Что можно сделать в данной ситуации? На КАГ протяженный флотирующий тромб

[tengri]

Дорогие коллеги!

Нам нужен совет.

Вчера мы делали КАГ пациенту 38 лет с ДЗ: ОИМ передне-перегородочной обл. Тромболитическая терапия оказалась безуспешной. На КАГ: Стенозов в КА не обнаружили, а в ПНА почти с устья за ДВ распространяется протяженный флотирующий тромб длиной более 40-50 мм. После 2-3 серий на мониторе элевация уменьшилась и после процедуры на ЭКГ действительно сегмент СТ снизился на половину. Но, что делать с тромбом так и не понятно? Мы побоялись ставить стент т.к., возможно, была опасность ампутировать часть тромба и тогда, наверное, пошел бы восходящий тромбоз с дистальных отделов. Мы решили не трогать его и вести консервативно с усиленной антитромботической терапией, но дело в том, что у него периодечески появляется болевой синдром, возможно идет фрагментация тромба, но рецидива ИМ пока нет ЭКГ без отрицательной динамики.

Что вы можете посоветовать в данной ситуации. А также развитие возможного прогноза в данном случае и что же ам делать?

Заранее спасибо
С уважением, Tengri

[Consul]

где то пол года назад у нас была ситуация, когда тромб "висел" на бифуркации от ствола на пмжв и ов. вели консервативно, через дней 10 на контрольной каг было чисто.
тромбаспирационных катетеров и 2б3а у нас не было, так что мы избрали единственно возможный, и, оказавшийся верным путь.

[Abugov]

При остроте - тромбэкстракция.

[Serg62]

Сообщение от Abugov

При остроте - тромбэкстракция.

Уважаемый Сергей Александрович! Как относиться к интракоронарному тромболизису в "острых" случаях? В нашем лечебном учреждении тромбэкстракторов часто нет, рентгенохирурги пользуются актилизе (50 мг).

[Sergnt]

Можно выскажу свое "ИМХО"?
Судя по представленным картинкам (если можно по ним судить) первичная цель тромболитической терапии достигнута - получен дистальный кровоток (уж какой степени TIMI непонятно ), какого либо стенозирующего поражения не видно (стентирование мне кажется, излишним). На мой взгляд, при отсутствии возможности тромбаспирации, разумно ограничиться консервативной терапией (как показывает практика, через пару-тройку дней от тромба не остается и следа). Как компонент комплексного лечения, иногда я использую введение актилизе интракоронарно при выраженном остаточном тромбозе после тромбаспирации (первичное ЧКВ) - ввожу суперселективно (в пораженный сегмент) через аспирационный катетер 20-25 мг., при форсированном введении нередко наблюдал фибрилляцию желудочков (без последствий ), после ТЛТ никогда не пробовал.

[Abugov]

Поддержу Сержанта.

[dmblok]

В общем случае.
Мое мнение, что интракоронарное введение тромболитика, на фоне уже адекватно проведенного системного лизиса не имеет смысла. Если возникает повторный затяжной ангинозный приступ, те происходит тромботическая реокклюзия сосуда, то тромб должен быть удален, а при невозможности разрушен механически.
Введение блокаторов GP IIb/IIIa более чем оправдано, как и последующее введение антикоагулянтов.

[Consul]

Насколько безопасно введение тромболитика в вышеприведенной ситуации. я имею ввиду:
1. сосудистые осложнения в месте доступа.
2. дистальная эмболизация , no reflow.?
вы бы прибегли к регионарному\системному тромболизису при отсутствии 2б3а и аспирационных микрокатетеров?

[dmblok]

Сообщение от Consul

Насколько безопасно введение тромболитика в вышеприведенной ситуации. я имею ввиду:
1. сосудистые осложнения в месте доступа.
2. дистальная эмболизация , no reflow.?
вы бы прибегли к регионарному\системному тромболизису при отсутствии 2б3а и аспирационных микрокатетеров?

Уважаемый Consul. Похоже я не вполне понял Ваш вопрос.
В конкретном случае, как я понял, лизис был уже проведен, достигнута реперфузия ИСА. С моей точки зрения дополнительное интракоронарное проведение ТЛТ было бы неоправданным.

[Consul]

Вопрос состоит в следующем: в чем состоит неоправданность тромболизиса с вашей позиции? в том что это просто не принесет дополнительного улучшения в ангиографической картине, или же , с высокой вероятностью, можно дополнительно осложнить процедуру(no reflow, сосудистые осложнения на фоне тромболизиса)?

[dmblok]

Сообщение от Consul

Вопрос состоит в следующем: в чем состоит неоправданность тромболизиса с вашей позиции? в том что это просто не принесет дополнительного улучшения в ангиографической картине, или же , с высокой вероятностью, можно дополнительно осложнить процедуру(no reflow, сосудистые осложнения на фоне тромболизиса)?

Вопрос понят.
Интракоронарный лизис на фоне адекватно проведенной системной ТЛТ, подразумевает превышение официально рекомендованной дозы препарата, что, по моему мнению, недопустимо.
Это важный момент, но не единственный.

Если Вас, все же, заинтересуют другие причины, в комплексе - я готов расширить свой ответ.

[Consul]

Сообщение от dmblok

Вопрос понят.
Интракоронарный лизис на фоне адекватно проведенной системной ТЛТ, подразумевает превышение официально рекомендованной дозы препарата, что, по моему мнению, недопустимо.
Это важный момент, но не единственный.

Если Вас, все же, заинтересуют другие причины, в комплексе - я готов расширить свой ответ.

Спасибо.

Если рассмотреть такую гипотетическую ситуацию. 1. у вас нет ловушек дистальной защиты, тромаспирационных катетеров, препаратов 2б3а. пациент поступает ИМ с элев СТ,со стабильной гемодинамикой, без признаков нарастающих явлений сердечной недостаточности, а на ангиограмме картина "висящего" на стенке большого тромба, не окклюзирующего просвет, с кровотоком дистальнее TIMI 3, с отсутствием межсистемных перетоков, вы бы стали проводить вмешательство(а), троболитическую терапию(б), антикоагулянты, двойная(по причини отсутствия других возможностей в вашей клинике) антиагрегантная терапия(с) с контрольной коронарографией через недельку?

[audovichenko]

Если пациент стабилен, я бы действовала по варианту С.

[acha]

Сообщение от Consul

Спасибо.

Если рассмотреть такую гипотетическую ситуацию. 1. у вас нет ловушек дистальной защиты, тромаспирационных катетеров, препаратов 2б3а. пациент поступает ИМ с элев СТ,со стабильной гемодинамикой, без признаков нарастающих явлений сердечной недостаточности, а на ангиограмме картина "висящего" на стенке большого тромба, не окклюзирующего просвет, с кровотоком дистальнее TIMI 3, с отсутствием межсистемных перетоков, вы бы стали проводить вмешательство(а), троболитическую терапию(б), антикоагулянты, двойная(по причини отсутствия других возможностей в вашей клинике) антиагрегантная терапия(с) с контрольной коронарографией через недельку?

у уважаемого dmbloka временные трудности с попаданием на РМС, по его просьбе публикую

Сообщение от dmblok

Постараюсь ответить.
Во-первых, я слабо представляю себе ИМ со стойким подъемом сегмента ST, в отсутствии окклюзирующего тромбоза КА, да еще с таким прекрасным кровотоком. Теоретизировать на эту тему можно, но скажем так - эта ситуация крайне нехарактерна.
Во-вторых, важно знать проводился ли системный тромболизис и есть ли в просвете ИСА значимое стенозирование или тромбоз случился на "плоской" неидентифицируемой на КАГ бляшке и сама артерия выглядит интактной.
В третьих, на сегодняшний момент считается, что проведение ТЛТ у больных без окклюзии КА или его весьма косвенного эквивалента стойкого подъема ST - нецелесообразно.
Таким образом, по моему мнению, в случае присутствия значимого поражения КА больному было бы показано PCI, при отсуствии значимого поражения консервативная антитромботическая терапия аспирином, клопидогрелом и антикоагулянтом.

PS Спасибо уважаемому Ache за помощь в отправке сообщения.

[Consul]

Спасибо, этого ответа я и ожидал.. может ли быть такое, почему нет? разве уж так редки случаи спонтанного лизиса тромба? Понятно, что на экг в такой ситуации будет тенденция к снижению ST. Но скорая приезет такого больного в реанимацию, а реанимация будет подавать больного с диагнозом ИМ с подъемом ST. то что такие случаи редки, это понятно,но тем не менее распространенные случаи обсуждать здесь не интересно, про них и так достаточно в литературе написанно )
Еще раз спасибо уважаемому dmblokу и acha ^)