При поступлении: ИБС...

[ostroumov]

И случается такое...
Диагноз при поступлении: ИБС. О. Коронарный синдром с подъемом сегмента ST от ... 03г. Сопутсвующие заболевания: Остеохондроз шейного и грудного отделов п-ка. Аллергический ринит.
Жалобы при поступлении: на боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, в положении лежа на правом боку, при ходьбе более 200 метров.
Из анамнеза: С октября 2004г. стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Ночью с 5 на 6 февраля 2005г. появились резкие боли в области задней поверхности шеи, иррадиирующие в затылок, плечи. Интенсивность болей наростала, боли распространились на область левой лопатки и за грудину. БСП зафиксировала резкое снижение АД. Пациент госпитализирован в стационар с диагнозом ОИМ. При обследовании на ЭКГ отмечался подъем сегмента ST во II, аVF, V3-4 отведениях, повышение кардиоспецифических ферментов. На фоне проведения терапии нитратами, антикоагулянтами состояние пациента стабилизировалось, ЭКГ нормализовалась. Для дальнейшего лечения переведен в кардиоцентр по месту жительства. Выписан с диагнозом: Остеохондроз п-ка. Поступил в клинику для обследования.
При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Периферических отеков нет. Болезненность при пальпации межреберных промежутков справа. Дефанс мышц плечевого пояса. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа. Хрипов нет. ЧД 18 в 1мин. Тоны сердца звучные. ЧСС 80 уд. в 1мин., ритм правильный. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Нижний край печени у края реберной дуги. Диурез адекватный.
Данные допол. методов исследования: Нв 128 г/л л 5,7 п. 1% сегм. 64 % лимф. 25% СОЭ 6 мм/час тромб. 255т. агр. тромб., индуцир. адренал. 58 % скор.агр. 14,4% в мин. АЧТВ 32” фибриноген 3770 мг/л Протр.инд. 74% РКФМ 14 мг% билирубин 4,2 АЛТ 44 АСТ 18 моч. 12,0 моль/л креат. 107 мкмоль/л калий плазмы 4,5 натрий 147 ммоль/л, СРБ отриц. серомукоид 0,19 антитела к антигенам эндотелия 1:80, кардиомиоцитов 1:40, гладкой мускулатуры 1:40, волокон проводящей системы 1:160, гликемия 5,8-7,2-5,3 ммоль/л, гр. кр. А(II), резус полож., НВS, НСV, ВИЧ,RV отр. от 3.03.05г. Общ. ан. мочи без патологии.
ЭКГ - ритм синусовый правильн. с ЧСС 63 уд. в 1 мин. РQ 170 мсек QRS 94 мсек QT 390 мсек ЭОС- полувертикальное положение. Рисунок ЭКГ без патологических изменений.
ЭХОКГ- Ао 3,0 см Лп 3,6 см ПЖ 2,8 см ТМЖП 1,1 см Тзст 1,1 см КДР 4,3 см КСР 2,6 см КДО 83мл КСО 26 мл УО 72 мл ФИ 69 %. Объемные характеристики ЛЖ не увеличены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Зон асинергии миокарда нет. Клапанный аппарат интактен.
ВЭМП- проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке высокая.
ХМЭКГ- за время холтеровского мониторирования зарегистрировано: синусовый ритм с макс. ЧСС 129, мин. 51, средн. 77 уд. в 1 мин.; единичные монотопные желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолы; изменения конечной части желудочкового комплекса, характерное для синдрома ранней реполяризации желудочков (отмечается постоянная элевация ST сегмента по каналу меньше 1,0 мм и по III каналу 2-3).
УЗИ органов брюшной полости- без патологии.
R-графия грудной клетки- легочные поля без патологических затемнений. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна.
ЭГДС- Эрозивный гастрит. Небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
3.03.2005г. выполнена КОРОНАРОГРАФИЯ.
Тип коронарного кровоснабжения- сбалансированный
Отмечаются диффузные изменения в виде извитости дистального русла, выраженного замедления пассажа контрастного вещества.
ЛКА: Ствол ЛКА, ПМЖВ, ДВ,ОВ- без стенотического поражения.
ПКА- без стенотического поражения.
После такого заключения решили, все-таки, посмотреть перфузию миокарда (а вдруг есть зона кардиосклероза?), тем более, что в клинике такая возможность есть.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Верхний ряд, покой, - на изображениях перфузии видна-таки область умеренного снижения кровоснабжения задней стенки. Но, в ответ на прием нитроглицерина, она исчезает. И появляются нарушения диастолической функции.
Если гипоперфузия исчезает, то это не кардиосклероз. Скорее с ПКА связано. Но при коронарографии ПКА интактна! Что думать?

[audovichenko]

Уважаемый Евгений Николаевич!
Вызывает интерес: возраст, пол, рост и вес пациента, а также реальная степень его (ее) артериальной гипертонии.

[Artemij Okhotin]

Снижение перфузии при сцинтиграфии при нормальной сократимости соответствующих сегментов заставляет думать об артефакте, тем более, что сколько я могу судить по картинке, речь идет об одном сегменте.
Интересно каковы результаты сцинти с нагрузкой и стресс-эхо.

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Снижение перфузии при сцинтиграфии при нормальной сократимости соответствующих сегментов заставляет думать об артефакте, тем более, что сколько я могу судить по картинке, речь идет об одном сегменте.
Интересно каковы результаты сцинти с нагрузкой и стресс-эхо.

Уважаемый Артемий! Что касается пробы с физической нагрузкой, то, к сожалению, описание всего в две фразы ВЭМП- проба отрицательная. Толерантность к физической нагрузке высокая. Но насчет артефактов не соглашусь. Просто потому, что с методом работаю уже более 20 лет. Первая мысль была о чем-то вроде "синдрома доения". Для этого нужно было хорошо посмотреть правый желудочек и, прежде всего, его функцию.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Это мы сделали с помощью радионуклидной вентрикулографии. Вернее с помощью параметрических изображений получаемых с ее помощью. Оказалось, мало того, что вся свободная стенка ПЖ гипокинетична, она еще и плохо реагировала на изменение положения тела больного... (сначала он лежал, затем, исследование выполнили когда он сидел)

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

Уважаемый Евгений Николаевич!
Вызывает интерес: возраст, пол, рост и вес пациента, а также реальная степень его (ее) артериальной гипертонии.

Уважаемая Анна Евгеньевна! Виноват. У меня на руках только выписка. Это мужчина, южанин, 1966г.р. находился в клинике с 2.03. по 22.03.2005г. Около 180 см роста и 87 кг веса. Судя по тому, что в выписке Гипертоническая б-нь II cт.

[Gilarov]

Уважаемый Евгений Николаевич!
А что такое кардиоспецифические ферменты? МВ-КФК, тропонин?

[Artemij Okhotin]

А Вы сцинтиграфию делали только в покое?
Что такое синдром доения?

Сообщение от ostroumov

Но насчет артефактов не соглашусь. Просто потому, что с методом работаю уже более 20 лет.

Разве это исключает возможность артефактов?

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Уважаемый Евгений Николаевич!
А что такое кардиоспецифические ферменты? МВ-КФК, тропонин?

Уважаемый Михаил Юрьевич! Точно ответить не могу, это же из анамнеза, а сама ситуация была в 2003 г в Киеве. К нам он попал только в 2005г. Извините.

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

А Вы сцинтиграфию делали только в покое?
Что такое синдром доения?
Разве это исключает возможность артефактов?

Уважаемый Артемий! Если Вы присмотритесь, слева на первом слайде среди серии срезов представлены саггитальные. Это вариант правой боковой косой проекции при рентгеноконтрастной вентрикулографии. Так вот в верхнем ряду этих срезов дефект перфузии в диафрагмальной стенке виден даже при таких небольших размерах изображений. Если же говорить о самих изображениях то их достоверность в воспроизведении распределения кровотока в миокарде доказвали еще в 70-х- годах. Естественно первоисточники здесь я предоставить не смогу. Могу дать ссылку на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Не знаю, будет ли это убедительно для Вас.
Извините, забыл насчет "синдрома доения". Раньше так называли ситуацию, когда эпикардианую коронарную артерию эктаракардиально пережимало чем-нибудь, чаще мышечным мостиком, перекидывавшемся через нее. Обычно это не считалось фатальным. Но, работая в ВКНЦ я видел больного с интактными коронарными артериями, у которого мышечный мостик через ПМЖВ спровоцировал ИМ.
Что касается исследований, то перфузию миокарда я делал в покое. а потом регистрировал после приема нитроглицерина (на слайдах это есть) Вентрикулографию также выполнят дважды - в покое, в положении больного лежа. Затем, больной сел и я регистрировал информацию когда он сидел. Извините.
Перфузионную сцинтиграфию тогда выполняли с тетрофосмином, меченым технецием.

[Artemij Okhotin]

Уважаемый Евгений Николаевич!
Во-первых, спасибо что Вы знакомите нас с Вашим методом. Хотя практически я с этим методом не сталкиваюсь, мне это интересно как из общей любознательности, так и потому, что я как раз перевожу главу про сцинтиграфию в руководстве по кардиологии и страдаю от отсутствия русскоязычной литературы (может быть поможете со ссылками?).
Во-вторых, все-таки хочется ясности насчет артефактов. Вы меня убедили не до конца. Из того что я читал, следует что в диагностике ИБС используется в основном сцинтиграфия с нагрузкой или вазодилатацией. Роль сцинтиграфии в покое мне пока не очень понятна.

По поводу артефактов у меня все же остаются сомнения. Сам дела с этим не имел, но вот, что пишет ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging:

Сообщение от ACC/AHA/ASNC

4. ECG-Gated SPECT
The current state of the art is ECG-gated myocardial perfusion SPECT (gated SPECT). The ability to observe myocardial contraction in segments with apparent fixed perfusion defects permits the nuclear test reader to discern attenuation artifacts from true perfusion abnormalities. The ability of gated SPECT to provide measurement of left ventricular (LV) EF (LVEF), segmental wall motion, and absolute LV volumes also adds to the prognostic information that can be derived from a SPECT study.

[ostroumov]

Сообщение от Artemij Okhotin

Уважаемый Евгений Николаевич!
Во-первых, спасибо что Вы знакомите нас с Вашим методом. Хотя практически я с этим методом не сталкиваюсь, мне это интересно как из общей любознательности, так и потому, что я как раз перевожу главу про сцинтиграфию в руководстве по кардиологии и страдаю от отсутствия русскоязычной литературы (может быть поможете со ссылками?).
Во-вторых, все-таки хочется ясности насчет артефактов. Вы меня убедили не до конца. Из того что я читал, следует что в диагностике ИБС используется в основном сцинтиграфия с нагрузкой или вазодилатацией. Роль сцинтиграфии в покое мне пока не очень понятна.

По поводу артефактов у меня все же остаются сомнения. Сам дела с этим не имел, но вот, что пишет ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging:

Уважаемый Артемий! То, что Вы прочитали в методических указаниях, это правильно. Но, правильно на момент обобщения информации по определенным исследованиям некоторой давности на несколько устаревшем оборудовании и программном обеспечении. К сожалению этого момента, как и многих других, относящихся к радиоизотопным исследованиям здесь разобрать невозможно. Буду откровенен, цель моего участия здесь - популяризация радиоизотопных методов в кардиологии, которые у нас (по независящим от меня причинам) практически не известны. В 1986 году, когда академик Е И Чазов устраивал сравнительную выставку в ВКНЦ, я стоял у "изотопного" стенда. Надо мной висел плакат, на котором, в том числе, было написано, что в США 10000 гамма-камер, а в СССР - 300! (тогда по населению мы еще им не уступали. Но не было написано сколько из этих 300 реально работает!) В прошлом году закрыли единственную кафедру общей клинической радиоизотопной диагностики при Академии последипломного образования. А в Европе и США общества, съезды, специализация, сертификаты и журналы не просто по радиоизотопной диагностике, а по радиоизотопной диагностике в Кардиологии! Дальше писать не хочу, расстраиваюсь.
Что касается помощи литературой, то Вы ведь в Тарусе живете. У меня книжка вышла в 2003, я бы Вам ее подарил. Если У Вас будут конкретные вопросы по литературе, шлите их мне по адресу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Можете спрашивать не по методам, а по использованию их при определенной патологии . Я Вам статьи или ссылочки пришлю так быстро как смогу. Только "в общем" у меня плохо получается.
Да, забыл сказать, на сайте нашего института [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] я вывесил в слайдах пару обзорных лекций в разделе "библиотека специалиста". Посмотрите, быть может Вам что и пригодится.
Убеждать привык работой. После того. как в 1992 г меня "попросили " из ВКНЦ я подрабатывал в 8 больницах г. Москвы, где пользовал, в основном, радиоизотопную вентрикулографию. Первые несколько месяцев уходили на "убеждение", а потом уже недостатка в заказах не было. Вот и сейчас, в ХИРУРГИИ!!! где есть не только регтгеновские методы и классые специалисты, но и современные МРТ и КТ без работы не сижу. А ведь хирургам, прежде всего, морфология нужна.
Да, насчет артефакта забыл! Заметьте, что нарушения были сперва обнаружены на одном изотопном исследовании (перфузия), а потом, на другом (вентрикулография), думаете я уже совсем дискредитировал радиоизотопные методы?

[ostroumov]

Сообщение от audovichenko

ну чтож... и у мужчин не исключен с-м Х хотя я бы списала боли на эр. гастрит, а все остальное - на погрешности метода... М.б., была бы не права... .

Уважаемая Анна Евгеньевна! Боюсь, Вы даже не догадываетесь, как «тепло» все то, что Вы написали!
Поняв, что дело в чем-то экстрамиокардиальном, я, естественно, направил больного на МРТ. Смотрите результаты. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Уважаемый Евгений Николаевич!
1. Как Вы думаете, почему в России так мало интересуются радиоизотопной диагностикой в кардиологии?
2. В ряде руководств для диагностики ишемии миокарда рекомендуется выполнять стресс-ЭхоКГ/нагрузочную сцинтиграфию. Как выбрать? Существует ли у этих методов расчёты по показателю цена/качество?
3. Дополняют ли эти методы друг друга или конкурируют? При отрицательной пробе на стресс-ЭхоКГ и положительной при нагрузочной сцинтиграфии отправлять ли пациента на коронарографию?
4. При прочих равных условиях не определяется ли "популярность" исследования опытом и авторитетом исполнителя? Поясню. В клинике больше опыт применения одного из методов и меньше другого, в итоге один из них становится менее популярным.
С уважением, Игорь Колос.

[Gilarov]

Случай интересный, но ведь так-таки Артемий Никитович прав. Артефакт? Или липома коронары сдавливает?

[papadoctor]

Сообщение от Gilarov

Случай интересный, но ведь так-таки Артемий Никитович прав. Артефакт? Или липома коронары сдавливает?

Артемий - абсолютно прав!!