послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз

[Legro]

Здравствуйте! Моей маме полностью удалили щитовидную железу. Возраст 78 лет, вес 65 кг, более 20 лет страдала АИТом. Последнее время принимала L-тироксин 75 мкг. За все время наблюдения у эндокринолога всегда чувствола себя хорошо, никаких симптомов. Последняя пункционная биопсия ЩЖ в феврале 2013г. - эритроциты, лимфоидные элементы, "войлокоподобные" структуры, скопления пролиферирующего тиреоидного эпителия в том числе с полиморфизмом и атипией. После консультации в онкодиспансере предложено оперативное лечение. 07.05.2013г. операция - "экстрафасциальная тиреоидэктомия". По гистологии - в обеих долях явления выраженного АИТа. 15. 05.13 г выписана из стационара. В стационаре заместительную гормонотерапию не принимала. Врачом рекомендовано L-тироксин 50 мкг 10 дней, затем 100 мкг 10 дней, затем перейти на 150 мкг. Первые два дня после операции все было хорошо. На 3-ий день после операции и до сих пор выраженная слабость, отсутствие аппетита, появилась тошнота, беспокоят парестезии, судороги кистей рук, судороги ног (выраженные судороги не часто), затрудненное мочеиспускание (с трудом и помалу). В больнице сделали две капельницы хлористого кальция, после чего чувствовала себя гораздо лучше. Врач препараты кальция не рекомендовал. Послеоперационный гипопаратиреоз в выписке на указан.
17.05 - кальций общий 1,82 мМ/л (норма 2,05-2,55), ионизированный кальций 0,97 мМ/л (норма 1,0-1,29), ТТГ 13,93 мМе/л (норма 0,35 -5,50),Т4 свободный 10,16 пМоль/л (норма 1,5-22,7), Т3 свободный 2,03 пМоль/л (норма 3,30-6,50) на 50 мкг L-тироксина. 17.05. выраженные судороги обеих рук - хрористый кальций в/в -помогло (анализы были сданы до препартов кальция).

18.05. консультация эндокринолога в поликлинике - диагноз : послеоперациионный гипотиреоз, субкомпенсация, послеоперац. гипопаратиреоз, декомпенсация. Рекомендовано и с 18.05. левотироксин 75 мкг, кальцемин(250 мг кальция вит Д 50 Ме) 2 таб утром и 2 таб вечером или кальций Д 3 форте (500мг кальция, 400 Ме вит Д) по 1 таб 2 раза в день (принимат кальцемин), альфа Д3 Тева 0.5мкг 2 раза в день(всего 1 мкг)..
За эту неделю состояние прежнее, сегодя в/в кальций (были судороги). Не смотря на возраст, мама всегда была сохранной , активной, не отягощенной тяжелыми хроническими страданиями, а сейчас все резко изменилось ( или еще прошло мало времени после операции). Можно ли сейчас изменить дозу препаратов или только по результата анализов? Укладывается ли симптоматика в диагноз (жалобы на сильную тошноту и др.)? Заранее, спасибо.

[Melnichenko]

1/ лечение начинается наутро после тироидэктомии в объеме полной заместительной терапии
2/ судороги провоцируются и гипотирозом , и гипопаратирозом
3/ аутоиммунный тироидит оперируют крайне редко
4/ контроль ТТГ проводят через два мес после начала приема заместительной терапии в полной дозе

[G. Romanov]

До 6 месяцев можно говорить о транзиторном гипопаратиреозе. Будем надеяться, что кальций отстроится. Про причину операции так и не понял...

[Legro]

Уважаемые доктора, большое спасибо, что откликнулись!
28.05. общий кальций 1,78мм/л (норма 2,05-2,55), ионизировнный кальций 0,85 мм /л (норма 1,0-1,29), фосфор крови 1,2 ммоль/л (норма 0,87-1,45) на фоне приема чуть больше недели кальция 1000 мг (сначала принимали кальцемин, потом перешли на кальций Д3 форте) и альфа Д3 тева 1 мкг в сутки. Основные жалобы - выраженная слабость, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, изменились вкусовые ощущения и беспокоят быстро проходящие судороги. Принимает L-тироксин 75 мкг.
У меня вопросы:1. Можно ли самостоятельно увеличить и насколько дозу альфа Д3 тева, дозу L-тироксина ? Может быть наши эндокринологи страхуются из-за возраста - в рекомендация контроль ЭКГ через 2-3 недели, при отрицательной динамике вернуться к предыдущей дозе ( в анамнезе есть гипертоническая болезнь - но состояние стабильное, кризов не бывает, по ЭКГ до операции - ритм синусовый, чсс 68, полугоризонтальное положение ЭОС, диффузные изменения в левом желудочке; жалоб нет). И как часто сдавать ионизированный кальций?

2.Также в рекомендациях было - глюконат кальция по 10 мл в/в струйно каждые 10 дней "нового" месяца и по требованию. Нужно ли это делать?

А по поводу причины операции, увидев в цитологическом диагнозе "пролиферирующий эпителий в том числе с полиморфизмом и атипей ядер" эндокринолог направил на консультацию к онкологам, те сказали - лучше прооперировать ( однозначно сказать есть рак или нет можно только после гист. исследования оперативного материала). Да что тут говорить, плохо мы сами изучили эту тему, вот и совершили такую глупость. Но теперь уже деваться некуда , грустно... Нужно компенсировать.
Спасибо.

[Melnichenko]

1/ можно -только нельзя лечиться самой , врач должен быть знающим - показываете консультацию.
Катаракта и судороги не входят в число улучшающих жиноь опций , гипотироз не украшает жизнь

2/ это нелепость- разве рот зашит или нельзя обеспечить пациентку рокальтролом и кальцием ?

[Legro]

Здравствуйте! Уважаемые доктора, пожалуйста, проконсультируйте по прежней теме. Немного напомню. Моей маме,78 лет, проведена экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу АИТа 07.05.13г. После операции стали беспокоить выраженная слабость, отсутствие аппетита, тошнота, парестезии, судороги кистей рук, судороги ног (выраженные судороги не часто), затрудненное мочеиспускание (с трудом и помалу). В больнице сделали две капельницы хлористого кальция, после чего чувствовала себя гораздо лучше. Врач препараты кальция не рекомендовал. Послеоперационный гипопаратиреоз в выписке на указан.
17.05.13 - кальций общий 1,82 мМ/л (норма 2,05-2,55), ионизированный кальций 0,97 мМ/л (1,0-1,29), ТТГ 13,93 мМе/л (0,35 -5,50),Т4 свободный 10,16 пМоль/л (1,5-22,7), Т3 свободный 2,03 пМоль/л (3,30-6,50) на 50 мкг L-тироксина (анализы были сданы до препаратов кальция).
С 06.06.13г. по 14.06.13г. находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении. Диагноз при выписке: Послеоперационный гипотиреоз медикаментозно компенсированный, послеоперационный гипопаратиреоз, анемия легкой степени (гемоглобин 109 г/л, эр 4,15*10^12/л; ГБ 2 стадия.
10.06.13г. кальций общ 1,83 ммоль/л, кальций иониз 0,65 ммоль/л, ТТГ 5,08 (0,35-5,5), Т4 18,13 (11,5-22,7), паратгормон интактный <3,0 (10-77,0).
В стационаре и до сих пор принимает L-тироксин 75 мкг, альфа Д3 тева по 1мкг *2р в день, кальций Д3 никомед по 500мг*2 р в день. Уже в стационаре и до сих пор чувствует себя хорошо - никаких симптомов.
18.06.13г. - кальций общ 2,14ммоль/л(2,05-2,55), кальций иониз 1,04 (1,0-1,29)
10.07.13г. кальций общ 2,14, кальций иониз 1,06,Т4 12,02 (1,50-22,70),ТТГ 4,59 (0,35-5,50).
Пожалуйста, ответьте на вопросы:
1.Как часто надо контролировать уровень кальция, ТТГ,Т4?
2.Через какое время сдавать паратгормон?
3.Как контролировать дозу препаратов кальция и альфаД3тева (можно ли ее снижать, если нет клинических симптомов гипопаратиреоза)?
4.Можно ли будет определиться: транзиторный ли это гипопаратиреоз или это стойкая форма; можно ли будет со временем отменить альфаДзтева или теперь нужно будет принимать постоянно?
Заранее спасибо.

[Melnichenko]

1/по поводу АИт операция ??? Это крайне маловероятно
2/и гипотироз , и гипокальциемия может вызвать судороги
И теперь о контроле
1/ ТТГ после выхода на нужную дозу через два мес , затем через год , если не меняется принципиально ситуация-новые лекарства, Т4 скорее всего не нужно вообще
2/кальций сейчас вообще месяца через три - крови и мочи, паратгормон не нужно сдавать вообще

[Legro]

По поводу причины операции при диагнозе АИТ. У мамы уже давно был диагноз АИТ, периодически делали пункционную биопсию. Увидев в цитологическом диагнозе последней перед операцией биопсии "пролиферирующий эпителий, в том числе с полиморфизмом и атипей ядер", эндокринолог направил на консультацию к онкологам, те сказали: лучше прооперировать (однозначно сказать, есть рак или нет - можно только после гист. исследования оперативного материала).

Все-таки, хочу уточнить.
Уровень ТТГ 4,59 (0,35-5,50) после приема 75 мкг L-тироксина почти в течение 2-х месяцев свидетельствует или нет о компенсации по гипотиреозу (маме 78 лет, вес 65 кг)? До экстрафасциальной тиреоидэктомии мама принимала также 75 мкг L-тироксина.

Про гипопаратиреоз.
Кальций общ 2,14, кальций иониз 1,06 (от 10.07.13г.) и самочувствие хорошее (все, как и до операции) на фоне приема Альфа Д3 тева по 1мкг*2р в день, кальций Д3 никомед по 500мг*2 р в день (принимает почти 2 месяца). Можно ли снижать дозу Альфа Дз или со временем отменить его, если после операции была клиника гипопаратиреоза и низкий кальций? Или теперь нужно принимать Альфа Дз пожизненно? Насколько я понимаю, витамин Д, который содержиться в кальций Дз никомед, - это неактивная форма, и без Альфа Дз тева кальций всасываться не будет, то есть, прием одного кадьций Дз никомед эффекта не даст?
Зараннее спасибо.

[Melnichenko]

После 80 - лет указанный ТТГ приемлем, по отношению у гипопаратирозу кальций дз никомед не источник витамина D

[Legro]

Галина Афанасьевна, спасибо за ответ.

[Legro]

Уважаемые доктора, необходима Ваша консультация. Тема прежняя - послеоперационный гипопаратиреоз (операция в 2013г.).Маме 80 лет, эти два года после операции у мамы кальций 2,28 ммоль/л,(при норме 2,20-2,55) ионизированный 1,10 (норма 1,0-1,29) ,(норма 1,0-1,29) , на фоне приема кальцией Д3 никомед 500*2 р в день, альфа Д3 тева 1мкг*2р в день. L-тироксин 75 мкг, на этой дозе ТТГ 0,92 (норма 0,35-5,50), Т4 20,19 (норма 11,50-22,70), паратгормон интактный <3,00 (норма 10,00-77,00) в феврале 2014г..
В феврале 2015г. ТТГ 5,28, Т4 14,8г, кальций 2,14 ммоль/л (при норме 2,20-2,55) кальций ионизированный 0,95 (норма 1,0-1,29) в феврале 2015г. В апреле 2015г. общий кальций 1,9, ионизированный пока не делали. Отмечает, что стало "тянуть" кисти рук чаще и не может держать ручку при письме больше несольких минут ( но этот симптом уже давно).
Эндокринолог порекомендовала увеличить дозу кальций Д3 на половину таблетки. Правильно ли это, или нужно увеличивать и насколько дозу альфа Д3 тева или вообще пока ничего не предпринимать и через какое время сдать анализ? Заранее, спасибо.

[Melnichenko]

1/ в 80 лет ТТГ , регистрируемый у мамы, вполне хорош
2/ маме нужен кальций ( из еды или в чистом виде ) и активные формы витамина D .
При плохой работе паращитовидных желез D3 из кальция D3 не становится активным. Мы ничего не знаем о мамином кретинине и клубочковой фильтрации- обсудите с доктором перевод на рокальтрол . Получает ли мама кальций в достаточном количестве с едой плюс кальций Сандоз, нпрм?

[Legro]

Уважаемые доктора, пожалуйста, проконсультируйте. Пишу в этой же теме - послеоперационный гипопаратиреоз .
Маме 82 года, сохранная и физически и психически. После тиреоидэктомии по поводу АИТ (2013г.) гипопаратиреоз. В течении этих лет постоянно принимает L-тироксин 75 мкг, кальций Д3 никомед форте 500мг*2 р в день, альфа Д3 тева 1мкг*2р в день. На фоне этих препаратов чувстововала себя хорошо. С января 2017г. жалуется на тошноту, снизился аппетит, ест мало, похудела на 5 кг, периодически запоры. Судороги не беспокоят.
В анамнезе ГБ компенсированная без кризов (принимает конкор, эналаприл, индапамид), катаракта, хр. атрофичекий гастрит с единичными эрозиями (на ФГС в марта 17г. также макро подозрении на полип?, susp. Neo?).по гистологии хр. атрофич. гастрит с явлениями регенераторной гиперплазии, с фокальной дисплазией эпителия, принимает омез 20мг*2р сутки. УЗИ внутрених органов без патологии.
2015г. ТТГ-3,68мМЕ/л (норма 0,35-5,50),Т4- 14,3 (норма 10,00-25,00), паратгормон - 3 (норма 10,00-77,00),общий Са- 2,39 (норма 2,20-2,55), Са иониз.- 1,12 (норма 1,0-1,29)
август 2016г. ТТГ- 4,64 (0,35-5,50), Т4- 18,02 (11,50-22,78), Са общ. -2,3(норма 2,20-2,55), Са иониз 1,02 (норма 1,00-1,29). Декабь 2016г. ТТГ-3,12 (норма 0,35-5,50),Т4- 17,19 (норма 11,50-22,70), Са ? не делали.
3.03.2017г. ТТГ- 2,55 (0,35-5,55),Т4- 22,76 (норма 11,50-22,70).Са общ. -3,3 (норма 2,20-2,55), Са иониз -1,38 (норма 1,0-1,29). Гемоглобин 109, СОЭ 32, лейкоциты 6,6, креатинин 95 (норма 53-97), сахар из вены 6,0. В другой лаборатории 10.03.17г. общий Са- 2,6 (норма 2,25-2,75)
На приеме у эндокринолога 9.03.17г. Д/з: Послеоперационный гипотиреоз, передозировка L-тироксина. Послеоперационный гипопаратиреоз. Остеопения.
Рекомендации: Диета богатая кальцием. Альфакальцидол 1 мкг ежедневно. В настоящее время отменить кальций Д з никомед, L-тироксин 75-50 мкг (чередовать дозировку через день). Контроль ТТГ, Са общ и Са иониз. через 3 мес., паратгормон, щелочная фосфотаза через 6 мес. Терапевт также назначил мальтофер по 100мг. 3 р в день. На следующей неделе будет консультация гастроэнтеролога, еще рекомендуют ирригоскопию.
Пожалуйста, прокомментируйте гиперкальцемию (могут ли жалобы быть связаны с гиперкальциемией или двигаться и в другом направлении?), дозировки L-тироксина, альфа Дз тева, отмену препаратов кальция.

[Melnichenko]

Передозировки тироксина не вижу -а вот передозировка кальция и Д3 очевидна. А анемию не лечите почему ?

[Legro]

Анемию лечим.Мальтофер (препарат железа) по 100мг*3 р в день.
Галина Афанасьевна, а по поводу кальция, альфа Д3, L- тироксина следовать рекомендациям эндокринолога, которые я написала выше?