Что можно сделать в подобной ситуации - 2

*audovichenko* · #1 25.02.2010, 22:59

Мужчина, 51 год.
Доставлен в ОРиИТ с клинической картиной ОКС с подъемом сегмента ST по нижней стенке ЛЖ с последующей спонтанной реперфузией (ТЛТ не проводилась в связи с наличием субарахноидального кровоизлияния в анамнезе).
КАГ проведена на 3 сутки после поступления, ее результаты здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Предлагаю обсудить тактику в отношении этого пациента...

P.S. Сергей Александрович, Вы это сегодня уже видели, но все-таки, примите тоже участие в обсуждении?

Sergnt · #2 26.02.2010, 07:35

Кино почему то у меня не открывается. Судя по снимкам у пациента имеется поражение ОА (в зоне бифуркаций) с довольно массивным пристеночным тромбозом. В ПКА признаки спиральной диссекции. С учетом неизвестной давности диссекции ПКА с сохраненным дистальным кровотоком (TIMI 3?) инфаркт ответственным сосудом видится ОА, соответственно первый этап - вмешательство на ОА. При стабильном состоянии пациента, ПКА вести консервативно с последующим контролем (возможно спонтанное заживление). Если будет рецидивировать после коррекции ОА -стентирование ПКА на протяжении.

Sergnt · #3 26.02.2010, 07:39

Вообще странно, в литературе в основном описаны спонтанные коронарные диссекции у женщин, в нашей практике из более чем десятка случаев, женщин было только двое

tourunov · #4 26.02.2010, 12:35

Имеет ли смысл в данном случае выполнять МСКТ коронарных артерий?

dmblok · #5 26.02.2010, 19:28

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Вообще странно, в литературе в основном описаны спонтанные коронарные диссекции у женщин, в нашей практике из более чем десятка случаев, женщин было только двое

Меня тоже Ваш опыт удивил.

Цитата:

Сообщение от tourunov

Имеет ли смысл в данном случае выполнять МСКТ коронарных артерий?

С моей точки зрения имеет. Я потом выложу картинки.

*audovichenko* · #6 26.02.2010, 20:15

Файлы, наконец, стали доступны на dumpe.

У меня такой несколько странный вопрос: не стоит ли вообще подождать с вмешательством у данного пациента? Например, 2-3 недели ДАТ, потом нагрузочный тест - и по его результатам решать вопрос о необходимости стентирования ОА. Как вариант - не нагрузочный тест, а сразу повторная КАГ. Аргументы - в большей степени тромбоз в ОА, что, с одной стороны, обуславливает опасность дистальной эмболии, а с другой стороны, дает надежду на "рассасывание" этого тромба. По ПКА - мы все надеемся на спонтанное заживление этой диссекции

.

Sergnt · #7 26.02.2010, 20:22

Цитата:

Сообщение от dmblok

Меня тоже Ваш опыт удивил..

Сам удивляюсь... Наверное близость к Челябинску сказывается

Вот один из:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dmblok · #8 26.02.2010, 20:24

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Синими стрелками указано распространенное спиральное расслоение проксимального и дистального сегментов огибающей артерии с переходом на дистальную часть основного ствола левой коронарной артерии и сужением его просвета (красные стрелки).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Исходная МСКТ. А – проекция максимальной интенсивности по ходу ЛКА показывает место диссекции ОА в месте ее отхождения от ствола ЛКА. (черная стрелка). Светлой стрелкой показан просвет расширенной ОА. Б – срез по короткой оси через проксимальный сегмент ЛКА. Видна отслоившаяся интима (черная стрелка), делящая просвет сосуда на два канала – истинный и ложный..

PS Мы написали статью по сопонтанным диссекциям. Если нужна литература и наше субъективное мнение - всегда рады.

Sergnt · #9 26.02.2010, 20:29

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Файлы, наконец, стали доступны на dumpe.

У меня такой несколько странный вопрос: не стоит ли вообще подождать с вмешательством у данного пациента? Например, 2-3 недели ДАТ, потом нагрузочный тест - и по его результатам решать вопрос о необходимости стентирования ОА. Как вариант - не нагрузочный тест, а сразу повторная КАГ...

Тоже вариант

Бывает выжидательная тактика дает неплохие результаты (если только больной не рецидивирует), нагрузочный тест я бы "пропустил"... Что хочется на нем "увидеть"? Cразу КАГ - мне больше нравится... Правда в нашей катлаб такие поражения обычно ad-hoc (хотя бывают исключения

)

dmblok · #10 26.02.2010, 20:37

Цитата:

Сообщение от audovichenko

У меня такой несколько странный вопрос: не стоит ли вообще подождать с вмешательством у данного пациента?

Вопрос совсем не странный, а вполне очевидный.
Вполне возможно ведение больного консервативно, с периодическим контролем. Возможно и в форме МСКТ. Проф. Синицин В.Е. видел подобных наших больных. В частности у больной, чьи данные выложены выше, диссекция "приросла"
Польза от нагрузочного теста не очевидна.

Посмотрите вот эти статьи:
Verma PK, Sandhu MS, et al. Large spontaneous coronary artery dissections: a study of three cases, literature review, and possible therapeutic strategies. Angiology 2004, 55; 309.

Catherine Schroder, MD, Robert C. Stoler, MD, George B. Branning, MD, and James W. Choi, MD Postpartum multivessel spontaneous coronary artery dissection confirmed by coronary CT angiography . Proc (Bayl Univ Med Cent). 2006 October; 19(4): 338–341

*audovichenko* · #11 26.02.2010, 20:49

Насчет МС-КТ - тоже идея неплохая. Ограничивает желание взяться за коронарный проводник, раз уж больной все равно на столе

.

Если серьезно - будем наблюдать, конечно... Естественно, если будут признаки нестабильности, пациент будет направлен на ЧКВ.
Пока же есть небольшая проблема с интерпретацией болевого синдрома в грудной клетке - больной несколько истеричен и регулярно жалуется на какие-то болевые ощущения (однако динамикой ЭКГ они не сопровождаются).

Consul · #12 26.02.2010, 20:55

Возможно ли, что диссекция ПКА в данном случае была ятрогенной?
Была динамика состояния больного до диагностической процедуры, во время и после?

МСКТ в этой ситуации каким то образом сможет принципиально повлиять на тактику?

Consul · #13 26.02.2010, 21:01

Уважаемая Анна Евгеньевна, проблема с кодеками видимо, у меня на 2 разных компьютерах ваши сцены не открываются, и не только у меня

видимо проблема в сценах, возможно как то поправить эту проблему? очень интересный случай просто, хочется глянуть внимательней.

**Abugov** · #14 26.02.2010, 21:44

Я видел полную запись. Случай забавный. В огибающей - "камень коронарной артерии". По-видимому, полуострый тромб, большого размера. Настолько большого, что тянет сделать миниаборт.
В правой - (по традиции "по-видимому") протяжённая диссекция. Очень протяжённая - от устья до концевых отделов ЗБВ. На первой съёмке хорошо видно, как в среднем отделе, интима рвётся и диссекция распространяется на дистальные отделы ПКА. При этом, явных объектов для стентирования не имеется.
ИМХО: стараться ничего (инвазивного) не делать. Если же клиника вынудит - только ОА, но с экстракцией. Речь,естественно, про острый период.

**Abugov** · #15 26.02.2010, 22:21

Цитата:

Сообщение от Consul

Возможно ли, что диссекция ПКА в данном случае была ятрогенной?

Не для защиты коллег, токмо для торжества справедливости - нет.