Инсулинома! Помогите с тактикой лечения

[BalkhiyarovaZR]

Пациентка Г. 60 лет

Диагноз: Инсулинома неуточненной локализации. Гипогликемический синдром
Осл.: Энцефалопатия смешанного генеза
Соп.: ЦВЗ, церебросклероз, ПОНМК от 2014г. Анемия легкой степени.
Жалобы: на вопросы отвечает невпопад, разговаривает бессвязно, не ориентирована во времени и пространстве, что связано с хронической гипогликемией в течение длительного времени. Анамнез со слов родственников. С медперсоналом доброжелательна, команды и рекомендации выполняет.
Анамнез: Ухудшение постепенное в течение полугода в виде приступов слабости с потерей сознания на фоне снижения гликемии. Похудела. Обследована амбулаторно — патологии не выявлено. В июне 2015 г. госпитализирована с некупируемой гипогликемической комой, где находилась в течение 1 месяца в отделении реанимации. Был установлен диагноз: Инсулинома возможно панкреатической локализации и была переведена в эндокринологическое отделение, где находится по настоящее время.
Объективно: Состояние средней тяжести, обусловлено неврологическим дефицитом, вызванным частыми гипогликемиями. Сознание ясное, неадекватна. Периодически - возбуждена, агрессивна. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное, ИМТ 19.
Щитовидная железа не увеличена, клинически эутиреоз. Кожа чистая, бледная, нормогидратирована. Отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, ЧДД 18 в 1 мин, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС=Пульсу+ 76 в 1 мин. АД 110/75 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Мочеиспускание достаточное. Стул регулярный, оформленный
Обследования:
- 17.06.15г. - С-пептид 12,2 нг/мл (норма 0,79-4,19), Инсулин 71,6 мМЕ/мл* (норма 1,9-23,0)
- 24.06.15г. - ТТГ 1,36 мкМЕ/мл, Т4св 10,0 пмоль/л (в норме)
- 17.06.15г. - Кортизол крови 106,9 нмоль/л (понижен), в динамике от 27.07.15г. - 338,0 нмоль/л (норма)
- КТ 05.06.15г. и МРТ 16.06.15г. головного мозга* - признаки энцефалопатии
- УЗИ ОБП 10.06.15г. - признаки диффузного поражения печени без гепатомегалии, очаговое образование печени, признаки хронического холецистита, диффузное поражение почек.
- ПЭТ 20.07.15г. - Данных о наличии активной специфической ткани нет
- 28.07.15г. - КТ ангиография ОБП с реконструкцией - поджелудочная железа не увеличена
- 27.07.15г. на фоне гипогликемии в диапазоне 0,8-4,3 ммоль/л, уровень Инсулина в крови 21,14 мМЕ/мл
- Проба с ГлюкаГоном 1,0мг в/в - уровень инсулина до пробы, через 5-10-15мин соответственно 5,34-2,1-1,56-20,13мМЕ/мл с развитием гипогликемии через 1,0час при уровне гликемии 1,4 ммоль/л.
Соотношение инсулина и глюкозы в крови 5,34/3,1=1,72 (в норме менее 0,4).
Гликемический профиль:
27.07.15г. 0,8-4,3-6,4-13,0 ммоль/л
28.07.15г. - 5,6-1,0-4,5-5,0-10,0-8,0 ммоль/л
29.07.15г. - 8,8-1,7-3,0-16,6-6,7 ммоль/л
30.07.15г. - 0,75-6,4-6,5-4,9-7,0-7,0 ммоль/л
31.07.15г. - 3,1-4,3-4,0-2,4-1,4-5,9-3,6-2,8-2,6- ммоль/л
1.08.15г. - 2,3-4,5-3,2-2,4-4,7-6,4-12,3-1,8 ммоль/л
2.08.15г. - 1,9-5,6-3,8- 4,7-7,3-7,2-5,3-1,7 ммоль/л
3.08.15г. - 1,7 ммоль/л
Гликированный гемоглобин 31.07.15г. – 4,8%, рН крови 27.07.15г. - 7,38
Общий анализ крови - от 30.07.15г. Эритр-3,0х1012/л, Hb-103 г/л, Л-8,4х109/л, Тромб. 150х109/л, СОЭ-15 мм/ч, Лф - п2%, с57%, э 3%, л 30%, м 8%.
КЛА от 27.07.15г. отрицат.
Биохимический анализ крови от 29.07.15г. - общий белок 60г/л, альбумин 28 г/л, креатинин 88 мкмоль/л, мочевина 2,8 ммоль/л, холестерин 5,5 ммоль/л, триглицериды 1,39 ммоль/л, ЛПНП 3,63 ммоль/л, ЛПВП 1,35 ммоль/л, билирубин 11,9 мкмоль/л, калий 4,4 ммоль/л, натрий 138 мкмоль/л, АЛТ 35 ед/л, АСТ 69 ед/л, кальций ионизированный 1,29 ммоль/л, хлор 102 ммоль/л.
Коагулограмма 28.07.15г. - ПТИ 86%, МНО 1,16, АЧТВ 26с, Фибриноген 3,0г/л
Общий анализ мочи от 28.07.15г. – с/ж, прозр., уд.вес-1005, рН 7,0, белок отр., лейк. ед., кетоны отр., глюкоза 4+.
ЭКГ от 30.07.15г. – Синусовый ритм, с ЧСС 88 в мин. ЭОС не отклонена. Нарушение процессов реполяризации.
Рентгенография ОГК от 09.06.1г. – Легочный рисунок усилен, корни структурные, синусы прослеживаются
12.08.15 г. больной проведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При проведении оперативного лечения в области тела и хвоста не обнаружено образование, выявлено на МРТ. В течение 3-х суток уровень гликемии находился в пределах нормальных значений.
По результатам гистологического исследования обнаружена гиперплазия бета-клеток.
13.08.15 г. 5,2-3,5-3,5-6,3-8,6 ммоль/л
14.08.15 г. 7,7-7,5-3,9-3,5 ммоль/л
15.08.15 г. 0,8-2,5-1,4-3,9-10,6 ммоль/л
02.09.15 г. 18ч-9,0, 22ч-9,6 ммоль/л
Уровень инсулина после проведенной операции 13.08.15 г. -161, 29 мкЕд/мл, в динамике 17.08.15 г.-2,72 мкЕд/мл
18.08.15 г.4,55 мкЕд/мл
1.09.15 г. 15,2 мкМЕ/мл
15.08.15 г. уровень гликемии в пределах нормальных значений поддержать на фоне кратковременного введения глюкозы 40% и приемов пищи не возможно, в связи с чем, р-р глюкозы 40% вводится при помощи инфузомата со скоростью от 5-7 мл/ч. Также за сутки вводилось до 120 мг преднизолона.
На фоне проводимого лечения
16.08.15 4,6-6,3-4,7-5,1 ммоль/л
17.08.15 г. 1,5-0,8-8,0-5,0-15,5-8,6 ммоль/л.
По настоящее время поддержание нормальных показателей гликемии возможно только при помощи постоянной инфузии глюкозы 40%, со средней скоростью 5-6 мл/ч.
Гипокалиемия также корректируется постоянным введением р-р KCl со скоростью до 0,4 г/ч.

[ghrh44]

Диазоксид с тиазидовыми диуретиками не пробовали? Самая распространенная и эффективная форма контроля гипогликемии.

Эверолимус или сунитиниб ? Эти больше как анти- неопластические, но глюкозу тоже повышают.


Незидиобластоз у детей неплохо отвечал на октреотид: попробовать 100 мкг подкожно каждые 8 часов.Если работает, оттитровать его дозу и поставить больную на Сандостатин ЛАР , в начале под прикрытием подкожного.

Новый аналог Новартиса, пасиреотид, Сигнифор, очень диабетогенен. Тут он может сыграть положительную роль если октреотид недостаточен.

Как вижу, ни одна из принятых фармакологических опций не применялась. Так что есть громадный выбор.

[BalkhiyarovaZR]

Добрый вечер,
Диазоксид в РФ не найти, поэтому попробовать его не представляется возможным.
На октреотид ответа получено не было в случае нашей пациентки, соответственно, в назначении Сандостатина Лар смысла нет.
Что касается Пасереотида, то с одной стороны в показаниях к препарату не значится инсулинома, а с другой - велика вероятность развития надпочечниковой недостаточности на фоне его приема.
Что вы думаете об удалении всей поджелудочной железы (то есть оставшейся головки) в случае нашей пациентки? Был ли у вас такой опыт?

[ghrh44]

Никакой надпочечниковой недостаточности от пасиреотида не будет. Поверьте на слово: у акромегаликов нет никакой надпоч. недостаточности, но диабетиками становятся часто.

Это как это на октреотид разрешение не получено? От кого? Я не в России, поэтому мне это удивительно. В больнице на инфузии бессрочно держать можно, а лекарство дать нельзя? С обычным октреотидом у вас будет ответ о его эффективности через 2-3 дня. На это денег нет?


Ежели ничего другого не остаётся, то тотальная панкреатэктомия. Тогда будете возиться с диабетом.

[BalkhiyarovaZR]

Про Октреотид я имела ввиду, что ответа на терапию получено не было. До операции (удаление хвоста и тела поджелудочной железы) наша пациентка получала Октреотид по 100 мкг 3 раза в день вместе с преднизолоном 60 мг 3 раза в/м, глюкозой 40%-30-60 мл в/в стр. 4 раза в день без эффекта. В литературе описаны случаи, когда октреотид вызывал усиление гипогликемии (Vezzosi D. et al. Octreotide in insulinoma patients: efficacy on hypoglycemia, reletionships with Octreoscan scintigraphy and immunostaining with anti-sst2A and anti-sst5 antibodies. Eur. J. Endocrinol. 2005;152;757-767). Поэтому мы решили терапию Октреотидом не продолжать.

[ghrh44]

Теперь понятно.
Тогда выхода нет: операция.