Вопросы коллегам

[Korzun]

BMB одобрил(а): а началось все с того, что другой эксперт спросил, почему я не ставлю всем старше 50 лет автоматически ИБС, перед фибрилляцией предсердий.

Похоже для них это синонимы.
Помню, что в конце 90-х перед диагнозом ПРАВУТ просили писать: "Постмиокардидитический кардиосклероз". Я сопротивлялся, а больных напуганных ПРАВУТ дополнительные слова про какой-то миокардит пугали еще сильнее...

Если ЭС при нагрузке уходит

При диагностической стимуляции сердца можно выявить изменения ST-T при высокой частоте. В части таких случаев иногда наблюдается феномен прохождения через боль, т.е. ЭКГ нормализуется и субъективно (если было) тоже нормализуется. Описаний в литературе не много, сейчас сходу не нашел. Это я не в противовес, а лишь, что чувствительность и специфичность ухода ЭС на высоте нагрузки не есть 100%. Для меня такие "уходы" тоже подозрительны, но больше не на ИБС, а на триггерные очаги, на 3 тип LQTS (SCN5A генотип, ночной/покоя, брадизависимый).

[Dr_Vorobyoff]

Интересную тему подняли.

На самом деле вопрос практически не изучен. Мы знаем, что с одной стороны ФП и ИБС имеют множество одних и тех же факторов риска, при этом симптомная ИБС [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. И наоборот, асимптомная ИБС встречается достаточно редко.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

С другой стороны, описаны [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], когда у пациентов с низкой претестовой вероятностью ИБС при КАГ были выявлены гемодинамически значимые поражения крупных артерий, при этом ФП прекращалась после выполнения реваскуляризации. Как выявить таких пациентов, как определить связь между поражением КА и ФП до реваскуляризации? ИМХО, это очень интересные вопросы. Насколько я знаю, каких-либо исследований, посвященных данной проблеме, опубликовано не было...

[Korzun]

Сообщение от AnnaLX

фибрилляция предсердий - это болезнь предсердий (прошу прощения за тавталогию), а ИБС, прежде всего, все-таки болезнь желудочков.

Не в плане спора, а в плане дискуссии
Если мыслить философски, логически и патогенетически (что, к сожалению, часто приводит к заблуждениям, ввиду недостатка наших знаний пока, но это совсем иная история), то можно посмотреть и под другим углом:
Фибрилляция предсердий часто возникает как компенсация слабости синусового узла. А синусовый узел имеет собственную артерию, т.е. причиной слабости синусового узла у сильно взрослых не редко является коронарный атеросклероз.

[Igor73]

1. Гипотеза о "защитной" роли ФП при СССУ очень занимательна, задействует воображение и кажется такой глубокой, таинственной. Разгадка, возможно, в простом совпадении. Наиболее понятная причина СССУ - старение СУ. С другой стороны, частота ФП возрастает с возрастом. У некоторых пациентов с СССУ может развиться ФП, вероятность такого совпадения после 65 лет достаточно велика. В этом случае пациенту "повезло" (риск инсульта потому что появился), ему не нужен ЭКС.
2. О ФП как единственном признаке значимого поражения коронарных артерий (КА).
Тут надо внести в обсуждение понятие о диагностической точности: чувствительности (есть болезнь и тест ее нашёл) и специфичности (нет болезни и тест отрицательный).
Может ли при значимом поражении КА проба с нагрузкой быть отрицательной? Конечно, да. Чувствительность тредмил теста колеблется от 50 до 70%, это значит, что у 30-50% (!) будет ложно отрицательный тест. Возьмём крайность - ствол ЛКА. По данным древнего исследования ATLAS (могу путать название) ствол ЛКА у 30% был асимптомным (не было стенокардии, одышка вещь очень субъективная). У меня есть личный пример пациентки с верифицированным при КАГ асимптомным стволом ЛКА и отрицательным тредмилом. Таким образом, может ли у асимптомного пациента с тяжелым поражением КА быть ФП? Да, может.
Далее. Мы знаем, что ФП течёт очень по разному. Даже без лечения. На лечении - полный хаос: эффект "ускользания", нерегулярный приём препаратов, неадекватные дозировки и др. Может ли у пациента с поражением КА исчезнуть ФП после реваскуляризации? Запросто. И на неделю и на год. Вот если у пациента при агрессивной стимуляции на ЭФИ не индуцируете ФП (а у кого не индуцируется?!), тогда это хоть какой-то аргумент. С кучей оговорок.
3. Про экстрасистолию на тредмиле.
Диагностическая точность даже неустойчивой ЖТ на пике нагрузки вызывает вопросы в виду низкой диагностической точности, что уж говорить про ЖЭС. Подробнее о чувствительности и специфичности ряда признаков на нагрузочном тесте написано в прекрасном гайде АНА по стресс-тестам.
ПС. Этот текст не значит, что всем "надо идти учить английский и читать уже Рекомендации":-). Нет, нет. Понимание диагностической точности делает мир из черно-белого ("тредмил не нашёл ишемии при поражении ствола ЛКА, в топку методику!") цветным и многогранным, расширяет наши возможности прогнозирования, а диагностику точнее.
ПСС. Спасибо за терпение людям, дочитавшим до этого места!

[Shahla]

Уважаемые коллеги, помогите советом: мне так кажется или этот тест составлен неправильно (в лучшем случае здесь как минимум 2 правильных ответа)?
Какой препарат рекомендуется при ОКС, если опиоиды не сняли боль:
А) Нитросорбид под язык
В) Аспирин 250 мг
С) Оксиген
Д) Нитраты в/венно
Е) Бетаблокаторы внутрь.

[Susanin]

Правильный ответ - эверолимус или сиролисус или что-то вроде того, но это шутка!
Мне тоже кажется, что тест не корректный, как минимум потому что мы не знаем, что у больного с гемодинамикой и что уже введено и/или уже вводится в пациента.
Скорее всего будут нитраты в/в

П.С. У меня у самого через три недели экзамен, но у меня устный с большим простором для дискуссии.

[Korzun]

Я бы при неэффективности опиоидов вообще про интубационный наркоз подумал бы.

[Igor73]

Сообщение от Shahla

Уважаемые коллеги, помогите советом: мне так кажется или этот тест составлен неправильно (в лучшем случае здесь как минимум 2 правильных ответа)?
Какой препарат рекомендуется при ОКС, если опиоиды не сняли боль:
А) Нитросорбид под язык
В) Аспирин 250 мг
С) Оксиген
Д) Нитраты в/венно
Е) Бетаблокаторы внутрь.

Говорят, вопрос о тактике при неэффективности опиоидов один из самых любимых на экзамене у зав. отделением неотложной кардиологии РКНПК Староверова Игоря Ивановича. Вопрос многогранный, варианты развития сюжетных линий: 1) это вообще не ОКС, 2) это таки ОКС. Каждая из сюжетных линий богата боковыми ответвлениями сродни мексиканскому сериалу. Вопрос даёт экзаменатору широкий простор для тестирования экзаменуемого..
Давайте порассуждаем почему при ОКС не помогли наркотики:
- на фоне тромболизиса восстановился кровоток, далее ретромбоз с усилением болей
- осложнение (разрыв миокарда, например)
- нарушены условия хранения/транспортировки препарата
- нарушены правила введения (дозировка, разведение и тд) препарата (ошибка среднего медперсонала)
Не ОКС:
- диссекция аорты
- корешковый синдром различной этиологии
- т. д.
Ситуация усугубляется тем, что кроме наркотиков могут вводиться тромболитики, наркотики могла вводить "скорая", время принятия решения часто ограничено, как ограничены и методы исключения причин неэффективности наркотических анальгетиков. Мне кажется, тут важны опыт врача, принимающего решение, данные ЭКГ, ферментов, ЭхоКГ, учёт всяких"мелочей" типа характера болевого синдрома, данных осмотра и т. д.
При выборе тактики при уверенном ОКС мне видится логичным поставить нитраты в/в, если позволяет АД, и бежать в ангиографическую лабораторию:-)

[Susanin]

Ну, раз уж такая дискуссия развелась.
Это же письменный тест, то есть варианта ответа - надо исключить диссекция - его нет, и весь арсенал представлен этими четырьмя пунктами.
Аспирин 250 - очень полезно для окс, но хочется верить, что его ввели до того, как дотитровались оплатами до неприличных доз.
Пероральные варианты плохо подходят не столько потому что ОКС, сколько по причине уже введённых опиатов - перистальтика остановилась, когда оно там всосётся мало кому известно, может вообще никогда. Таблетки под язык человеку на больших дозах опиатов чреваты риском тупо аспирации.
Выбор между бета блокаторами в/в и нитратами в/в был бы интересным - бета блокаторы снижают потребление миокардом кислорода, а вот улучшат ли нитраты его доставку - большой вопрос, потому что ОКС ОКСу рознь. Я бы на гемодинамику ориентировался

[BMB]

Простите, коллеги, что об одном и том же, спрашивал про это уже и понял, что объективных данных недостаточно и однозначного ответа нет. Но все же, в формате опроса фокус-группы. Женщина, 64 года, АГ, бессимптомный атеросклероз сонных артерий (то есть CHA2DS2-VASc пока 3 балла), на холтере - 5 секунд фибрилляции предсердий в ночное время, бессимптомно. Вы назначили бы антикоагулянт? (про себя скажу - пока не стал, ограничился АСК, рекомендовал регулярно контролировать пульс, повторить холтер через 3 месяца, появиться с результатом).

[Korzun]

Сообщение от BMB

Простите, коллеги, что об одном и том же, спрашивал про это уже и понял, что объективных данных недостаточно и однозначного ответа нет. Но все же, в формате опроса фокус-группы. Женщина, 64 года, АГ, бессимптомный атеросклероз сонных артерий (то есть CHA2DS2-VASc пока 3 балла), на холтере - 5 секунд фибрилляции предсердий в ночное время, бессимптомно. Вы назначили бы антикоагулянт? (про себя скажу - пока не стал, ограничился АСК, рекомендовал регулярно контролировать пульс, повторить холтер через 3 месяца, появиться с результатом).

Я бы тоже пока не стал бы.
Может со временем (сейчас вроде идут исследования) появятся количественные критерии для оценки Холтера или Reveal, что считать фибрилляцией предсердий, а что нет? Может появится промежуточное понятие - секундные срывы или предвестники или что-то подобное.

[Igor73]

Сообщение от BMB

Простите, коллеги, что об одном и том же, спрашивал про это уже и понял, что объективных данных недостаточно и однозначного ответа нет. Но все же, в формате опроса фокус-группы. Женщина, 64 года, АГ, бессимптомный атеросклероз сонных артерий (то есть CHA2DS2-VASc пока 3 балла), на холтере - 5 секунд фибрилляции предсердий в ночное время, бессимптомно. Вы назначили бы антикоагулянт? (про себя скажу - пока не стал, ограничился АСК, рекомендовал регулярно контролировать пульс, повторить холтер через 3 месяца, появиться с результатом).

В RE-LY критерий включения был пароксизм ФП более 30 секунд.
There is documentation of symptomatic or asymptomatic paroxysmal or persistent atrial fibrillation on 2 separate occasions, at least 1 day apart, one of which is within 6 months before randomization. In this case, atrial fibrillation may be documented by 12‐lead electrocardiogram, rhythm strip, pacemaker/ICD electrogram, or Holter electrocardiogram. The duration of atrial fibrillation should be at least 30 seconds. Electrograms (not marker channels or mode switch episodes) from pacemakers and defibrillators can be used to document only 1 episode of paroxysmal or persistent atrial fibrillation"
Ссылка на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Простите, коллеги, что об одном и том же, спрашивал про это уже и понял, что объективных данных недостаточно и однозначного ответа нет. Но все же, в формате опроса фокус-группы. Женщина, 64 года, АГ, бессимптомный атеросклероз сонных артерий (то есть CHA2DS2-VASc пока 3 балла), на холтере - 5 секунд фибрилляции предсердий в ночное время, бессимптомно. Вы назначили бы антикоагулянт? (про себя скажу - пока не стал, ограничился АСК, рекомендовал регулярно контролировать пульс, повторить холтер через 3 месяца, появиться с результатом).

В последнем руководстве по фибрилляции предсердий ЕОК нет аспирина (ссылка сейчас закрыта по техн. причинам)

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

В последнем руководстве по фибрилляции предсердий ЕОК нет аспирина (ссылка сейчас закрыта по техн. причинам)

Аспирин по поводу атеросклероза сонных артерий - стенозы 30 - 40%

[GIZA]

Сообщение от Korzun

Я бы тоже пока не стал бы.
Может со временем (сейчас вроде идут исследования) появятся количественные критерии для оценки Холтера или Reveal, что считать фибрилляцией предсердий, а что нет? Может появится промежуточное понятие - секундные срывы или предвестники или что-то подобное.

Короткие эпизоды < 15 до 20 секунд фибрилляции предсердий не повышают риск клинически значимых событий, включая инсульты (медиана наблюдения 2 года).
Clinical Implications of Brief Device-Detected Atrial Tachyarrhythmias in a Cardiac Rhythm Management Device Population
Steven Swiryn, Michael V. Orlov, and others
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Допуск к оригиналу требует авторизацию