Стентирование "нестабильной бляшки" у "стабильных" пациентов

[Abugov]

Да, вообще-то, и Европа, и Америка весьма активны в этом вопросе.
Этот консенсус: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (выложен на нашем форуме в начале января )охватывает все возможные ситуации и относится к 2009 году.
Жаль, что Ваши позиции не меняются.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Да, вообще-то, и Европа, и Америка весьма активны в этом вопросе.
Этот консенсус: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] охватывает все возможные ситуации и относится к 2009 году.

Сергей! В картах это называется засветить козыря.

Сообщение от khaertin

Моя позиция по обсуждаемому случаю не изменилась.

Ок. Перейдем, если не возражаете, к моему "каверзному" вопросу.

Слава Богу, Вы пока не отрицаете пользу проведения стентирования у неотложных пациентов. В связи с этим ответьте, пожалуйста, на один вопрос. С Вашей точки зрения, что морфологически отличает больных со стабильной ИБС от больных с нестабильной?

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Давайте будем последовательными...

Давайте будем последовательными. Dmblok, Вы не могли бы приведенную выше картинку выложить полностью, вместе с мелким шрифтом под картинкой, сноска "а".

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Давайте будем последовательными. Dmblok, Вы не могли бы приведенную выше картинку выложить полностью, вместе с мелким шрифтом под картинкой, сноска "а".

Уважаемый Игорь, Вы заставляете меня делать какую-то несуразную работу. Вместо того, что бы обсудить конкретного и очень интересного больного, по которому доказательности нет (по крайней мере, по результатам приведенных обследований) и приходится руководствоваться в основном здравым смыслом, мы упираемся в один и тот же параграф уже пару лет подряд. Вопрос коллегой был задан конкретно, есть ли официальные рекомедации уровня IA, для больных стабильной ИБС, у которых выявляется большая зона ишемии? Я их привел. Все лимитирующие факторы, конечно имеют значение, но тем не менее не заставили авторов конкретного гайда снизить уровень доказательности.
И вообще, после упомянутого С.А. консенсуса, подобного рода обсуждения имеют в большой степени историческое значение.
Гораздо было бы интереснее, если бы Вы высказали свое мнение по конкретному случаю, с присущим Вам консерватизмом.

Там есть не только пункт "a", но и "в"

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Вопрос коллегой был задан конкретно, есть ли официальные рекомедации уровня IA, для больных стабильной ИБС, у которых выявляется большая зона ишемии?

Все так.
1. Надо спросить у коллеги khaertin, удовлетворяет ли его Ваш ответ. Потому что меня он не устраивает, т.к. речь идет об улучшении качества жизни у пациентов со стабильной стенокардией. И никакого противоречия с американском гайдом здесь нет.
2. Приведенный выше консенсус крайне интересен своей взвешенной позицией. И мне с моей консервативной колокольни очень нравится.
3. По существу вопроса о пациенте. Мы все понимаем, что нестабильная ангиографически и бессимптомная клинически коронарная бляшка изучена недостаточно. Неизвестен прогноз, естественное течение, тактика ведения, лечение, не сравнивались инвазивная и консервативная тактики и т.д. Логично было бы, с одной стороны, ее застентировать, особенно когда делов-то минут на 10. С другой стороны, логика часто не помогает в решении медицинских вопросов и примеров тому множество. Люди, задумывавшие ONTARGET и другие мега-трайлы с многомилионным бюджетом тоже были не лишены логики. Нужны жесткие доказательства, а когда мы не знаем что делать, а состояние пациента стабильно, лично я предпочитаю консервативный подход.

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Все так.
1. Надо спросить у коллеги khaertin, удовлетворяет ли его Ваш ответ. Потому что меня он не устраивает, т.к. речь идет об улучшении качества жизни у пациентов со стабильной стенокардией.

Как может кого-то удовлетворять или не удовлетворять мое сообщение? Его и ответом-то по большому счету нельзя назвать. Я озвучил лишь некий навязший в зубах факт, насчет опубликованного уровня доказательности в конкретной ситуации, в конкретном документе. Совершенно не вдаваясь в подробности. После появления консенсуса 2009 г., надеюсь, на этой теме можно более не останавливаться.

Сообщение от Igor73

2. Приведенный выше консенсус крайне интересен своей взвешенной позицией. И мне с моей консервативной колокольни очень нравится.

Честно говоря, я удивлен и в тоже время очень рад, что Вам этот документ понравился. Удивлен потому, что в нем предагается отправлять на PCI, гораздо больший процент больных со стабильной ИБС, чем в предыущих рекомендациях, включая и ту которую Вы оспорили. Так например, пресловутая большая зона ишемии, согласно этого консенсуса, определенно является high-risk findings on noninvasive testing и с такой находкой, абсолютное большинство пациентов отправляются прямиком на реваскуляризацию. Разрешите я не буду приводить здесь поясняющую табличку?

Сообщение от Igor73

3. По существу вопроса о пациенте. Мы все понимаем, что нестабильная ангиографически и бессимптомная клинически коронарная бляшка изучена недостаточно. Неизвестен прогноз, естественное течение, тактика ведения, лечение, не сравнивались инвазивная и консервативная тактики и т.д. Логично было бы, с одной стороны, ее застентировать, особенно когда делов-то минут на 10. С другой стороны, логика часто не помогает в решении медицинских вопросов и примеров тому множество. Люди, задумывавшие ONTARGET и другие мега-трайлы с многомилионным бюджетом тоже были не лишены логики. Нужны жесткие доказательства, а когда мы не знаем что делать, а состояние пациента стабильно, лично я предпочитаю консервативный подход.

Наконец мы дошли до конкретного больного, к чему я, собственно говоря давно и призывал. Если я Вас правильно понял, в отличие от другого "консервативного" коллеги у Вас не вызывает сомнения, что представленная на КАГ бляшка является морфологически нестабильной, без дополнительного применения ВСУЗИ и других малодоступных в данном случае методов. Я прав или у Вас другое мнение?

[rsp]

Сообщение от dmblok

Так например, пресловутая большая зона ишемии, согласно этого консенсуса, определенно является high-risk findings on noninvasive testing и с такой находкой, абсолютное большинство пациентов отправляются прямиком на реваскуляризацию.Разрешите я не буду приводить здесь поясняющую табличку?

а я приведу, т.к. эту дискуссию читают большое количество людей не являющихся специалистами в неинвазивном тестировании, к коим отношусь и сам. Заодно проверюсь правильно ли я понимаю "высокий риск" по данным неинвазивных тестов, может все уже давно не так...

[ostroumov]

Сообщение от rsp

а я приведу, т.к. эту дискуссию читают большое количество людей не являющихся специалистами в неинвазивном тестировании, к коим отношусь и сам. Заодно проверюсь правильно ли я понимаю "высокий риск" по данным неинвазивных тестов, может все уже давно не так...

Спасибо! Что касается перфузионной томосцинтиграфии все верно. Правда, редко сегодня встретишь ее на отечественных форумах. А у Вас ее делают с целью выявления "высокого риска" и часто ли? И делают ли gated SPECT? Извините за любопытство

[rsp]

Сообщение от ostroumov

А у Вас ее делают с целью выявления "высокого риска" и часто ли? И делают ли gated SPECT? Извините за любопытство

не буду лукавить, к сожалению, мы не являемся исключением в общероссийской тенденции использования данной методики для выявления пациентов высокого риска. Как-то исторически не сложилось.
Впрочем, тенденции быстро меняются, может наконец-то осуществится идея гибридных методик, например МСКТ+ SPECT-MPI. В одном из номеров EHJ был приведен подобный пример, имхо наглядно, понятно и красиво. Кроме того, не понятно как, но авторы умудрились уложиться в 3 мЗв!!!

[ostroumov]

Сообщение от rsp

Впрочем, тенденции быстро меняются, может наконец-то осуществится идея гибридных методик, например МСКТ+ SPECT-MPI. В одном из номеров EHJ был приведен подобный пример, имхо наглядно, понятно и красиво. Кроме того, не понятно как, но авторы умудрились уложиться в 3 мЗв!!!

Сегодня в таких камерах стали использовать принципиально другой тип датчика. Поэтому скорость счета вырастает в разы. В этом случае можно уменьшать либо вводимую дозу, либо время регистрации (записи изображения). Хотелось бы при жизни поработать на такой...

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Если я Вас правильно понял, в отличие от другого "консервативного" коллеги у Вас не вызывает сомнения, что представленная на КАГ бляшка является морфологически нестабильной, без дополнительного применения ВСУЗИ и других малодоступных в данном случае методов. Я прав или у Вас другое мнение?

1. КАГ критерии нестабильности меня устраивают. Хотелось бы, конечно, метод с большей разрешающей способностью (ОСТ, например), но практическое применение их пока неизвестно.
2. Стентирование "нестабильной бляшки. Wang and colleagues (Wang JC, Normand SL, Mauri L, Kuntz RE. Coronary artery spatial distribution of acute myocardial infarction occlusions. Circulation. 2004;20:110:278–284) полагают, что "a randomized trial of such an approach might be conducted in high-risk patients. The trial might also use a vulnerability detector to identify patients with vulnerable arteries who would be the most likely to derive benefit".
3. В случае гемодинамически значимого стеноза нестабильная бляшка подпадает под "классические" принципы стентирования, мало отличаясь от стабильной. Наибольший интерес представляет 50-60% нестабильная бляшка, например, в проксимальной отделе ПНА. Целесообразность стентирования 50-60% стабильных стенозов была проверена в Defer Trial (Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NH, de Muinck ED, Hoorntje JC, Escaned J, Stella PR, Boersma E, Bartunek J, Koolen JJ, Wijns W. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001;103:2928–2934). Через 5 лет наблюдения группа стентирования и медикаментозной терапии не отличались между собой по уровню сердечной смертности и ИМ. Waxman и соавт. (Sergio Waxman, Fumiyuki Ishibashi and James E. Muller Approaches to Prevention of Coronary Events Detection and Treatment of Vulnerable Plaques and Vulnerable Patients: Novel Approaches to Prevention of Coronary Events. Circulation 2006;114; 2390-2411) отмечают, что "The possibility that stenting of intermediate lesions suspected to be vulnerable will be of value in acute coronary syndrome patients has led to a proposal to conduct the Prevail Trial, a randomized trial of the strategy".
4. По нашему пациенту. Бляшка в ОА прямо просится ее застентировать. Но я бы воздержался. В этом бассейне уже случился инфаркт и даже если бы артерия была закрыта, ОАТ не дает делать ТБКА. Стратифицировать риск и определиться с угрозой повторного ИМ и потенциально фатальных нарушений ритма поможет стресс-Эхо и/или сцинтиграфия.
P.S. Дискуссия по нестабильной бляшке мне представляется очень интересной, потому что решение вопроса о причинах дестабилизации и способах ее профилактики (медиаментозной и хирургической) может существенно улучшить прогноз таких пациентов.

[Igor73]

Немного о диагностических подходах к нестабильной бляшке

[rsp]

Сообщение от Igor73

4. По нашему пациенту. Бляшка в ОА прямо просится ее застентировать. Но я бы воздержался. В этом бассейне уже случился инфаркт и даже если бы артерия была закрыта, ОАТ не дает делать ТБКА. Стратифицировать риск и определиться с угрозой повторного ИМ и потенциально фатальных нарушений ритма поможет стресс-Эхо и/или сцинтиграфия.

Not So Wild About OAT
According to Jeffrey W. Moses, MD, of Columbia University Medical Center (New York, NY), the OAT subanalysis makes sense, provided the results are not generalized to inappropriate populations.
“This is a population that is unlikely to benefit from revascularization because there’s not much ischemia,” he told TCTMD in a telephone interview. “These are people with dead hearts, and they don’t get better if you open up the artery because the area is dead.”
The study authors echo this point, stating that revascularization of the IRA “in stable patients without significant spontaneous or inducible ischemia days to weeks after MI should be discouraged.”
The problem, Dr. Moses said, is when OAT is applied more broadly, for instance to patients with chronic total occlusions (CTOs). “The key is [that] this should not be translated to people who have inducible ischemia,” he said. “That’s where the confusion comes in, like when we’re talking about CTOs. We have people with symptoms and/or ischemia and yet some say, ‘Well, OAT shows you shouldn’t open them up.’ But OAT has nothing to do with them. It’s apples and oranges.”
Dr. Moses added that his group conducted an analysis identifying patients who would be eligible for the OAT trial at his institution, finding that the population represented less than 2% of the PCI procedures performed at Columbia. “[OAT] is just not relevant to the vast majority of patients we are treating with occlusions,” he said.
In an editorial accompanying the study, David Antoniucci, MD, of Careggi Hospital (Florence, Italy), brought up some methodological problems with the study, noting that only about 20% of the patients who had 2-vessel disease were completely revascularized, and that the study authors used an arbitrary definition of PCI success.
Nevertheless, Dr. Antoniucci agreed with Dr. Moses and the study authors that “[t]he most reasonable approach to an asymptomatic patient with subacute [MI] with a persistently occluded IRA is to perform PCI only if myocardial viability or inducible ischemia is shown.”

[Igor73]

To rsp.
1. Кураж не показал преимуществ ТБКА перед ОМТ при наличии ишемии. Зачем же рисковать при открытии артерии?
2. У обсуждаемого пациента риск стентирования по сравнению с СТО существенно ниже, риск осложнений при тромбозе и рестенозе стента меньше (рубец), поэтому консервативная и агрресивная тактика вполне уместны.
3. Лично я сторонник консервативной, но это совершенно не имеет значения. Мне кажется, что главное объяснить суть наших рассуждений пациенту, а он уже пусть сам выбирает.

[Gilarov]

Игорь, Кураж не показал преимуществ ДОБАВЛЕНИЯ ТБКА к оптимальной терапии перед просто оптимальной терапией. У меня всегда возникает вопрос, насколько достижима в реальной жизни эта самая оптимальная терапия.