|
#1
19.10.2006, 17:52
|
||||
|
||||
|
ОИМ +инсульт. Место тромболизиса.
Мужчина 55 лет поступил с ОИМ, трансмуральным, передним распространенным, осложненным пароксизмом ФП. Тромболизиса не было из-за давности поступления - 16 часов. При поступлении в/в гепарин и кордарон. Синусовый ритм восстановился на вторые сутки. На пятый день госпитализации, уже в общей палате развился правосторонний гемипарез, моторная афазия. Переведен в ПИТ через 10 минут от начала симптоматики.
Вопрос: Надо ли проводить тромболизис? КТ не доступна. Из тромболитиков только стрептокиназа. 
|
|
#3
19.10.2006, 20:15
|
||||
|
||||
|
Почему?
|
|
#4
19.10.2006, 21:46
|
||||
|
||||
|
КТ не доступна, а из тромболитиков только стрептокиназа.
А полечить ОНМК тромболизисом можно только с КТ и альтеплазой.. или я не права?
|
|
#5
20.10.2006, 10:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#6
20.10.2006, 10:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Вы почитайте лучше про то, как проводится церебральный тромболизис и какие для этого необходимы условия. Разница с коронарным колоссальная - другие подходы, другие препараты, вообще все другое. Если проводить тромболизис в этом случае (16 часов + стрептокиназа), то вероятность фатальных осложнений будет близка к 100%, а эффективность - ближе к 0%.
|
|
#7
20.10.2006, 10:54
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#8
20.10.2006, 11:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
То, что стрептокиназа - не препарат для церебральног отромболизиса - доказано уже несколько лет. Все основные методы разработаны для актилизе. В последнее время поднимает голову метализе (тенектоплаза), однако про большие доказательные исследования связанные с ней не слышал (не исключаю что появились за последние месяцы и недели). Данные о частоте смертельных исходов варьируют от 2% до 50% в зависимости от условий. О них после цитаты. Цитата:
Дело в том что у Вас отсутсвуют следующие необходимые условия: 1. КТ. 2. Препарат. 3. Противопоказания. ИМ в ближайшие 16 часов (о чем хотел сказать), хотя это оказалось неправильно (4 суток), но все одно - острый период. Это только на первый взгляд. А если копаться, то возможно нарыть больше. Даже один пункт делает церебральный тромболизис невозможным, а у Вас их уже 3. Частота смертельных условий, а также неудачных попыток тромболизиса сильно зависит от времени от начала инсульта до введения препарата. Максимальное, которое доводилось встречать - 6 часов, однако процент осложенний высоченный. Желательное время - 3 часа. Т.к. таких пациентов найти довольно сложно, то иногда берут с небольшими противопоказаниями. Поэтому в мире так цифры и прыгают от 2 до 50).
|
|
#9
20.10.2006, 12:22
|
||||
|
||||
|
Все сказано правильно. Тромболизис при инсульте - только тканевыми активаторами плзминогена. Стрептаза не используется. Время - в пределах 3 часов. КТ - строго обязательна. Вам надо доказать, что нет геморрагического инсульта. Кстати, у гражданина есть вероятность, что у него инсульт - эмболический, вследствие мерцалки. Гепарин вводили под контролем АЧТВ?
|
|
#10
22.10.2006, 14:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1.Тромболитики Тромболитическая терапия увеличивает смертность в период 7-10 дней острого ишемического инсульта, а также в отдаленном периоде. Эти риски компенсируются снижением инвалидизации выживших больных, в связи с чем наблюдается значительное общее снижение доли умерших и инвалидизированных больных. Результаты испытаний внутривенного введения rtPА выявляют полезность данного воздействия. Существует гетерогенность исследований, в связи с чем определение индивидуальных показаний, препаратов, доз, путей введения остаётся неопределенным. Можно полагать, что внутривенное введение rtPA в специализированных центрах по индивидуальным показаниям может быть полезным. Однако широкое применение тромболитиков в рутинной клинической практике в настоящее время не обосновано. Необходимы дальнейшие исследования для определения групп больных, у которых применение тромболитиков могло бы быть целесообразным, а также для определения порядка их применения. 2К теме нашего разговора. Тромболизис (дозы, пути введения, агенты) Нет достаточных доказательств в пользу того, что низкие дозы тромболитиков могут быть безопаснее или эффективнее, чем высокие дозы. Невозможно сделать вывод о преимуществах какого-либо препарата перед другими, а также о преимуществах какого-либо пути введения. Нет сравнительных данных о стрептокиназе [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#11
22.10.2006, 14:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#13
22.10.2006, 16:05
|
||||
|
||||
|
Обязательна КТ. По клинике отличить геморраж от ишемии - не реально. Даже люмбальная пункция не поможет. Гепарин я бы оставил в дозах, для профилактики ТЭЛА.
|
|
#14
23.10.2006, 12:54
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Конечно, на практике без опоры на клинику не обойтись. Однако есть один момент - можно утверждать что очень высокая вероятность геммоража у пациента с явной его клиникой. Это делается часто и, в принципе, обосновано. У Вас же другая ситуация - утвердается что высокая степень вероятности ишемического. А это очень авантюрный шаг. Где гарантия, что там не сидит маленькая гематомка, которая образовалась после ведения гепарина? Она клинически будет вести себя также как и небольшая ишемия. Я бы даже сказал, что у вас там шансы 50 на 50. Цитата:
|
Линейный вид
