Диабетическая нефропатия и "хроническая болезнь почек"

[o_udovichenko]

Коллеги, если кому пригодится - могу поделиться файлом

Это файл Excel, в котором автоматически рассчитывается стандартизованная (на 1.73 м2 поверхности тела) скорость клубочковой фильтрации на основании роста, веса, возраста, пола и креатинина плазмы.

Я его сделал, когда почел последнее издание "Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом".

Там ведь рекомендуется указывать в диагнозе стадию "Хронической болезни почек" на основании расчетной СКФ, причем если я правильно понял, согласно этим рекомендациям ее следует рассчитывать по формуле Кокрофта-Голта (результат которой чуть отличается от MDRD), а потом приводить его к стандартизованной поверхности тела.

(поправьте, если не так. Возможно, расчет по MDRD тоже правомерен, и на площадь поверхности в этом случае делать поправку не надо?).

Просто на мой взгляд, файл Excel - это удобнее, чем онлайн-калькулятор. Файл можно поместить в наладонник, в обычный компьютер, не подключенный к Сети, и т.п.
Файл для простого расчета по MDRD я тоже делал, но кажется, здесь про него писал давно когда-то...

PS: Кстати, мне кажется, что в обсуждаемой книжке формула Кокрофта-Голта приведена с ошибкой. Если посчитать так, как предлагается, получается число, совсем не похожее на СКФ типа 1.4

[Light]

Спасибо.
От рассчета по Кокрофту не откажусь.
У меня калькулятор в Excel для рассчета по MDRD. Но он глючит: считает только для женского пола.

[LupusDoc]

В отношении ф-лы Кокрофта-Голта у диабетиков:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Our findings show the poor performance of the CG formula: it overestimated GFR, especially in the low range, and it was less well correlated with the measured values, with a lower precision and diagnostic accuracy than the other two equations. Although the limited effective needs cautious interpretation, most of the patients with stage 4 (and all stage 5) CKD were missed by the CG. As it calculates GFR as proportional to body weight, it largely overestimates GFR in obese subjects. This bias will tend to increase with time as the mean BMI of subjects entering dialysis is increasing twice as fast as the BMI of the general population in the USA [5]. As a high BMI appears to be an important risk factor for end-stage renal disease [16], this error appears unacceptable.

[Light]

Т.е., формулу Кокрофта-Голта применяем только у пациентов с ИМТ менее 29,9 (??), с хронической болезнью почек лёгкого течения и средней тяжести? Остальным - MDRD? Или всем MDRD?

[LupusDoc]

Сообщение от Light

Т.е., формулу Кокрофта-Голта применяем только у пациентов с ИМТ менее 29,9 (??), с хронической болезнью почек лёгкого течения и средней тяжести? Остальным - MDRD? Или всем MDRD?

Serum creatinine should be used to estimate GFR and to stage the level of CKD, if present. Estimated GFR (eGFR) is commonly co-reported by laboratories or can be estimated using formulae such as the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equation (287). Recent reports have indicated that the MDRD is more accurate for the diagnosis and stratification of CKD in patients with diabetes than the Cockcroft-Gault formula (288). GFR calculators are available at [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Т.е. MDRD всем Или, вероятно, в ближайшем будущем - CKD-EPI вместо MDRD.

[o_udovichenko]

Я тоже помню о том, что формула MDRD более точна, чем К-Г (в частности, это и здесь в одной из тем обсуждалось).
Обычно пользуюсь MDRD.
И правильно ли я понимаю, что общепринятая классификация стадий хронической болезни почек предполагает использование точно рассчитанной СКФ - по наиболее правильной формуле, т.е. оптимально - по MDRD? (т.е., в общепринятой классификации нет указания на то, по какой формуле рассчитывать?)

Но поскольку в наших национальных стандартах решили опираться на К-Г (видимо, по традиции), то я решил сделать файл, чтобы можно было рассчитывать СКФ так, как требуют стандарты. (кстати, в стандартах рекомендуют использовать формулу К-Г с поправкой на площадь поверхности тела. Насколько я понимаю, это уменьшает искажения, связанные с избыточным весом).

Файл для расчета MDRD тоже выкладываю.

Сейчас еще выложу сами формулы, на основании которых производится расчет... (поправите меня, если надо использовать другие )

[LupusDoc]

Сообщение от o_udovichenko

Я тоже помню о том, что формула MDRD более точна, чем К-Г (в частности, это и здесь в одной из тем обсуждалось).
Обычно пользуюсь MDRD.
И правильно ли я понимаю, что общепринятая классификация стадий хронической болезни почек предполагает использование точно рассчитанной СКФ - по наиболее правильной формуле, т.е. оптимально - по MDRD? (т.е., в общепринятой классификации нет указания на то, по какой формуле рассчитывать?)

Ну, пока так:

The evidence for the usefulness of eGFR alone as a screening test for CKD in diabetes is less secure. Many patients with diabetes and CKD may have elevated or high-normal GFRs, particularly in the early years after diagnosis. The same is true for all types of CKD. Whether values of GFR greater than 90 mL/min reflect progressive CKD may be determined best by the slope of sequential GFR estimates, rather than a single estimate. Therefore, markers of kidney damage are required to detect early stages of CKD; eGFR alone can detect only CKD stage 3 or worse. Although eGFR is recommended to classify patients with diabetes into stages of CKD (Table 6), some potential problems exist with the currently available estimating equations. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation, presently the most widely used estimating equation for staging CKD, has been validated in only small numbers of patients with diabetes and CKD,243 and other equations may provide better estimates of GFR in these patients.244 An NIH-sponsored study currently is ongoing with the purpose of developing a new equation derived from multiple databases along with extensive calibration studies to ensure generalizability throughout the entire range of GFRs.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В отношении CKD-EPI [это результаты того исследования, которое в вышуказанном гайде помечено как ongoing]:

In our previous report, we described the CKD-EPI equation and showed that the CKD-EPI equation performed substantially better than the MDRD study equation, especially among people with eGFR >60 ml/min/1.73 m2; however, precision remained limited. We had hypothesized that the addition of new predictor variables or interactions would lead to further improvement in performance, as these terms would capture variation in the non-GFR determinants of serum creatinine, not accounted for by age, sex and race. Diabetes, history of organ transplantation and weight were selected a priori as predictor variables because these conditions and the medications used to treat them may affect muscle mass and because they were available in all datasets. Although we did observe small improvements in the development dataset with the addition of these terms, they did not substantially improve equation performance in a separate validation dataset. There are implications of these findings for interpretation of eGFR in clinical practice and for future efforts to develop GFR estimating equations.

The diabetes term was small in the development dataset and did not improve performance in the external validation dataset. These findings are consistent with some prior studies that showed no difference in the accuracy of GFR estimates in patients with CKD with and without diabetes [14,31]. Other studies, however, had showed inaccuracy of GFR estimates in populations with diabetes with a higher level of GFR [5–7]. We suspect that these findings are more likely due to the higher range of GFR rather than to diabetes status. The findings suggest that the new CKD-EPI equation can be applied to patients with diabetes.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но поскольку в наших национальных стандартах решили опираться на К-Г (видимо, по традиции), то я решил сделать файл, чтобы можно было рассчитывать СКФ так, как требуют стандарты. (кстати, в стандартах рекомендуют использовать формулу К-Г с поправкой на площадь поверхности тела. Насколько я понимаю, это уменьшает искажения, связанные с избыточным весом).

Аргументы в пользу Кокрофта-Голта можно найти здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

О перформансе MDRD: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Предложенная в клинике Мейо MCQ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] почему-то в других клиниках работает не так хорошо [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[o_udovichenko]

Вот, формулы, которые заложены в эти файлы:

1. Формула Кокрофта-Голта:
Для мужчин: СКФ=(1.23 х (140-возраст) х вес / креатинин плазмы (мкМ)
Для женщин: СКФ=(1.05 х (140-возраст) х вес / креатинин плазмы (мкМ)

2. Формула площади поверхности тела:
S тела = (вес в степени 0.425) х (рост (см) в степени 0.725) х 71.84 х (10 в степени -4)

3. Формула MDRD (вариант для европеоидной расы):
СКФ = 186 х (креат (мг%) в степени -1.154) х (возраст в степени -0.203)
Для женщин: то же х 0.742

креатинин в мкМ = мг% х 88

[Vipamuk]

Сообщение от o_udovichenko

Просто на мой взгляд, файл Excel - это удобнее, чем онлайн-калькулятор. Файл можно поместить в наладонник, в обычный компьютер, не подключенный к Сети, и т.п.

Абсолютно верно. Пользуюсь уже более 10 лет,удобно и обновляемо по личному желанию в разных интерпретациях. Единственное - необходима аккуратность при использовании, т.к. можно случайно сбить настройки. Однако,при должном отношении,все это легко поправимо. Выкладываю свой рабочий файл,может кому-то будет полезным(не забывайте,что среди всех показателей правильный только один,применительно к конкретному пациенту с его характеристиками). В желтые ячейки вставить соотв. показатели,в красных будет результат.
С уважением, Мухорин Виктор Павлович.

[Sorokin]

Позволю себе маленькое резюме.
1. Наиболее распространены 3 формулы для расчёта СКФ. Стандарты ADA предлагают пользоваться только MDRD ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), в то время, как в России принято расчёт вести по К-Г с поправкой на площадь поверхности тела. CKD-EPI широкого признания пока не получила.
2. Формула К-Г позволяет рассчитывать клиренс креатинина, в то время, как MDRD рекомендована для расчёта СКФ. Поскольку формула К-Г оценивает клиренс креатинина, а формула MDRD оценивает СКФ, логично ожидать, что результаты не совпадут: оценки по К-Г будут завышены (гораздо реже бывает наоборот), но, если результаты по К-Г нормировать на площадь тела, разница между формулами станет гораздо меньше (теперь она зависит от фигуры пациента).
3. Формула MDRD валидирована (т.е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует "золотому стандарту" - значению почечного клиренса 125I-иоталамата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с ХБП (средняя СКФ - 40 мл/мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропатии, пациентов после трансплантации почки, афро-американцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек. Последнее - недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек - является основным недостатком формулы MDRD ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). По-видимому, у детей точнее формулы Schwartz и Counahan-Barratt ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
4. Сравнение MDRD и CKD-EPI. Входные параметры у формул MDRD и CKD-EPI одинаковые: креатинин сыворотки, пол, возраст и раса. Однако у формулы MDRD есть существенный недостаток: она плохо работает при высоких значениях СКФ. Поэтому была выведена формула CKD-EPI. Результаты оценки СКФ по новой формуле совпадают с результатами MDRD при низких значениях, но дают более точную оценку при высоких значениях СКФ. Соответственно, CKD-EPI точнее её предшественников при ранней диагностике ХБП, в частности, на начальных стадиях диабетической нефропатии при более низких цифрах креатинина. Возможно, будущее именно за ней.

Наглядно сравнить результаты расчёта по трём формулам можно здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]