Гиперпролактинемия.Микроаденома гипофиза у девочки 16 лет.

[Olya_N]

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Пациент девочка 16 лет, рост 156,5см, вес 46кг (родители 171см и 191см, младший брат 12 лет 174,5). В течение последних лет рост не изменяется. Фигура мальчишеская: широкие плечи, узкие бедра, маленькая грудь, гипертрихоз (голени, руки, над губой, вокруг сосков, единичные волоски на подбородке, шее). Месячные с декабря 2018г(11,5 лет) нерегулярные, болезненные, обильные и длительные(около 10 дней), бывают задержки до 2 месяцев.
Бессоница(тяжело заснуть), повышенный аппетит (ест много, но вес не набирает), гиперкератоз стоп, не смотря на уход.
Узи органов малого таза от 06.04.2023: Эхопризнаки 2 фазы овуляторного(?) менструального цикла.
Анализы на гормоны щитовидной железы, инсулин, глюкоза – норма
Повышение 17-опг(20.04.2023, 4 день цикла: 2,42нг/мл(0,1-0,8); 13.07.2023, 2 день цикла: 1,96нг
\мл), пролактина (20.04.2023, 4 день цикла: 1367(69-750) 13.07.2023, 2 день цикла: 800,7мкМЕ/мл(44,5-390,1) мономерный 72,29% значимого количества макропролактина не выявлено), кортизола(20.04.2023, 4 день цикла: 809 нмоль/л(83-580); 13.07.2023, 2 день цикла: 664.6 нмоль/л(166-507).
Для исключения ВДКН эндокринологом назначен анализ на мутации гена CYP21A2. Результат по 15 маркерам – мутаций, делеций, конверсий не выявлено.
Анализ на кариотип – 46 ХХ.
МРТ гипофиза с контрастом выявила микроаденому ( 2.9х2,9 мм и 1,7х2,4мм)
По общему анализу крови понижен гемоглобин: 100г/л(норма от 120), хотя никогда ниже 150 не опускался, доктора постоянно на этом акцентировали внимание, что кровь «густая», нужно больше пить воды.
Эндокринолог назначил Достинекс 0,5 таблетки 1 раз в неделю с контролем пролактина через 1 месяц.
Нужно ли провести какие-то дополнительные исследования?(кажется странным, что при гиперпролактинемии жалобы на набор веса и увеличение груди, а в данном случае все наоборот). Можно ли рассчитывать на то, что уровни кортизола и 17-опг нормализуются при снижении уровня пролактина? Есть какие-то ограничения, противопоказания, связанные с поставленным диагнозом? ( по физической активности, пребыванию на солнце и тд)
Можно ли сдавать контрольный анализ на пролактин на следующий день после приема Достинекса( например, Достинекс принят вечером в пятницу, анализ в субботу утром) или лучше через несколько дней?

[FilippovaYulia]

17-ОН-прогестерон не повышен, т.е. нормален, и не требовал дообследования. Стойкого повышения пролактина, при котором бы требовалось лечение, тоже нет (притом треть неактивного - макропролактина, что делает истинный уровень еще более нормальным).
Кортизол при однократном утреннем определении в крови вообще не оценивается и не комментируется, это просто бессмысленный и бесполезный анализ.
Клинически ни Кушинг, ни гиперпродукция гормона роста не описаны.
Так что микроаденома не при делах - скорее всего гормонально-неактивная, которая является вариантом анатомической нормы у каждого пятого-шестого человека на Земле.
Достинекс не нужен.

[ELENA_VLAD]

Зато надо лечить анемию

[Olya_N]

Юлия,спасибо за Ваш ответ. Я обескуражена,конечно. Диагноз и назначения были от наших докторов. Если я правильно поняла, "непопадание" в референсные значения ничего не значит, превышение незначительное? Про кортизол - сдавали его неоднократно с 2020г, всегда выше нормы,просто нет на руках цифр,чтобы их привести. Если дело не в пролактине, то возникает вопрос - почему за 4,5 года не установился регулярный цикл?Где искать причину?

[Olya_N]

Сообщение от ELENA_VLAD

Зато надо лечить анемию

Спасибо, а какой препарат железа можете порекомендовать( чтобы хорошо переносился)?

[FilippovaYulia]

Сколько бы раз ни сдавали кортизол в крови утром - смысла он от этого не приобретет. Надпочечниковая недостаточность этой цифрой исключена, а никакие другие диагнозы по этой цифре не стаят.
Просто для того, чтобы закрыть тему - кортизол слюны или кортизол суточной мочи + общий тестостерон, ГСПГ.
И хотелось бы еше видеть перцентильный график роста от рождения, по всем значениям роста, какие есть. Пост # 5, "Вложение"
https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=87856
Для нарушения цикла причин много - от депрессии до дефицита массы тела (у девочки вес на грани дефицитного), расстройств пищевого поведения ( "ест много, но вес не набирает" - довольно тревожный симптом, как бы не было вызывания рвоты после еды) и интенсивных физ. нагрузок. Бывает и просто "так сделана".

[Olya_N]

Добрый день! Юлия, спасибо за ответ! Про кортизол поняла. ГСПГ никогда не сдавали, тестостерон был незначительно повышен, ДГЭА-сульфат при последней сдаче(в апреле) был в норме, а в прошлые годы всегда был повышен, ставили Гиперандрогению неясного генеза, из-за этого и повышенного 17-опг назначили анализ на мутации гена CYP21A2.
К сожалению, к значениям роста нет доступа, карта хранится в поликлинике. Могу только сказать, что до наступления месячных была ежегодная прибавка в росте, без задержек, низкорослой никогда не была, сейчас в классе самая маленькая.
Подскажите, пожалуйста, если она приняла полтаблетки Достинекса в пятницу,11го, можно завтра сдавать анализы на тестостерон и ГСПГ, будут ли они информативны?

[FilippovaYulia]

Можно.
График роста очень важен и нужен.
И посчитать гирсутное число по Ферриману-Голлвею.
И что там по УЗИ малого таза?
Оценить анализы, которые передают словами, невозможно. "Немного повышен", "нормален" - это ни о чем.

[Olya_N]

Здравствуйте.
Гирсутное число по Ферриману-Голлвею 6
Результаты от 16.08.23(37 день цикла):
Глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ) 62.8 нмоль/л (9.3 - 75.0)
Тестостерон 2.100 нмоль/л; (5 стадия Таннера- ж. 0,35-1,39)
------------------------------------------------------------------------------------------------
Из анамнеза: 2020г тестостерон 4,9 нмоль/л(0,2-3,1) 17-опг 1,45нг/моль(0,1-0,8) ДГЭА-сульфат 394,7мкг/дл(33,9-280)

УЗИ 2020г при задержке 66 дней: размеры матки и яичников соответствуют репродуктивному возрасту, доминантного фолликула и желтого тела в яичниках нет. Возможно ановуляторный цикл.
------------------------------------------------------------------------------------------------
2021г: 5 день цикла тестостерон 0,24(норма) 17-опг- 1,89нг/мл(0,1-0,8) ДГЭА-сульфат 226,6мкг/дл (33,9-280)

УЗИ 2021(при аномальном маточном кровотечении) гиперплазия эндометрия, ановуляторный цикл.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
УЗИ 2022г. при задержке 75 дней М-эхо 7мм, однородный,слабосекреторный
OD 8,8см3 содержит антральные фолликулы до 10мм, в срезе до 6 штук
OS 15,6см3 содержит антральные фолликулы до 12 и 10мм
Заключение эхопризнаки персистенции фолликула слева
-------------------------------------------------------------------------------------------------
УЗИ 06.04.2023г:
последние месячные 29.01.23
матка 48х38х48, М-эхо - 8мм, однородный секреторный
Правый яичник 12,6см3 содержит антральные фолликулы до 7мм, в срезе до 5 фолликулов и желтое тело?
Левый яичник 5,6см3 содержит антральные фолликулы до 5мм, в срезе до 8 фолликулов
Заключение: эхопризнаки второй фазы овуляторного(?) менструального цикла

17.04.23(4 день цикла)
ДГЭА-сульфат 357,6мкг/дл (65,1-368)
17-опг 2,42нг/мл (0,1-0,8)

[Olya_N]

Здравствуйте.
Подскажите,пожалуйста, как приводить в норму тестостерон и нужно ли? Есть смысл принимать Дифертон?

[FilippovaYulia]

Не существует заболевания "повышен тестостерон" и нет лечения "привести циферку на бумажке в норму".
Крайне нужен график роста. Если реально есть замедление/остановка, то нужно еще определение костного возраста (рентген нерабочей кисти руки). И перечитала еще раз ваши посты - не увидела анализ на ТТГ.
Пока на основании приведенных вами данных не совсем понятно, в какую сторону копать.
Дифертон к медицине не относится - это БАД, применение может быть опасно.

[ELENA_VLAD]

В первом посте написано - гормоны ЩЖ - норма
А какой рост у Вас и мужа?

[FilippovaYulia]

Тоже написано

родители 171см и 191см, младший брат 12 лет 174,5).

Очень настораживает вот это

до наступления месячных была ежегодная прибавка в росте, без задержек, низкорослой никогда не была, сейчас в классе самая маленькая.

Здесь бы оценить равномерность по перцентильному графику и посмотреть на девочку очно.

[Olya_N]

Здравствуйте.
К сожалению, наши местные эндокринологи не видят проблемы в остановке роста, ссылаясь на то,что у ребенка раннее начало полового созревания( с 9 лет), что вызвало раннее закрытие зон роста.
На последнем приеме( попали к другому врачу) вообще услышали предложение обратиться к нейрохирургу,чтобы удалить микроаденому, плюс предположение о стертой форме ВДКН, в итоге консультации нам предложили разместить выписку на сайте ЭНЦ, чтобы нас пригласили на обследование .На вопрос,а как же сделать это без направления от лечащего врача, мне сказали,что это обычная практика,и что они дадут направление потом,когда поступит приглашение от ЭНЦ.

[Melnichenko]

Вы игнорируете все наши вопросы и дополнения принципиально? И так же принципиально не показываете врачу ответы?
Пролактиномы нет. ВДКН нет, если выписка будет направлена - то в чем будет смысл поиска?
У девочки формально нормальный рост
График так и не представлен.
Врач может организовать консультацию по системе врач- врач