История болезни маленького пациента с множеством вопросов

[Lekar]

Хотел представить на суд коллег интересную, на мой взгляд, историю болезни своего маленького пациента 4-х лет, попавшего на диагностику и лечение в детское отделение противотуберкулезного диспансера. Возможно, после прочтения, у кого-то появятся комментарии, конструктивные советы, чему буду рад.
(Краткая предистория: ребенок очутился в отделении по настоянию главного врача и начмеда, будучи переведенным из соматического стационара)

Ребенок 4 года (02/2006 г.р.)
Поступил 15/03/2010
Жалобы: со слов мамы у ребенка влажный кашель, плохой апетит, потеря в весе за последние 4 нед. на 400 г
Туб контакт/знак БЦЖ: с родной тетей, проживающей в той же квартире (выявлена в 12/2009, очаговый туберкулез, МБТ(-)) / не БЦЖирован

Anamnesis morbi: Ребенок родился с врожденной патологией развития головного мозга. В возрасте 28 дней заболел пневмонией и проходил лечение в отд.реанимации областной детской 2008 больницы в течение 1,5 мес. После чего ребенок обследовался и лечился по поводу острой CMV-инфекции. После неоднократно проходил лечение по поводу бронхита, пневмонии. С мая 2009 г. состояние ребенка снова ухудшилось в связи с частыми (7 раз) пневмониями и бронхитами.

Anamnesis vitae: Ребенок от первой беременности и первых родов. Беременность протекала с субфебрильной температурой, непосредственно перед родами возникло маточное кровотечение. На предмет TORCH-инфекций мать ребенка во время беременности не обследовалась. Ребенок родился с массой 2800 г и ростом 42 см. с гипоплазией мозга, правосторонней анофтальмией, спастическим тетрапарезом.
С рождения на искусственном вскармливании.

В 06/2006 госпитализация в инфекционно-боксированное отделение с диагнозом: врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением ЦНС в виде гипоплазии мозолистого тела, анофтальмия справа, грубая задержка статокинетического, психического и предречевого развития, бульбарные нарушения.Гипотрофия 2 ст. Дисбиоз кишечника
После частые ОРВИ, бронхиты
В 2 года (10/2008) госпитализирован в соматический стационар с диагнозом: Острый бронхит. О.ринофарингит. О.двусторонний отит. Врожденная генерализованная цитомегаловирусная инфекция с патологией ЦНС в виде гипоплазии мозолистого тела, правосторонней анофтальмии, спастического тетрапареза. Фокальная симптоматическая эпилепсия с комплексными парциальными приступами. Грубая задержка статомоторного и речевого развития.
С 05/2009 частые ОРВИ, бронхиты и пневмонии (в общей сложности 7 раз)
В 3года 9 мес.(11/2009) госпитализирован в соматический стационар с диагнозом: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, тяж.течение
17/02/2010 госпитализация в соматический стационар с диагнозом: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, тяж.течение. О.ринофарингит
12/03/2010 госпитализация в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом: Диссеминированный туберкулез?

STATUS OBJECTIVUS
Состояние средней ст.тяжести, кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Кахексия, вес 7900 г.. Периферических отеков нет. Периферические л/узлы не пальпируются. Костно–мышечная система не соответствует возрасту - недоразвита (передвигаться не может).
Нервная система – в сознании, реагирует на осмотр плачем.
Границы сердца соответствуют развитию. Деятельность сердца ритмична, тоны ясные. Пульс–100 в 1 мин, удовл. св-в, АД 130/80 мм рт ст.
Грудная клетка обычной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания, над – подключичные ямки, межреберные промежутки выражены и симметричны. Перкуторно над легкими ясный легочной звук по всем легочным полям. Аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон разнокалиберные хрипы. ЧД-28 в 1 мин.
Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, б/болезн., с-м Пастернацкого отр. с обеих сторон.
Стул 1 раз в сутки

Проба Манту с 2 ТЕ: 02/2010 – отриц.

Обследования:
04/2006: ПЦР на CMV (слюна и моча) – полож.
ПЦР на Toxoplasma gondii – отр.
ПЦР на HSV 1 и 2 типа – отр.

05/2006: ПЦР на CMV (слюна) – полож.
ПЦР на Toxoplasma gondii – отр.
05/2006: ИФА на CMV – полож. За счет IgM

06/2006: ПЦР на CMV (кровь, слюна, моча) – полож.


10/2008: ПЦР на Toxoplasma gondii – отр.
ПЦР на EBV– отр.
ПЦР на CMV – отр.
ПЦР на HSV 1 и 2 типа – отр.

03/2010: ПЦР на CMV - отр.(кровь, слюна, моча)
ПЦР на tbc - отр.
кровь на ВИЧ - отр.


Промывные воды желудка на МБТ (дважды) – отр.
ОАК: Er 5,0 Т/л; Hb 125g/l; L 11,6 G/l; Tr 302 g/l; СОЭ - нет; Э-1, П-2, С-31, Л-64, М-2

Печ.пр. АЛТ 1,0 ммоль/л, глюкоза 4,5
Кал на криптоспоридиоз – отр.
Это то, что пока успел сдать ребенок, часть анализов в работе

Лечение:
Изониазид-0,08;
Стрептомицин-0,15;
Рифампицин-0,15;
Пиразинамид-0,15,
витамин B6-0,5;
Depakini, Ambrobene ингал.

За 8 дней состояние ребенка улучшилось: стал менее беспокойным, стал лучше кушать, в легких исчезла большая часть хрипов.

Прилагаются КТ ОГК и обзорные рентгенограммы: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Постарался изложить кратко и по делу...
Картина в легких довольно интересная.. Очень смущает наличие врожденной цитомегаловирусной инфекции с ее хроническим течением...
А что скажут господа коллеги, каков, по-вашему, диагноз?

[Everybody_lies]

Собственно ПЦР на ЦМВ отрицательный с 2008г.
На мой взгляд картинка похожа на туберкулез, и положительная динамика на фоне лечения косвенно подтверждает диагноз.

[Lekar]

Сообщение от Everybody_lies

Собственно ПЦР на ЦМВ отрицательный с 2008г.
На мой взгляд картинка похожа на туберкулез, и положительная динамика на фоне лечения косвенно подтверждает диагноз.

Конечно, даже наличие ЦМВ не исключает туберкулеза. Но лично мне в картине легких не нравятся собственно эти многочисленные тени, они напоминают интерстициальный процесс (или я очень хочу, чтобы у ребенка был не туберкулез...)

[Everybody_lies]

Эм, туберкулез-это тоже интерстициальный процесс)

[Lekar]

Я имею в виду нетипичность теней в легких, похожих, например, на пневмоцистный процесс, уж слишком нечеткие они (хорошо видно на КТ)

[qwerty]

Исключите или подтвердите пневмоцистоз - бронхо-легочный лаваж или мокрота по Цилю-Нильсену, или серебрение по Грэхэму. МБ можно сеять долго и упорно, а пневмоцистоз подтверждается/исключается достаточно быстро.

[Annabella]

У ребеночка милиарный туберкулез.
А кто ему ребро поломал?

[Lekar]

Сообщение от Annabella

У ребеночка милиарный туберкулез.

Если обратить внимание на более ранний снимок - за декабрь 2009, то на нем уже имеется диссеминация. Но нет корреляции состояния с картиной в легких на тот момент: у ребенка отмечалась небольшая одышка, кашель с мокротой, которые практически ушли на фоне неспецифической антибиотикотерапии. А если еще и учесть тот факт, что ребенок ослаблен (и иммунограмма это подтверждает), то наличие туберкулеза в его милиарной форме должно было бы вызвать значительное ухудшение в состоянии.

А кто ему ребро поломал?

Откровенно говоря, я даже этого не заметил
Спасибо за "наводку", в следующий раз буду внимательнее...

[Annabella]

Конечно, снимки Вам виднее, они же тут перефотографированы. Но я бы не сказала, что там есть диссеминация.
С учетом такого дефицита веса и легочной хронической патологии - потовую пробу делали? В плане муковисцидоза?

[Lekar]

Исключите или подтвердите пневмоцистоз - бронхо-легочный лаваж или мокрота по Цилю-Нильсену, или серебрение по Грэхэму. МБ можно сеять долго и упорно, а пневмоцистоз подтверждается/исключается достаточно быстро.

Спасибо, но учитывая положительную динамику в сосотоянии, я решил отложить анализ мокроты на пневмоцистоз (в зависимости от контрольного снимка)

[Lekar]

Сообщение от Annabella

Конечно, снимки Вам виднее, они же тут перефотографированы. Но я бы не сказала, что там есть диссеминация.
С учетом такого дефицита веса и легочной хронической патологии - потовую пробу делали? В плане муковисцидоза?

Потовую пробу сделать в нескольких соматических стационарах не удосужились... Но, по всей видимости, заниматься этим буду я... Эту пробу у нас проводит областная детская больница и когда педиатры слышат и находят в заключениях это "страшное слово туберкулез" (даже под знаком вопроса), моментально у многих возникает следующий алгоритм: "вы пока езжайте в тубстационар и лечитесь там, а потом посмотрим...".

[Annabella]

Да, это я знаю неплохо, но тем не менее, работать нужно сразу по трем линиям - пока не исключить туберкулез, синдром жестокого обращения (давно сломанное ребро - это не рука, не нога, которые ломаются так просто) и врожденные болезни, а с учетом того, что ребенок, постоянно болеет - нельзя исключить муковисцидоз.

И туберкулез нельзя исключить - несмотря на низкое качество КТ, милиарная диссеминация и увеличение ВГЛУ говорят о туберкулезе...

[samarind]

Чем дело-то закончилось?
В каком состоянии ребенок?