лечить или не лечить субклинический гипотиреоз

[Veronika]

Здравствуйте! Мне 46 лет. В 35 лет у меня выявили сахарный диабет I типа, инсулинозависимый, аутоиммунная форма. Я делаю инъекции 4 раза в день (3 раза Novorapid и 1р. на ночь Levemir). 3 года назад у меня обнаружили рак молочной железы, метастазы в лимфоузлах, операция – мастэктомия. Я прошла полный курс лучевой терапии и 8 курсов химиотерапии цитостатиками. Потом были назначены гормональные антиэстрогенные препараты (гормонозависимая опухоль) – Tamoxifen с 02.2005 до 01.2006, потом Zoladex – антагонист ЛГ-РГ, инъекция каждые 28 дней с 01.2006г. до настоящего момента. Перед началом гормонотерапии были сделаны все гормональные тесты крови, в т.ч. ТТГ – 4; свободный Т4 – 18 ;свободный Т3 – 1,92 (все в пределах нормы). Через 8 мес. после начала гормонотерапии, в октябре 2005г. ТТГ – 7,7 (норма 0,27 – 4,2); Т4 и Т3 в норме. Еще через 7 мес., в мае 2006г. ТТГ – 14,89 (норма 0,27 – 4,2); свободный Т4-12,7 (норма 12,0 – 22,0); свободный Т3 – 4,91 (норма 3,95 – 6,80). Антитела к ЩЖ в крови: к тиреоглобулину 293 (норма до 125) +; к тиреоидной пероксидазе 704 (норма до 25) +++. УЗИ ЩЖ: правая доля 23 x 9 x 59mm – объем 6 ml, слабо гипоэхогенная, нечеткие контуры, многочисленные мелкие гипоэхогенные вкрапления; левая доля 26 x 13 x 51mm – объем 9 ml, малочисленные эхоструктуры. Заключение: ЩЖ негомогенной структуры, слабогипоэхогенная, неувеличенная, без структурных изменений thyreoidea, объем 15 ml. Вес - 62 кг, рост – 164 см, кожа нормальной температуры и гидратации, отеков нет, глазные признаки – негативные, язык без импрессии, на шее пальпируется неувеличенная, неболезненная щитовидная железа. DS: Субклинический гипотиреоз на основе высокоактивного аутоиммунного тиреоидита. Назначен Эутирокс 50 мкг, 1 таб.день. Прочитав в Интернете статью о том, что лечение субклинического гипотиреоза при ТТГ, не превышающем 10, не является остро необходимым и вообще стоит под большим вопросом, я решила пока эутирокс не принимать. Мне было страшно попадать в пожизненную зависимость от еще одного экзогенного гормона при моем уже существующем гормональном хаосе, инсулинозависимости и т.д. Узнав о моем нежелании «садиться» на L-тироксин, доктор сказала, что я лишь отдаляю проблему, но принимать решение надо мне самой. Решение я приняла пока все-таки отрицательное. Прошел год. Мои последние анализы в апреле 2007г.: ТТГ – 7,97 (норма 0,27 – 4,2); свободный Т4-12,9 (норма 12,0 – 22,0); свободный Т3 – 4,54 (норма 3,95 – 6,80). Таким образом, ТТГ несколько снизился. Значит ли это, что ЩЖ все-таки работает? Манифестных субъективных признаков гипотиреоза (слабость, зябкость, отеки) я не наблюдаю. В то же время за последний год с небольшим во всех анализах высокий холестерин крови 6,9 (норма до 4), хотя в весе я не прибавляю, появились боли в суставах и частые запоры. Однако эти симптомы могут быть также связаны с постоянным приемом антиэстрогенов, поскольку Zoladex угнетает выделение гипофизом ЛГ, ведет к вымыванию минеральных компонентов, уменьшению костной ткани, ухудшает липидный обмен. В то же время я часто задумываюсь, что делать дальше? И на вашем сайте нет однозначного ответа: лечить или не лечить субклинический гипотиреоз. Цитирую: «Вопрос о том, нужно это делать или нет, решает врач совместно с пациентом, после обсуждения всех плюсов и минусов такого вмешательства» Я не услышала от моего врача вразумительного ответа на вопросы: 1. В чем заключаются минусы от такого вмешательства в гормональный фон? 2. Где находится та граница, когда плюсы терапии перевешивают минусы?
Надеюсь услышать этот ответ от Вас и буду за него очень признательна. Извините за многословие и, возможно, ненужную информацию. И еще: если ответ - принимать лекарство, то какой препарат лучше, Эутирокс или Летрокс (Берлин-хеми)? Спасибо.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Veronika

И на вашем сайте нет однозначного ответа: лечить или не лечить субклинический гипотиреоз. Цитирую: «Вопрос о том, нужно это делать или нет, решает врач совместно с пациентом, после обсуждения всех плюсов и минусов такого вмешательства» Я не услышала от моего врача вразумительного ответа на вопросы: 1. В чем заключаются минусы от такого вмешательства в гормональный фон? 2. Где находится та граница, когда плюсы терапии перевешивают минусы?
Надеюсь услышать этот ответ от Вас и буду за него очень признательна. Извините за многословие и, возможно, ненужную информацию. И еще: если ответ - принимать лекарство, то какой препарат лучше, Эутирокс или Летрокс (Берлин-хеми)? Спасибо.
]

Уважаемая Вероника, на нашем сайте нет однозначного ответа, поскольку мировая медицина еще не знает его. И именно то, что Вы процитировали, и является мнением междунарожного эндокринологического сообщества по поводу лечения СГ.

Теперь попытаюсь ответить на Ваши вопросы:
1. Субклинический гипотиреоз - проявление легкого дефицита гормонов щитовидной железы. Вы сами видите, что свТ4 у Вас на нижней границе нормы. ТТГ - более чувствительный показатель, и он уже превышает норму. Тироксин в таблетке - тот же самый, что вырабатывает Ваша щитовидная железа, т.е., адекватно восполняя его дефицит, Вы не будете "вмешиваться в гормональный фон". Отрицательным моментом (при условии подбора адекватной дозы) будет только необходимость ежедневного приема таблетки и контрольных анализов.
Сахарный диабет 1 типа и АИТ часто сосуществуют у одного человека, поскольку оба эти заболевания - аутоиммунной природы. Принцип лечения СД 1 типа и гипотиреоза один и тот же - мы восполняем то, чего не хватает. "Вмешательством" я бы это не назвала.

2. Минусы больше связаны с неудобством для пациента. Если бы не упоминание про липидный спектр (а это очень важно для человека, имеющего очень серзный фактор риска СС заболеваний), то можно было бы ограничиться наблюдением. В общем, в Вашем случае я бы тоже пыталась убедить Вас начать заместительную терапию.
Нормализация ТТГ поможет Вам нормализовать и уровень липидов крови, хотя только приема тироксина тут может быть недостаточно.
Какой сейчас уровень гликированного гемоглобина? Как часто Вы проводите самоконтроль?

[Veronika]

Уважаемая Анна,
большое спасибо Вам за консультацию. Что касается моего СД, то он относительно компенсирован ценою моих немалых усилий и постоянного контроля глюкозы крови (перед каждой подачей инсулина). Последнее значение гликированного гемоглобина 3,8. Но на самом деле мой диабет очень лабильный, частые колебания от гипокликемии к гипер. Не смотря на Ваше обоснованное мнение, по-прежнему очень не хочется привязываться на всю жизнь к очередному препарату. Слышала от кого-то, что прием тироксина ведет к тому же к прибавке в весе

[Anna_Shvedova]

Вероника, прием тироксина не ведет к прибавке в весе. Скорее наоборот, недостаток тироксина этому способствует. Услышать от соседей по очереди в поликлинике можно очень много интересного. Ситуация с лечением СГ не настолько критична, чтобы вызвать бурную реакцию врачей на Ваш отказ от терапии врачи не станут.
Но наблюдать за уровнем ТТГ нужно. Станете Вы сейчас принимать тироксин или нет, но субклинический гипотиреоз вполне может через некоторое время перейти в явный в процессе течения АИТ, и тогда заместительная терапия потребуется.
Кроме того, повышенный уровень холестерина у больного сахарным диабетом требует пристального внимания и конкретных действий врача - нужно добиваться нормальных его значений. Нормы при СД еще жестче, чем без него.

Гликированный гемоглобин 3,8 % (если Вы не перепутали) свидетельствует о слишком частых гипогликемиях, что нельзя назвать хорошей компенсацией.

[Veronika]

Гликированный гемоглобин 3,8 % (если Вы не перепутали) свидетельствует о слишком частых гипогликемиях, что нельзя назвать хорошей компенсацией.[/quote]


Я не перепутала. Вы правы, гипогликемии у меня очень частые. Как правило, несколько раз в неделю. Часто это моя вина, т.к. трудно регулировать режим питания - я работаю преподавателем и лекции всегда в разное время. Но иногда они необъяснимы, при абсолютно одинаковом питании и физической активности один день гипо-, другой день гипер-... Многократно (бессчетное кол-во раз) теряла сознание, были тяжелые гипогликемические комы. Поэтому стараюсь сейчас измерять сахар перед каждой инъекцией (что мне стоит недешево).