впс

Natalia N · #**106** 17.12.2005, 22:34

На мой взгляд она чувствует себя нормально (хотя может врачам виднее), температуры нет, кушает нормально, играет, только потеет сильно. На датчике Ps 110 SaO2 96.

Natalia N · #**107** 19.12.2005, 13:06

1. При поступлении Кате делали эхокг и там было TR 3+, сегодня уже TR 2+. Скажите, у нас есть шанс на полное выздоровление если регургитация уменьшается?
2. После выписки хотим проконсультировать Катю в Германии у того врача, который делал операцию. Как Вы думаете, это реально? Нас примут?
3. Я поддерживаю отношения с мамами (вместе лежали на операции), так у ВСЕХ все нормально, хотя у некоторых были пороки куда сложнее нашего, а нам вот так не везет...

Natalia N · #**108** 20.12.2005, 19:01

Спасибо всем. С наступающими праздниками

alex_md · #**109** 22.12.2005, 02:55

Наталья, извините, что не участвовал в обсуждении, наверное просто нечего было добавить. Не могли бы вы привести некоторые данные о текущем положении вещей?

1. Какие антибиотики сейчас получает девочка? Получает ли она ванкомицин. Если она получает ванкомицин, то проводился ли контроль концентрации антибиотика в крови?
2. Как долго она их уже получает
3. Когда проводился последний посев крови и каковы его результаты? Если вы присутствовали при заборе крови на посев, то опишите детали процедуры если помните ( куда забиралась кровь, в пробирки, или в бутылки с жидкостью, сколько было бутылок (пробирок), сколько времени прошло от момента последнего введения антибиотика до забора крови)
4. Есть ли новые высыпания на коже?
5. Температуры как я понял нет. Как часто ее измеряют и где (в ротовой полости, ректально, или под мышкой). Не бывает ли температурных "свечек", в вечернее, или ночное время?
6. Прибавляется ли масса тела?

Что касается вашего вопроса о трехстворчатой регургитации, то ее степень, определенная "на глаз" может различаться от исследования к исследованию. В вашем случае больше стоит ориентироваться на давление в легочной артерии, которое по вашим последний сообщениям было несколько повышено, чего впрочем следовало ожидать.

Natalia N · #**110** 22.12.2005, 12:26

1. Ванкомицин, нетромицин и амбизом. Контроль концентрации проводится, еще периодически делают анализ PCT.
2. Ванкомицин и нетромицин 8 дней, а амбизом с понедельника - через день.
3. Посев крови делали при поступлении сюда (14 декабря), растет MRSA и Candida alb. Сколько было бутылочек я не помню, а вот пробирка была одна - для катетера. От момента последнего введения антибиотика прошло примерно 6-7 часов (мы выехали около 5 утра, в дороге сделали тиенам и дифлюкан, в отделении были уже в 11 часов).
4. Новых высыпаний нет.
5. Температуры нет, измеряю каждые 3 часа под мышкой, соску с термометром она выплевывает. "Свечек" не было с выходных.
6. В весе стоим на месте - 10 кг.

Natalia N · #**111** 23.12.2005, 15:36

Сегодня на эхокг - подвижных вегетаций нет, давление в легочной артерии 28 ммHg, регургитация та же, через дмпп незначительный лево-правый сброс. На рентгене - инфильтрация уменьшилась. Нетромицин завтра последний укол и отменят. В моче грибов уже нет и во рту все очистилось, а то страшно вспомнить, что было. В понедельник возьмут кровь на посев.

PS мне уже можно идти учиться на доктора

alex_md · #**112** 23.12.2005, 19:01

Наталья, в обшем-то все вам делают правильно.
Мое личное мнение, что в вашем случае аминогликозид (нетромицин) нужно давать как минимум 2 недели. Ванкомицин должен даваться минимум 6 недель под контролем уровня. Кроме этого в случае наличия протезов клапанов (а ваш случай я бы рассматривал именно так в связи с наличием "заплаток") обычно добавляется еше и рифампин на 6 недель. Одного ванкомицина совершенно недостаточно, так как это очень "слабый" антибиотик и плохо проникает в вегетации, где сконцентрированы бактерии.

Поинтересуйтесь у своего врача почему не назначен рифампицин.

Natalia N · #**113** 24.12.2005, 18:07

к рифампицину устойчивый, нетромицин сегодня последний, с завтрашнего дня авелокс.

alex_md · #**114** 24.12.2005, 23:12

В настоящее время самым лучшим препаратом для лечения MRSA является даптомицин, которые продается в США под названием CUBICIN (с). Именно этот препарат является моим препаратом выбора для лечения MRSA включая сепсис и раневую инфекцию.
Кроме этого можно использовать миноциклин (только не доксициклин) и линезолид (Zyvox). На последнем месте по эффектичности стоит ванкомицин и честно говоря у меня он бы являлся препаратом резерва. Лечение MRSA эндокардита при помощи одного ванкомицина очень неэффективно. Проблема в том, что многие из этих препаратов очень дороги (даптомицин, линезолид) и плохо изучены в педиатрии, хотя и применяются повсеместно офф-лейбл. Думаю, что с учетом всего вышеперечисленного тактика представляется следующей

1. Продолжить лечение ванкомицином ввиду того, что есть клинический ответ. Тщательно следить за почечной функцией путем определения BUN/Cr по крайней мере каждые 48 часов. Тщательно следить за trough уровнем препарата. Trough можно забрать перед 4 введением. Пиковые конценрации в этом случае не столь интересны. Страмиться в поддержанию максимально возможного (но не токсичного) уровня.

2. Добавить второй препарат. В вашем случае это скорее всего должен быть аминигликозид (гентамицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин). Продолжительность лечения должна составлять не менее 14 дней. При этом уделать внимание именно ПИКОВОЙ дозировке. Желательно применение однократного введения высокой дозы. Изменение trough уровня производится ткже перед 4 введением и желательно поддержание НИЗКОГО, или СРЕДНЕГО уровня. Именно высокий trough уровенб вызывает токсицеской воздействие.

3. Добавить третий препарат. В вашем случае скорее всего это должен быть миноциклин. Терапию минициклином проводить 4-6 недель в завивисмости от клинического ответа.

4. Провести повторный посем крови. Необходим забор как минимум четырех комплектов культуры (восемь бутылок). В каждую бутылку необходимо собрать как минимум по 5-7 мл крови, при эьлм АЭРОБНЫЕ бутылки заполняются первыми. Культура НЕ может быть забрана из катетера (центрального или периферического). Каждый комплект бытулок должен забириться из отдельного укола. Перед забором должна проводиться тщятельная обработка кожи. Забор крови лучше осуществлять обновременно с забором trough уровня антибиотиков (именно тогда достигается миниммальная концентрация), это позволит повысить чувствительность теста.

5. При стерильном посеве продолжать лечение по плану. Провести повторный посев после прекращения терапии (24-48 часов). При повторном росте MRSA переходить на другие препараты. В качестве основного испольщовать линезолид или кубицин (даптомицин).

6. При невозможности назначения эффективных антибиотиков и повторном росте MRSA будкт показано хирургическое вмешательство с удалением (?заменой инфицированного материала).

~~DrOleg~~ · #**115** 24.12.2005, 23:28

Цитата:

Сообщение от alex_md

Необходим забор как минимум четырех комплектов культуры (восемь бутылок). В каждую бутылку необходимо собрать как минимум по 5-7 мл крови

итого 56 мл только на посев (а это больше 5% ОЦК для такого ребенка)...

Natalia N · #**116** 24.12.2005, 23:31

Нам проводят неправильное лечение? Что мне теперь делать?

Dr. · #**117** 24.12.2005, 23:36

Цитата:

Сообщение от Natalia N

Нам проводят неправильное лечение? Что мне теперь делать?

Спокойно. Сочетание ванкомицина и аминогликозида при лечении MRSA в данном случае по-моему нельзя назвать неправильным

alex_md · #**118** 25.12.2005, 03:21

На современном уровне лечение ванкомицином не является "неправильным" оно просто не является оптимальным. Ванкомицин не должен применяется как препарат выбора для лечения системных инфекций вызванных MRSA. Как я написал в своем сообшении я бы рекомендовал продолжать лечить так, как лечат сейчас, так как есть клинический ответ. Если придет негативных посев, то нужно продолжать 6 недель, после этого снова повторить посев.

Natalia N · #**119** 25.12.2005, 11:52

Сейчас "пытала" дежурного врача. Даптомицин они у детей не использовали, а вот Зивокс назначили бы, но его сейчас нет в больнице. По поводу нетромицина - он не знает, почему он отменен и назначен Авелокс, это надо спрашивать у своего врача, а он будет только во вторник.

PS Авелокс "не пошел" - отекла шея, поэтому дежурный врач опять назначил нетромицин.

PPS Катя получает три антибиотика (по моим подсчетам) - ванкомицин, амбизом и нетромицин. Если мы купим Зивокс, то это будет уже четвертый, а это не много антибиотиков будет?

alex_md · #**120** 25.12.2005, 21:03

Цитата:

Сообщение от Natalia N

. Если мы купим Зивокс, то это будет уже четвертый, а это не много антибиотиков будет?

Если вы купите Зивокс, то ванкомицин можно будет отменить, аминогликозид отмените после двух недель терапии. Амбизом - это противогрибковый препарат (против candida). Как я вам написал, я бы сейчас ничего менять не стал, а подождал бы результатов посева. Если роста нет, то продолжал бы лечение по имеющемуся плану. Пересмотр терапии в случае проджолжающегося роста.