричину и есть риски осложнений с сопутствующими болячками.

И если позволите, еще небольшой вопрос. Стоит ли как-то изменить рацион продуктов по кальцию? Сейчас суточное потребление выходит где-то 600-650мг.

[ghrh44]

Операцию не делают дабы удалить самую большую из четырёх желёз, которую хирург орлиным оком заметит, если сам диагноз первичного гиперпаратироидизма не ясен, да к тому же и показаний к операции нет.

Длительного повышения кальция крови и/или мочи не будет, если будете регулярно их проверять( к примеру через 3, 6 , 12 месяцев, а если все стабильно, то раз в год)



Ни одно из названных Вами лекарств не снизит кальций. Только Сенсипар может это сделать. Но у Вас и к нему нет показаний.

И вообще, к чему все время нужно что-то "делать"? У Вас нет ничего, угрожающего чему бы то ни было. Мы не уверены " Кто виноват?" ( да и "виноват" ли кто-то), а Вы уж сразу " Что делать"? Очень далеко это все от народа:-)))) Поправлять надо доказанную проблему:недостаток вит. Д. И держать глаз на кальции.

[SergeyPlyasunov]

Сообщение от tatianasol

Сергей Александрович, спасибо за ещё одно мнение. Под анатомическими методами, имеется ввиду диагностическая операция с удалением паратиромы в случае обнаружения? ...

Это не моё мнение.
Под диагностическими методами имеется ввиду УЗИ, КТ и МРТ.