|
#1
27.11.2019, 01:44
|
|||
|
|||
|
Непроходящий гастрит. Ощущение обожженной слизистой рта
Мужчина, 39 лет, 178 см, 70 кг. Анамнез: ~2005 г. – выявленная ГЭРБ, пролеченный гастрит с эрадикацией H.pilori. С тех пор жалоб на ЖКТ особо не было. Есть: синдром Жильбера (диагностирован в 2001), ген МСМ6 (лактазная недостаточность) – генотип С/Т (выявлено в процессе текущего лечения).
Исходные жалобы: Вздутие живота (метеоризм, отрыжка), боль в районе пищевода (изжоги не было), кал периодически склонный к кашицеобразной консистенции с июля 2019. Пил Лосек по 20 мг по утрам (рекомендованная в 2005 профилактика ГЭРБ, т.к. были похожи симптомы). Без заметного эффекта. В сентябре обратился к врачу. Результаты обследований ниже (вторым сообщением). Назначенные лечения: 20.09 1. Нексиум 40 мг, 1 р/д - 4 нед. 2. Де-нол 120 мг, 2 х 2 р/д - 2 нед. 3. Рифаксимин 200 мг по 2 х 2 р/д - 7 дн, затем Флуконазол 150 мг 1 раз, Бак сет 2 р/д – 20 дн. 24.10 1. Нексиум 40 мг, 2 р/д - 2 нед, затем 40мг 1 раз - 2 нед. 2. Ребагит 100 мг 3 р/д – 1 мес. 3. Гепабене 3 р/д – 1 мес. В середине октября (после отмены еды с содержанием молока и кардинальной смены наборов продуктов питания) боли в животе прошли. Приступы газообразования уменьшились. Но появилось ощущение обожженного языка (с проходящими и возвращающимися обратно трещинами) и слизистой полости рта – вязкая слюна, чувствительные десны, жжение на языке, сладковатый привкус во рту. На текущий момент – это единственное, что вызывает беспокойство. Вопросы: 1) Что может быть причиной симптома обожженной слизистой ротовой полости? Может ли быть связано с приемом ИПП или, например, с обострением синдрома Жильбера? 2) Что может быть причиной непроходящих (заживающих, но возникающих на новых местах) эрозий в желудке на фоне лечения с ИПП? 
|
|
#2
27.11.2019, 01:44
|
|||
|
|||
|
11.09 ОАК (Исследование Результат / Референсные значения Ед. изм.)
Лейкоциты (WBC) 3,85 * / 3,91 - 8,77 тыс/мкл Гемоглобин (HGB) 162 / 126 - 172 г/л Гематокрит (HCT) 49.5 * / 38 - 49 % Эритроциты (RBC) 5.56 / 4,2 - 5,6 млн/мкл MCV (ср. объем эритроцита) 89 / 80 - 93 фл MCH (ср. содержание. Hb в эр.) 29.1 / 27,5 - 33,5 пг MCHC (ср. конц. Hb в эр.) 32.7 / 30 - 36,2 г/дл RDW-CV (анизоцитоз эритроцитов) 12.3 / 11,5 - 14,5 % MPV (средний объем тромбоцитов) 10.4 / 7,4 - 12 фл PDW (анизоцитоз тромбоцитов) 13.5 / 10 - 20 % Тромбоциты (PLT) 275 / 150 - 400 тыс/мкл СОЭ по Вестергрену 2 / 2 - 15 мм/ч NRBC (нормобласты) 0 / 0 - 1 на 100 лейкоцитов Лейкоцитарная формула IG (незрелые гранулоциты), % 0,3 / 0 - 1 % Нейтрофилы (с/я+п/я) 41,2 / 40,3 - 74,8 % Эозинофилы 1.8 / 0 - 4,4 % Базофилы 0.3 / 0 - 2,2 % Моноциты 11.2 / 4,4 - 12,3 % Лимфоциты 45.2 / 12,2 - 47,1 % IG (незрелые гранулоциты), абс 0,01 / 0 - 0,1 Нейтрофилы П\Я+С\Я (абс) 1,59 * / 1,82 - 7,42 тыс/мкл Эозинофилы (абс) 0,07 / 0,03 - 0,44 тыс/мкл Базофилы (абс) 0,01 / 0 - 0,2 тыс/мкл Моноциты_(абс) 0,43 / 0,19 - 0,77 тыс/мкл Лимфоциты_(абс) 1,74 / 0,85 - 3 тыс/мкл Токсогенная зернистость нейтрофилов Не обнаружена Морфология эритроцитов Включения в эритроциты Не обнаружены Анизоцитоз В рамках физиологических значений Полихроматофилия В рамках физиологических значений Пойкилоцитоз В рамках физиологических значений Микроциты% 1.3 / 0 - 5 % Макроциты% 4 / 0 - 5 % Расширенные параметры воспаления Плазматические клетки (AS-Lymph),% 0 / 0 Реактивные лимфоциты (Re-Lymph), % 1.3 / 0 - 5 % Комментарий (EIP) В рамках физиологических значений 11.09 БАК Алат 19,1 / 0 - 41 ед/л Асат 19,9 / 0 - 35 ед/л Общий билирубин 22,99 * / 1,7 - 21 мкмоль/л Прямой билирубин 5,19 * / 0 - 3,4 мкмоль/л Непрямой билирубин 17,8 * / 1,7 - 17,6 мкмоль/л Щелочная фосфатаза 54,9 / 30 - 120 ед/л ГГТП 17,8 / 0 - 49 ед/л 11.09 Анализ кала (отклонения) Скрытая кровь в кале реакция отрицательная Гемоглобин в кале не обнаружен Трансферрин в кале не обнаружен Лейкоциты на слизи 20-25 Мышечные волокна неперевар. единичные Мышечные волокна переваренные немного Грибы обнаружены 12.09 УЗИ ДИАФРАГМА Диафрагма : не изменена ПЕЧЕНЬ Акустический доступ : затруднен из-за повышенной пневматизации кишечника КВР правой доли : 145 мм Толщина правой доли : 121 мм ККР левой доли : 80 мм Толщина левой доли : 52 мм Контуры : ровные, четкие Эхогенность паренхимы : обычная Эхоструктура печени : умеренно диффузно неоднородная Сосудистый рисунок : не изменен Размер нижней полой вены : 20 мм Печеночные вены : не расширены Размер воротной вены : 10 Общий желчный проток : не расширен, дм 3,2 мм, просвет гомогенен Внутрипеченочные желчные протоки : не расширены ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Расположение : типичное Размеры (продольный х поперечный) : 70 х 20 мм Контуры : ровные, четкие Форма : с перегибом в шейке Стенка : не утолщена, 2 мм Содержимое : при перемене положения тела - эхогенная взвесь в скудном количестве. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Акустический доступ : затруднен из-за повышенной пневматизации кишечника Размеры (головка х тело х хвост) : 22 х 20 х 23 мм Контуры : ровные, четкие Эхогенность паренхимы : умеренно повышенная Эхоструктура : умеренно диффузно неоднородная Вирсунгов проток : не расширен УЗИ СЕЛЕЗЕНКИ Акустический доступ : удовлетворительный Размеры (прод. х попер.) : 96 х 40 мм Контуры : ровные, четкие Эхогенность : средняя Эхоструктура : однородная Селезеночная вена : не расширена ЗАКЛЮЧЕНИЕ : УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, поджелудочной железы 12.09 ФГС ПИЩЕВОД Просвет пищевода : обычный, не изменен Стенки пищевода : эластичные Розетка кардии : зияет Хиатальная грыжа : аксиальная Перистальтика пищевода : активная, равномерная Слизистая пищевода : умеренно гиперемирована, без дефектов Z-линия : на уровне 40 см от резцов, нижний пищеводный сфинктр зияет, на уровне 44 см от резцов ЖЕЛУДОК Просвет желудка : обычной формы, не изменен Содержимое желудка : небольшое количество прозрачной жидкости, с примесью желчи Стенки желудка : эластичные Перистальтика желудка : активная, равномерная Слизистая желудка : с диффузной гиперемией в антральном отделе, единичными эрозиями 0,1-0,2см, покрыты гематином Железистые поля : сохранены Складки большой кривизны : эластичные, ориентированы продольно. Угол желудка : без особенностей Привратник : сомкнут, проходим ЛУКОВИЦА 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ Просвет bulbus duodeni : обычной формы, без деформаций Стенки bulbus duodeni : эластичные Перистальтика bulbus duodeni : равномерная Слизистая bulbus duodeni : с очаговой гиперемией ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ ОТДЕЛЫ Просвет duodenum : без особенностей Складки duodenum : одинаковой высоты Слизистая duodenum : гиперемирована диффузно Фатеров сосок : не визуализируется Биопсия : 1 фрагмент слизистой оболочки антрального отдела для хелпил-теста - уреазная активность (---) ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. (ст А по Makuuchi). Катаральный эзофагит. Поверхностный гастрит. Единичные эрозии антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс. Катаральный дуоденит. Уреазный тест (---) 24.09 Анализ кала Кальпротектин (количественно) 38 / 0 - 50 мкг/г 07.10 Рентген Область исследования : пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. Описание : Глотание не нарушено. Пищевод расположен обычно, свободно проходим, стенки его ровные, эластичные, складки не утолщены. Желудок обычно расположен, в виде крючка, натощак содержит жидкость, складки слизистой прослеживаются во всех отделах, неравномерно утолщены, извитые, стенки эластичные. Перистальтика равномерная, эвакуация контраста из желудка своевременная. Подвижность желудка сохранена. Луковица и подкова двенадцатиперстной кишки расположена кзади, раздражена, эвакуация ускорена, складки умеренно утолщены. В луковице ДПК определяется жидкость. Заброса бариевой в звеси из желудка в пищевод и грыжеподобных выпячиваний не получено. Заключение : Рентгенологические признаки гастрита, бульбита, дуоденита. 24.10 повторная ФГС №1 ПИЩЕВОД Просвет пищевода : обычный, не изменен Стенки пищевода : эластичные Розетка кардии : зияет Хиатальная грыжа : аксиальная Перистальтика пищевода : активная Слизистая пищевода : розовая Z-линия : на уровне 40 см от резцов, нижний пищеводный сфинктр зияет ЖЕЛУДОК Просвет желудка : обычной формы, не изменен Содержимое желудка : небольшое количество прозрачной жидкости с примесью желчи Стенки желудка : эластичные Перистальтика желудка : активная, равномерная Слизистая желудка : с диффузной гиперемией, в антральном отделе по большой кривизне визуализируются немногочисленные эрозии 0,1-0,2см, под гематином Железистые поля : сохранены Складки большой кривизны : эластичные, ориентированы продольно. Угол желудка : без особенностей Привратник : сомкнут, проходим ЛУКОВИЦА 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ Просвет bulbus duodeni : обычной формы, без деформаций Стенки bulbus duodeni : эластичные Слизистая bulbus duodeni : гиперемирована, отечна, контактно осадняется ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ ОТДЕЛЫ Просвет duodenum : без особенностей Складки duodenum : одинаковой высоты Слизистая duodenum : розовая Фатеров сосок : не визуализируется ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Единичные эрозии антрального отдела желудка. Дуоденогастральный рефлюкс желчи. Катаральный бульбит. 05.11 Серологические маркеры заболеваний ЖКТ Антитела к Хеликобактер пилори IgG (anti-Helicobacter pilory IgG) 0,54 / 0 - 0,9 U/ml Интерпретация – отрицательно 22.11 повторная ФГС №2 ПИЩЕВОД Просвет пищевода : обычный, не изменен Стенки пищевода : эластичные Розетка кардии : не смыкается, слизистая желудка пролабирует в пищевод при натуживании Перистальтика пищевода : активная Слизистая пищевода : розовая Z-линия : на уровне 40см от резцов, нижний пищеводный сфинктр зияет ЖЕЛУДОК Просвет желудка : обычной формы, не изменен Содержимое желудка : значительное количество яркой желчи Стенки желудка : эластичные Перистальтика желудка : активная, субкардиальный отдел в положении ретрофлексии осмотреть не удаётся в связи с частым активным пролябированием слизистой желудка в пищевод; в антральном отделе по малой кривизне визуализируется единичная линейная эрозия 0,1 на 0,5см, покрыта фибрином с умеренно отёчными краями, биопсия 2 фр, произведено орошение раствором аминокапроновой кислоты, достигнут гемостаз Слизистая желудка : диффузно гиперемирована Железистые поля : сохранены Складки большой кривизны : эластичные, ориентированы продольно. Угол желудка : без особенностей Привратник : сомкнут, проходим ЛУКОВИЦА 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ Просвет bulbus duodeni : обычной формы, без деформаций Стенки bulbus duodeni : эластичные Перистальтика bulbus duodeni : равномерная Слизистая bulbus duodeni : розовая ПОСТБУЛЬБАРНЫЕ ОТДЕЛЫ Просвет duodenum : без особенностей Складки duodenum : одинаковой высоты Слизистая duodenum : розовая Фатеров сосок : обычного вида не увеличен в размере ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поверхностный гастрит. Единичная эрозия антрального отдела желудка. (биопсия 2 фр). Дуоденогастральный рефлюкс желчи.
|
|
#3
10.12.2019, 23:29
|
|||
|
|||
|
Эффект «обожжённого» языка и слизистой остается. В связи с появлением налета на миндалинах 09.12 посетил ЛОРа. Поставленный диагноз: Хронческий тонзиллофарингит (обострение), постназальный синдром на фоне ГЭРБ.
27.11 Результат исследования биопсии Макроскопическое описание: Фрагменты слизистой желудка с атрофией, со слабовыраженным диффузно расположенным лимфоцитарно-макрофагальным воспалительным инфильтратом с примесью эозинофилов, с фокусами толсто- и тонкокишечной метаплазии, фиброзом собственной пластинки. Заключение: Морфологическая картина хронического атрофического слабо выраженного неактивного гастрита с фокусами полной кишечной метаплазии, фиброзом собственной пластинки. Обсеменение Helicobacter Pilori: не обнаружено. 10.12 БАК ASLO 24.6 / 0 - 200 C-реактивный белок 1.5 / 0 - 5 мг/л 10.12 ОАК (отклонения) Лейкоциты (WBC) 3,34 / 3,91 - 8,77 тыс/мкл Нейтрофилы П\Я+С\Я (абс) 1,55 * 1,82 - 7,42 тыс/мкл Плазматические клетки (AS-Lymph),% 0 / 0 % Реактивные лимфоциты (Re-Lymph), % 1.8 / 0 - 5 % По-прежнему не могу понять, как избавится от раздражения слизистой. Пожалуйста, подскажите, что можно для этого сделать.
|
|
#4
11.12.2019, 12:57
|
||||
|
||||
|
По описанию, у вас ГЭРБ, вероятно, ГПОД, эрозивный гастрит.
Лечение ГЭРБ начинается с изменения образа жизни. Если вы курите, если ваше спальное место устроено так, что не поднят на 20 см головной конец кровати, то вы не избавитесь от проявлений ГЭРБ. Обсуждали миллион раз на форуме, миллионпервый раз даю [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Обострение ГЭРБ ( а именно этим можно объяснить чувство жжения во рту) купируется приемом ИПП в адекватных дозах ДВАЖДЫ в день, поэтому вы почувствовали улучшение после последнего курса терапии. Вероятно, нужно обсудить с очным доктором возвращение к двухкратному назначению препарата группы ИПП сроком минимум на 2 месяца, возможно, нужно добавить прокинетик ( например, итоприд) тоже на 2 месяца. Размер хиатальной грыжи обычно уточняется на рентгеновском исследовании, с хирургом обсуждается тактика лечения, оперативное лечение не во всех случаях показано. Теперь про эрозии. Хеликобактер пилори - главный виновник язвообразования в желудке, анализы крови на хеликобактер не всегда достоверны. Поэтому имеет смысл сдать любой из более достоверных анализов, либо дыхательный уреазный тест, либо антиген в кале. Подробно ЗДЕСЬ.
|
|
#5
11.12.2019, 19:45
|
|||
|
|||
|
Спасибо за развернутый ответ. С диагнозом ГЭРБ живу уже больше 20 лет, стараюсь следовать всем рекомендациям. Обострения с "обожженным" языком не было ни разу, потому и необычно. Как и то, что не проходит даже на фоне 3 мес лечения. (Во рту вязкая слюна, привкус скорее сладкий, чем кислый. На фгс пищевод без изменений). Тест на HbP отрицательный не только по анализу крови, но и упомянутый в достоверных экспресс-тест с фгс и биопсия из очага. Судя по фгс эрозии заживают в одном месте и образуются в другом на фоне лечения ИПП. Почему может быть так? Может ли влиять мой синдром Жильбера и билирубин? Нужна ли ещё какая то диагностика?
И ещё не понимаю, почему врач на фгс видит ГПОД, а рентгенолог - нет, хотя рентген упоминается как более точный способ диагностики грыжи
|
|
#6
12.12.2019, 11:11
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Это положение называется-положение Тренделенбурга. " При перемене положения тела пациента (в том числе опускание головного конца книзу на 10-20 градусов – положение Тренделенбурга) оценивается наличие или отсутствие заброса бариевой взвеси из желудка в пищевод, а также наличие и размеры грыжи пищеводного отверстия диафрагмы." В протоколе не нашел.
|
|
#7
12.12.2019, 12:36
|
|||
|
|||
|
Да, снимки при исследовании делались при вертикальном положении тела, потом после перевода в горизонтальное. И ещё раз повторно вертикально-горизонтально при различных указаниях врача по принятию бариевой взвеси. Не могу точно сказать про наклон стола, но судя по ощущениям ноги были чуть выше головы (приходилось держаться за ручки стола).
|
|
#8
17.12.2019, 11:40
|
|||
|
|||
|
Результаты посева с миндалин: Streptococcus parasanguinis 10*4
Принимаю по последнему назначению врача: де нол 2 таб х 2 р/д, метилурацил 3 р/д, полощу фурасолом. ИПП отменён. По ощущениям - все стоматологические проявления ГЭРБ без изменений (вязкая слюна, обожженый язык с небольшими трещинами, чувствительное нёбо с красной задней стенкой глотки). Причем непонятно почему стоматологические симптомы ГЭРБ появились именно в процессе лечения - через 1,5 месяца после начала приема ИПП и улучшений после увеличения дозы не было. Получается что либо рефлюкс не кислотный, либо омепразол/эзомепразол не действуют, так? Плюс эрозии появляются в новых местах. Может быть неправильная схема лечения? Может такое быть, что рефлюкс вызван не кислой средой и ИПП его только ухудшает?
|
|
#9
17.12.2019, 11:55
|
|||
|
|||
|
Стоит ли добавлять антацид? Прописанный альфазокс?
|
|
#10
18.12.2019, 12:08
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Альфазокс дополнительно принимать можно. Иногда в терапии часто рецидивирующих эрозий и язв желудка используется сульпирид, обсудить с очным доктором. Возможно, стоит получить мнение другого гастроэнтеролога.
|
Линейный вид
