#1
|
|||
|
|||
Противоречивые анализы.
Здравствуйте.
Мой сын (13) лет болен СД 1 типа с 2006г. Привожу данные за последние 2 года болезни. Для компенсации прилаживаем много сил все годы болезни. 2012 год : Мальчик, вес 35кг, рост 150см. ОБСЛЕДОВАНИЕ. Клинический анализ крови 12.10.2012 : эритроциты 4.9 * 10/12/л, гемоглобин 151 г/л, лейкоциты 11.7 *10/9/л, э 1 %. ся 66 %,лф 28 %, м 4 %, СОЭ 17 мм/час. Клинический анализ мочи от 11.10.2012 : УВ 1030, белок нет, сахар , кетоны нет, лейкоциты един.в п/зрения. Кал на я/глистов амбулаторно: отрицательн. Биохимический анализ крови от 9.10.2012 : мочевина 3.9 ммоль/л ( 1.5-8), общий билирубин 5 мкмоль/л (0-20,5), креатинин 61 мкмоль/л (44-115), ACT 17.8 Е/л ( 0-47), АЛТ 10.8 Ед/л ( 0-39), калий 4 ммоль/л ( 3.4-5.3),натрий 140.2 ммоль/л ( 134-150),кальций 2.08 ммоль/л ( 2.1-2.8), холестерин 3.6 ммоль/л ( 2.8-6) . Проба Реберга от 12.10.2012 : Результат ( норма) Количество мочи , мл 1000 Минутный диурез. Мл/мин 0.7 Креатинин крови мкмоль/л 48 Креатинин мочи мкмоль/л 3500 Креатинин индекс 83.8 Фильтрация мл/мин 58.2 (65-120 мл/мин) Реабсорбция % 98.8 ( 97-99 %) Анализ крови на гликированный гемоглобин от 9.10.2012 НвА1С 7.6 %. Гликемия в динамике : 3.6-6.8-7.3-5.8-7.5 ммоль/л, 4.1-9.8-5.1-4.7-7.6 ммоль/л. Анализ мочи на кетоновые тела от 9.10.2012 : отриц. Анализ мочи на кетоновые тела от 12.10.2012: отрицательн. Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78 Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9 ЭКГ от 9.10.2012 г.: ЧСС 75 в мин, синусоввая аритмия, умеренные НПР в миокарде . УЗИ органов брюшной полости от 9.10.2012 г.: ОПИСАНИЕ: Печень: контуры ровные, подчеркнуты стенки сосудов, вертикальный размер правой доли печени 11.3 см, левой 4.4 см, внутрипеченочные протоки, сосуды печени не расширены, холедох, в.порта N. Желчный пузырь 6.7-2.6 см , гипотоничен,Правая почка, размеры 9.2-3.7 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.2 см, лоханка в норме.Левая почка, размеры 10.0-3.65 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.2 см, лоханка в норме.. Т.е по пробе Реберга фильтрация снижена, но если пересчитать по формуле Шварца клиренс креатинина = (длина тела (см)/(креатинин сыворотки (мкмоль/л) × 0,0113)) × k, где k - возрастной коэффициент пересчета: Для его возраста k = 0,55 То СКФ от 9.10..2 = 119мл/мин, от 12.10.13 СКФ = 152мл/мин. Т.е. наблюдается гиперфильтрация. И МАУ повышен от 9.10.12 Был сделан анализ на микроальбумин в лаборатории " Гемотест" утренней разовой мочи 17.10.12 = 1,3 мг/л 2013год: 20.02.13 = 36 мг/л Принято решение принимать назначенный эналаприл 2,5 мг ежедневно. На фоне лечения анализ на микроальбумин 23.05.13 = 17 мг/л 30.08.13 = 8 мг/л В октябре этого года прошли плановое обследование. ОБСЛЕДОВАНИЕ. Вес 37,8, рост 157. Половое развитие по мужскому типу, пубертат Таннер 2 Клинический анализ крови 17.10.2013: эритроциты 4.8 * 10/12/л, гемоглобин 147 г/л, лейкоциты 6.3 *10/9/л, э 1 %. ся 52 %,лф 41%, м 6 %, СОЭ 13 мм/час. Клинический анализ мочи от 17.10.2013: УВ 1025, белок нет, сахар , кетоны нет, лейкоциты един.в п/зрения,фосфаты сплошь. Биохимический анализ крови от 15.10.2013 : мочевина 4.8 ммоль/л ( 1.5-8), общий билирубин 8.5 мкмоль/л (0-20,5), креатинин 91 мкмоль/л (44-115), ACT 21 Е/л ( 0-47), АЛТ 19 Ед/л ( 0-39), калий 4.55 ммоль/л ( 3.4-5.3),натрий 139 ммоль/л ( 134-150),кальций 2.26 ммоль/л ( 2.1-2.8), холестерин 3.8 ммоль/л ( 2.8-6). Проба Ребергаот 16.10.2013 : Результат ( норма) Количество мочи , мл 800 Минутный диурез. Мл/мин 0.6 Креатинин крови мкмоль/л 96 Креатинин мочи мкмоль/л 6600 Креатинин индекс 88.3 Фильтрация мл/мин 49 ( 65-120 мл/мин) Реабсорбция % 98.4 ( 97-99 %) Анализ крови на гликированный гемоглобин от 15.10.2013 :НвА1С 7.4 %. Гликемия в динамике: 12.9-13.8-5.1-6.3-9.4-11.7-11.1 ммоль/л,8.9-10.2-5.6-7.6-10.7-9.3-9.7-10.7 ммоль/л. Анализ мочи по Нечипоренко от 17.10.2013 : лейкоциты 0,5 * 10/6 в мл . Посев мочи на стерильность от 21.10.2013 : выделены Эпидермальный стафилококк 10*1 КОЕ/мл, энтерококк фек. 10*3 КОЕ/мл Анализ мочи на микроальбуминурию от 15.10.2013: А 13,0; С 142, Анализ суточной мочи на белок от 12.10.2013 : белок 0.03 г/сут, диуез 800 мл . (Собирал в стационаре сам, скорее всего это не суточный объем) ЭКГ от 15.10.2013 г.: ЧСС 63 в мин, синусовая аритмия. КИГ от 15.10.2013 : исходно симпатикотония, реактивность гиперсимпатикотоническая . УЗИ органов брюшной полости от 15.10.2013 г.: ОПИСАНИЕ: Печень: контуры ровные, подчеркнуты стенки сосудов, вертикальный размер правой доли печени 11.0 см, левой 5.4 см, внутрипеченочные протоки, сосуды печени не расширены, холедох, в.порта N. Желчный пузырь 8.5¬1.7 см , не деформирован. Правая почка, размеры 10.0-3.6 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.1 см, лоханка в норме.Левая почка, размеры 10.0-3.6 см, расположена обычно, контуры ровные, толщина паренхимы 1.1 см, лоханка в норме.. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: структурных изменений не выявлено. УЗИ щитовидной железа от 15.10.2013 : общий объем 5.2 мл , структура однородная. НЭМГ от 12.10.2012 ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки нейропатии чувствительных и двигательных волокон левого срединного нерва . КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. Невролог от 18.10.2013: Диабетическая полинейропатия. РЕКОМЕНДОВАНО: мильгамма2.0 в/м № 10, липоевая кислота 1 т 3 рв день 1 мес ., осмотр невролога с ЭМГ 2 раза в год . Офтальмолог от 15.10.2013: глазное дно в норме. Нефролог от 18.10.2013 : Диабетическая нефропатия.ХБП 2 ст. РЕКОМЕНДОВАНО: курсы 2 раза год -канефрон 1 т 3 рв день 1 мес, аевит 1 капе 1 рв день 1 мес,магне В6 1 т 2 рв день 1 мес ., слабощелочная минеральная вода 'А стак. 3 рв ден 2 нед,курантил 25 мг 2 р в день 2 нед. УЗИ почек, анализ мочи на МАУ 1 р в 6 мес, осмотр 1 р в бмес. Пересчитав фильтрацию по формуле Шварца получаю: СКФ от 15.10.13 = 83,9 мл/мин СКФ от 16.10.3 = 79,5 мл/мин, т.е в пределах нормы. Читала рекомендации нефрологам, там пишут что при проведении пробы Реберга встречается много ошибочных результатов и применять ее для оценки функции почек не рекомендуют. Особенно если диурез небольшой. Меня смущает диагноз нефролога, на основании всех ли анализов поставлен диагноз наш лечащий врач не знает. т.к. в момент прихода нефролога ее не было. 1)Смущает назначение курантила, т.к. на фоне приема эналаприла - эналаприл 2.5 мг утром под контролем АД и ан. мочи на микроальбуминурию 1 раз в 3 мес. продолжить ( рекомендация лечащого врача эндокринолога); давление у него в пределах 90/ 50 - 95/ 60. , а курантил так же понижает давление. 2)И как понять наличие белка в моче, если микроальбумин сейчас в норме? Очень прошу порекомендовать мне дальнейшие шаги в оценке и лечении функции почек. Нужны ли какие то дополнительные ограничения по питанию. Если я открыла тему не там, прошу посодействовать о ее прочтении нефрологом. Затруднение в очной консультации нефролога вызывает отдаленность нашего проживания ( небольшой районный поселок). |
#2
|
||||
|
||||
Здравствуйте. Возможно, я что-то упустила, текст очень большой, но соображения такие.
Меня смущают диагнозы и нефропатии, и полинейропатии. По поводу нефропатии. Проба Реберга, действительно, на данный момент не используется для диагностики нефропатии. Используется скрининг на МАУ, и расчетная скорость клубочковой фильтрации. Я правильно поняла, что проводилось определение соотношения альбумин/креатинин в разовой порции мочи? И что лаборатория не посчитала это самое соотношение? Все "лечение", назначенное нефрологом, не используется в лечении диабетической нефропатии. Имеет смысл только эналаприл, но в том случае, если нефропатия имеется. По поводу нейропатии. ЭНМГ проводилась рук, по ней сделаны выводы? Ноги не смотрели? Жалобы есть какие-то у мальчика? Мильгамма не используется в лечении нейропатии (неэффективна), липоевая применяется только при болевой форме, и то не первым рядом
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#3
|
|||
|
|||
Спасибо доктор Анна за ответ.
В прошлом году проводилось определение на МАУ. Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78 Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9 В каких единицах проводилось измерение в выписке не указано. Наш энд назначила эналаприл 2,5 мг на три месяца. Затем мной самостоятельно отвозятся анализы на микроальбумин в лабораторию "Гемотест" утренней разовой мочи. Раз в три месяца. 17.10.12 = 1,3 мг/л 20.02.13 = 36 мг/л, креатенин мочи не определяли, так как соотношение лаборатория " Гемотест" не определяет, а у меня не хватило знаний что бы это сделать самой. Но т.к. микроальбумин выше 20мг/л уже во втором анализе мной было принято решение о приеме вышеназначенного эналаприла. Который мы и принимаем с февраля. Контролируя МАУ. 23.05.13 микроальбумин = 17 мг/л В 06.13 были на приеме у энда прием эналаприла было рекомендовано продолжить. Микроальбумин 30.08.13 = 8 мг/л И последний сделан в больнице МАУ от 15.10.2013: А 13,0; С 142, Рассчетная СКФ от от 15.10.13 = 83,9 мл/мин СКФ от 16.10.3 = 79,5 мл/мин. Считала сама по формуле Шварца. В биохимическом анализе крови креатинин в норме, мочевина тоже, как и калий натрий. Определен белок в суточной моче. Анализ суточной мочи на белок от 12.10.2013 : белок 0.03 г/сут, диуез 800 мл . (Собирал в стационаре сам, скорее всего это не суточный объем) Но его наличие в пределах допустимой нормы. Или я ошибаюсь? Читала еще что у подростков бывает ортостатическая протеинурия. Которая не требует лечения и с возрастом проходит сама. Не хочу самообольщаться если есть повод для беспокойства, но и прочитав диагноз ХБП да еще 2 ст. мне стало дурно. Сахара стараемся держать в пределах нормы, насколько для нас это возможно. Я понимаю что 7,4% далек от идеала, раньше был меньше. Но фоновая потребность меняется сейчас часто и быстро. И на ручках реагировать быстро не легко. Стоим в очереди на помпу. ЭНМГ ног, насчет рук проводят ли не знаю точно. Но на этот я особо и не реагирую, каждый год разное что то пишут. У мальчика жалоб на данный момент нет. Мильгамму назначают каждый год, курс уколов в стационаре и таблетки домой. Но у нас на нее аллергия и мы ее не используем. Заменяю Пентовитом или просто витаминами для его возраста. |
#4
|
||||||
|
||||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
В общем, я бы сказала так: похоже, что первые страшные цифры альбумин/креатинин (78 - это очень много) неправильно посчитаны. Есть или нет нефропатия, неясно. Если диагноз есть, и эналаприл назначен очным доктором, отменять мы тут на форуме его, конечно же, не станем. Но диагноз нефропатии под большим вопросом, на мой взгляд.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
#5
|
|||
|
|||
Спасибо доктор Анна.
Сегодня звонила нашему энду. А измеряется в мг/л, а С в мг/дл. Потом просвещалась в ине-те. Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9 А измеряется в мг/л, о С в мг/дл. Что бы перевести креатенин в ммоль надо разделить на 18. Анализ мочи на микроальбуминурию от 9.10.2012: А 31 ; С 39.5 , А/С =78 А/C = 31: (39,5/18) = 14,2 он тогда еще с остаточными явлениями ОРЗ был. Анализ мочи на микроальбуминурию от 12.10.2012: А 6.0 ; С 70.2 , А/С = 9 А/С = 6: (70,2/18)= 1.5 В лаборатории " Гемотест" утренней разовой мочи 17.10.12 = 1,3 мг/л В этом году МАУ от 15.10.2013: А 13,0; С 142, А/C= 13: 142/18)= 1,6 норма. С СКФ тоже не понятно. Сыну в феврале 14. И константа в формуле Шварца в разных источниках указывается разная. Для мальчиков она берется уже 0,7 где пишут после 13 лет, где после 14. Я брала как для детей 0,55. Как правильно, не знаю. А если по 0,7 тогда клиренс креатенина в этом году будет такой. 15.10.13 (157(см)/(91мкмоль * 0,0113)) * 0,7= 107,7 16.10.13 (157(см)/(96мкмоль * 0,0113)) * 0,7= 101,7 Доктор Анна, просветите меня, пожалуйста. Ведь клиренс креатенина и СКФ одно и тоже? И, пожалуйста, приведите его норму, а то я тоже запуталась в источниках. МАУ сделаем в январе и альбумин и креатенин. Посчитать я уже смогу и норму теперь знаю. Спасибо. По суточной моче. Он очень мало пьет, теперь заставляю пить побольше. Напишите, пожалуйста, в суточной моче исследуется обычно какой белок? И какая допустимая норма? Если протеин, то его допустимая норма в суточной моче где пишут 80 мг в сутки,а где и 150. У сына 30мг. На каникулах запишемся, после всех мной самой собранных у него анализов, к нефрологу и эндокринологу. Но пока просветите меня в нормах пожалуйста. И, что кроме суточной мочи, определения A/C в утренней, еще нужно? В биохимии крови креатенин, мочевина и что еще желательно посмотреть? |
#6
|
|||
|
|||
Перечитала всю нашу выписку. Пропустила САК в последнем анализе мочи.
В этом году МАУ от 15.10.2013: А 13,0 мг/л; С 142 мг/дл, А/С=9. Если пересчитать: А/C= 13: ( 142/18)= 1,6 норма. Пришла к выводу что диагноз нефролог поставила скорее всего на основе пробы Реберга и возможно не правильно интерпретированного результата САК, вряд ли она считала СКФ по формуле. |