Стентирование "нестабильной бляшки" у "стабильных" пациентов

[khaertin]

Уважаемая Анна Евгеньевна.

На мой взгляд, метод отбора больных для интервенции, прозвучавший в последнем Вашем сообщении является слишком уж радикальным. "Если при проведении ВЭМ регистрируется депрессия - стентирование делать надо."

Невольно вспоминается шутка: "основным показанием для проведения стентирования является наличие у больного коронарных сосудов."

Может быть после проведенной КАГ такие показатели, как выраженность и продолжительность депрессии, величина нагрузки, наличие болевого синдрома уже не имеют никакого значения для принятия решения?

В тоже время, при отборе больных для проведения коронарографии (это когда "лошадь стоит впереди телеги"), эти данные играют не последнюю роль для выбора дальнейшей тактики (из показаний к КАГ АСС/АНА).

[dmblok]

Сообщение от VIR

Спасибо за ответ! Уважаемый khaertin! Исходя из того, что прочитал на форуме, должен отметить Ваше сдерженное отношение к стентированию. Вы фактически в одиночку оппонируете сплоченному коллективу интервенционистов, что заслуживает уважения и выделяет Ваше мнение. И если бы и Вы предложили мне стентирование, мне было бы уже трудно сопротивляться.

Уважаемый VIR, обращу Ваше внимание на то, что условно "сплоченный коллектив" состоит далеко не из одних интервенционистов и далеко не так однороден в своем мнении по данной проблеме, как может показаться. Так же смею Вас заверить, что оппонирование коллеге Khaertin основывается исключительно на принятых в адекватной медицине аргументах.
Что касается конкретно Вашего случая то по моему мнению Вам определенно показано обсудить со своим лечащим доктором возможность стентирования ОА. Приведу аргументы, одна часть из которых под собой имеют твердую доказательную базу, а другая является продуктом консенсуса экспертов.
Коллега Khaertin, оспорьте пожалуйста.
Существуют данные, что вероятность развития тромбоза в коронарных артериях весьма отличается, в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки. В Вашем случае мы имеем дело с осложненной (опасной) бляшкой, на это указывают, как объективные ангиографические данные - язвенный дефект, так и данные анамнеза. Скорее всего имеющееся поражение ОА и привело к тромбозу и соответственно к развитию ИМ от ноября 2008, в дальнейшем произошел спонтанный лизис тромба, с частичным восстановлением просвета коронарной артерии. Вероятность ретромбоза на таких бляшках значительно выше, чем на стабильных (твердых).
Далее, хотя я не верю в восстановление фибрилляции желудочков перикардиальным ударом, по-видимому, некоторое жизненноопасное нарушение ритма сердца все же имело место быть. Существует вероятность, что развитие тромбоза может вызвать подобное нарушение ритма.
Многие эксперты считают, что молодой возраст и соответственно активный образ жизни, является дополнительным показанием к радикальному ведению больных ИБС.
Положительный нагрузочный тест, если он действительно положителен, дополнительный аргумент в пользу стентирования.


PS To Khaertin. У меня сложилось впечатление, что Вы решили положить весь Ваш недюженный медицинский талант на борьбу с интервенционной кардиологией, полностью игнорировав другие разделы. Это очень обидно. Обратите внимание, пожалуйста, на тему "Вопросы коллегам", было бы очень интересно услышать Ваше мнение.

[audovichenko]

Сообщение от khaertin

В тоже время, при отборе больных для проведения коронарографии (это когда "лошадь стоит впереди телеги"), эти данные играют не последнюю роль для выбора дальнейшей тактики (из показаний к КАГ АСС/АНА).

В данном случае, насколько я понимаю, лошадь (в смысле ВЭМ) была вполне себе перед телегой. Т.е., получили положительный стресс-тест и рекомендовали КАГ.
И не нужно пытаться заставить меня обсуждать вопрос пациента на таком же профессиональном уровне как в моих же лекциях для ординаторов-кардиологов. Вот там я буду обсуждать - сколько отведений, какая депрессия и т.д., и т.п. А здесь - просто коротко и ясно отвечу на вопрос.

[khaertin]

Уважаемый dmblok.
Вы несколько преувеличиваете. Я вовсе не против интервенционной кардиологии, особенно в острых ситуациях. Просто, как я уже не раз говорил, приходится постоянно наблюдать, мягко выражаясь, не совсем адекватный подход к проблемам стабильных больных.

Что касается обсуждаемого случая.

1. Надеюсь, у коллег нет цели агрессивно улучшать и без того неплохое качество жизни?

2. "Вероятность развития тромбозов в коронарных артериях весьма отличается, в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки".
Этот факт несомненно имеет под собой твердую доказательную базу.

Однако, 1). Насколько достоверно можно судить о состоянии бляшки на основании только ангиографической картинки? 2). Влияет ли стентирование подобных "сомнительных" участков на прогноз?
Думаю, что если было бы все так очевидно и однозначно, то в рекомендациях к PCI уже давно бы существовал соответствующий раздел (по первому классу показаний, не менее).

С удовольствием выслушаю аргументированные разъяснения и возражения.
Хотелось бы ознакомиться не только с мнениями экспертов и отдельными публикациями, но и с чем-то более значимым (по критериям доказательной медицины).


Уважаемая Анна Евгеньевна.
Думаю, что коллеги из Евпатории тоже слушали умные лекции. Поэтому после проведения ВЭМ не стали направлять пациента на КАГ (он сам настоял на проведении исследования).
Видимо, по результатам нагрузочной пробы больной не попал в группу высокого риска (тредмил -индекс был выше -11, к примеру).


Уважаемый VIR.
В медицинской практике довольно часто встречаются ситуации, когда существуют различные взгляды на решение возникающей проблемы. В таких случаях, по моему глубокому убеждению, лучше всегда следовать принципу "не навреди".
Думаю, что в Вашей ситуации к месту будут также следующие поговорки: "не чешите там, где не чешется", "инициатива наказуема" и "многие знания - многие печали".

[Gilarov]

Уважаемый доктор Khaertin!
Боюсь, что более убедительных аргументов, чем те, которые здесь прозвучали, привести уже невозможно. В медицине иногда принято чесать там, где пока не чешется дабы потом не доводить дело до кровавых расчесов. Думаю, что в данной ситуации стентирование предпочтительнее.
2 VIR
Я не являюсь интервенционным кардиологом.

[Abugov]

Вероятность рестеноза менее 3% (RAVEL). Вероятность тромбоза (покрытого стента, при нарушениях режима антиагрегантной терапии) за 5-ть лет - 0.3х5=1.5% (Stone с друзьями). Вероятность тромбоза подобного стеноза (без стентирования) остаётся неизученной, ввиду неэтичности подобного исследования. В COURAGE такие стенозы не включались. Взвешиваем 5-ти летний MACE (при несоблюдении рекомендаций): 4.5% против неизвестной величины. Предполагаемое время операции - 5-ть минут. Сложность операции - 1 балл по 5-ти бальной шкале.
Выбираем.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Что касается обсуждаемого случая.
...

2. "Вероятность развития тромбозов в коронарных артериях весьма отличается, в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки".
Этот факт несомненно имеет под собой твердую доказательную базу.

Однако, 1). Насколько достоверно можно судить о состоянии бляшки на основании только ангиографической картинки? 2). Влияет ли стентирование подобных "сомнительных" участков на прогноз?
Думаю, что если было бы все так очевидно и однозначно, то в рекомендациях к PCI уже давно бы существовал соответствующий раздел (по первому классу показаний, не менее).

С удовольствием выслушаю аргументированные разъяснения и возражения.
Хотелось бы ознакомиться не только с мнениями экспертов и отдельными публикациями, но и с чем-то более значимым (по критериям доказательной медицины).

Уважаемый Khaertin. Некторое время назад я уже играл с Вами в увлекательную игру под названием "Доказательная медицина у больных стабильной ИБС и PCI", безуспешно пытаясь убедить Вас, как мне казалось, аргументами высокой степени доказательности. Например:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=49017&page=2
В частности, на Вас абсолютно не произвели никакого впечатления Recommendation for PCI (I A), European Society of Cardiology, которые предписывают проведение процедуры у достаточно обширной категории больных со стабильной ИБС и тд.
В этот раз попытаюсь обойтись малой кровью.
Слава Богу, Вы пока не отрицаете пользу проведения стентирования у неотложных пациентов. В связи с этим ответьте, пожалуйста, на один вопрос. С Вашей точки зрения, что морфологически отличает больных со стабильной ИБС от больных с нестабильной?

[khaertin]

Уважаемый dmblok.

Позвольте повторить свой вопрос, не отвечая на Ваш (каверзный).
С какой точностью можно судить о стабильности участка коронарной артерии, используя только коронарографию или ,чтобы было понятней, насколько морфологическая структура атеросклеротической бляшки конгруэнтна ангиографической картинке? (это о клинически стабильной ИБС)
Может целесообразно в таких сомнительных случаях использовать ВСУЗИ? Думаю, что на фоне стоимости покрытых стентов цена этого исследования не должна казаться столь высокой.

Очень рад, что Вы вспомнили о нашей недавней приятной беседе. В связи с этим хотелось бы обсудить еще некоторые моменты.

Во-первых. Никак не могу согласиться, что группа больных, соответствующих первому классу показаний для PCI столь обширна, как Вы говорите.
Видимо контингент больных у нас несколько различается. В моей практике фибрилляции желудочков на нагрузке у постинфарктных больных, тьфу-тьфу-тьфу, не было ни разу. Желудочковую тахикардию можно пересчитать по пальцам. Это были в основном больные со сниженной фракцией выброса, которые больше подходили для АКШ.

Во-вторых. Я так понимаю, что Вы хотите обсуждаемый случай "примерить" к первому классу показаний, опираясь на Recommendation for PCI, European Society of Cardiology.
Однако, слава Богу, наш уважаемый пациент еще не был подвергнут шунтированию и у него на нагрузке, слава Аллаху, не возникли жизнеугрожающие нарушения ритма.
Хочу заметить, что фибрилляции желудочков (желудочковые тахикардии) случающиеся в первые сутки инфаркта в результате тромбоза (тромболизиса) не являются событием, отягчающим дальнейший прогноз. Значение имеют опасные нарушения ритма, возникающие в более поздние сроки.


Уважаемый Сергей Александрович.
Ваше сообщение напомнило мне агитационную рифмовку советского периода: "ну подумаешь укол, укололся и пошел".

[Abugov]

Сообщение от khaertin

Уважаемый Сергей Александрович.
Ваше сообщение напомнило мне агитационную рифмовку советского периода: "ну подумаешь укол, укололся и пошел".

Меня похвалили или поругали?

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Позвольте повторить свой вопрос, не отвечая на Ваш (каверзный).
С какой точностью можно судить о стабильности участка коронарной артерии, используя только коронарографию или ,чтобы было понятней, насколько морфологическая структура атеросклеротической бляшки конгруэнтна ангиографической картинке? (это о клинически стабильной ИБС)
Может целесообразно в таких сомнительных случаях использовать ВСУЗИ? Думаю, что на фоне стоимости покрытых стентов цена этого исследования не должна казаться столь высокой.

Кто же может быть против, уважаемый Khaertin, против ВСУЗИ, оптико-когерентной томографии и тд. К сожалению они не всегда под руками. В то же время есть методы обладающие очень низкой чувствительностью, что исключает прицельное их использование в клинической практике, но обладающие почти 100% специфичностью. Приведу пример. Не редко во время ЧП-ЭХО мы видим значимую бляшку в стволе ЛКА. Из этого не следует, что этот метод надо использовать для детекции поражений КА (чувствительность очень мала). В то же время пренебречь такого рода находками вряд ли разумно. Наше наблюдение - около 30 пациентов и поверьте, мы не разу не ошиблись. Если уж на КАГ (метод с низкой чувствительностью) видна осложненная бляшка, то при ВСУЗИ (метод с высокой чувствительностью) вряд ли будет замечено, что-то иное. Если я ошибаюсь, пусть Сергей Александрович меня поправит.

Сообщение от khaertin

Очень рад, что Вы вспомнили о нашей недавней приятной беседе. В связи с этим хотелось бы обсудить еще некоторые моменты...

...Я так понимаю, что Вы хотите обсуждаемый случай "примерить" к первому классу показаний, опираясь на Recommendation for PCI, European Society of Cardiology.
Однако, слава Богу, наш уважаемый пациент еще не был подвергнут шунтированию и у него на нагрузке, слава Аллаху, не возникли жизнеугрожающие нарушения ритма.

Вы, видимо, совершенно случайно упускаете гораздо бОльшую группу больных со стабильной стенокардией (несомненно часто встречающиеся в Вашей практике), которым показана механическая реваскуляризация по рекомендациям с вышей степенью доказательности. Как Вы понимаете, речь идет о пациентах с objective large ischemia.

[khaertin]

Уважаемый dmblok.

1. Знаю, что для Вас 2А класс показаний с доказательностью В и С также является "высшей степенью доказательности". Спорить не буду, под эти критерии попадает достаточное количество больных, в том числе и с objective large ischemia.(ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for PCI)

2. Интересно, Вы специально написали "механическая реваскуляризация", а не "стентирование"? Только АКШ, в случае objective large ischemia имеет 1 класс показаний со степенью доказательности А.

3. Насколько я могу судить, в обсуждаемом случае нет objective large ischemia.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Уважаемый dmblok.

1. Знаю, что для Вас 2А класс показаний с доказательностью В и С также является "высшей степенью доказательности". Спорить не буду, под эти критерии попадает достаточное количество больных, в том числе и с objective large ischemia.(ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for PCI)

2. Интересно, Вы специально написали "механическая реваскуляризация", а не "стентирование"? Только АКШ, в случае objective large ischemia имеет 1 класс показаний со степенью доказательности А.

Давайте будем последовательными...
Вы признаете, что в первом пункте Вашего сообщения Вы возвели на меня напраслину, а во втором просто ошиблись (ну с кем не бывает?!). Глупо будет заявлять, что только Американские гайды для Вас имеют значение.
И мы продолжим обмен мнениями по конкретному случаю.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[khaertin]

Уважаемый dmblok.

Если не трудно, выложите пожалуйста полный текст Вашего источника информации.

[dmblok]

Сообщение от khaertin

Уважаемый dmblok.

Если не трудно, выложите пожалуйста полный текст Вашего источника информации.

Уважаемый Khaertin.
Вы имеете ввиду ссылку на Европейские рекомендации 2005г?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Цитата для Вашего удобства:

"In patients with stable CAD, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: chronic total occlusions that cannot be crossed."
Далее отдельные слова про многососудистых диабетиков и поражениях ствола. Не надо обращать мое внимание на на эту фразу я ее прочитал.


"Recommendation for PCI to treat objective large ischaemia: I A"(!)

[khaertin]

Уавжаемый dmblok.

Убедили. Беру свои слова обратно.
Европа в 2005 году была более "активной" в этом вопросе.
Думаю со временем различий в рекомендациях станет меньше. Надеюсь, этому сближению помогут исследования, завершившиеся в течение последних нескольких лет.

Моя позиция по обсуждаемому случаю не изменилась.