Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 02.01.2022, 09:55
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Рецидивирующие гипогликемии на комбинированной терапии

Уважаемые коллеги, мне нужно ваше мнение и совет.
Пациент 62 лет. Страдает СД 2 типа более 10 лет. Ожирение 1 ст (ИМТ 30,2 кг/м2). Вес удерживается стабильным последние 2 года. Старается быть физически активным. Диету старается соблюдать.
За это время получал самую различную сахароснижающую терапию. Компенсация у/в обмена нестойкая.
Из хронических осложнений найдена в течение последнего года транзиторная МАУ. СКФ нормальна. При повторной оценке в динамике МАУ в пределах нормы. НвА1с август 2021 г 9,1%.
АД в целевых значениях на фоне Валсакора. Статины получает.

С августа 2021 г получал следующую терапию:
Оземпик 1 мг в неделю, Диабет он МВ 120 мг в сутки, Глюкофаж-лонг 2000 мг в сутки.
При начале данной терапии возникли гипогликемические состояния. Была отменена терапия Диабетоном, но потом сахара уползли сильно и стабильно вверх, терапия Диабетоном постепенно возвращена до 120 мг.
Удерживались целевые значения гликемии. Гипогликемий не было (мониторинг "либра').

В ноябре 2021 г при плановом контроле креатинин и СКФ в норме, МАУ 184 мг в сутки. Повторно не делали. Гликемия выше 10 ммоль/л.
Терапия корректирована: с ноября 2021 г Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки, Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки.
Глюкофаж-лонг отменён.
С середины декабря 2021 г сахар крови опять натощак и периодически днём до 12-14 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Добавлен инсулин Гларгин на ночь 8 Ед.
Так получилось, что инъекция инсулина почти совпала с плановым днём введения Оземпика. Инсулин начат на 2 дня раньше плановой инъекции Оземпик 1 мг.
Сразу появились гипогликемии 2,8-3, 7 ммоль/л, без нарушения сознания, но с вегетативными проявлениями. Купировались приёмом углеводов. Сахара в течение суток почти не поднимались, максимум 4-5 ммоль/л. Инсулин, диабетон отменены с появлением гипогликемий. С учетом низких сахаров также отменен через пару дней Синджарди.
К настоящему времени (к концу недели, приближающейся плановой инъекции Оземпик по понедельникам) сахара стали от 5,6 до 10-13 ммоль/л. Гипогликемий нет.
Нужен совет по оценке ситуации и дальнейшей терапии:
1) гипогликемии всё же на кумуляции Диабетона?
2) Гипогликемии на фоне действия Оземпика в максимуме в первые дни после его введения + продолжающейся терапии СМ?
3) Оземпик к концу недели перестал "тянуть" сахара? Можно ли его вводить 1 раз в 5-6 дней, а не в 7?
4) как выстраивать дальше сахароснижающую терапию?
Оземпик 1 мг в неделю+ Синджарди 5/1000 мг в сутки? Опять же повторюсь, можно ли Оземпик чаще, чем в 7 дней?
Если сахара пойдут вверх, то что я к этой терапии присоединяю тогда?
Если преимущественно тощаковые вверх пойдут, то инсулин? (Гларгин? Тресиба? ) Если дневные вверх, то тогда что?
Подскажите, пожалуйста
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 02.01.2022, 09:57
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Дополню пару строк: алкоголь не употребляет последние 10 лет совсем. Какие-то дополнительно "травки и БАДы" тоже нет. Физическая активность -ходьба, плавание.
Уровни АЛТ, АСТ -норма.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 02.01.2022, 10:16
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
А может я вообще пропускаю соматику и надо искать ещё НЭО параллельно?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 04.01.2022, 16:52
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Продолжу динамику. Через неделю после отмены всей сахароанижающей терапии из-за гипогликемий, при сахарах 6-9 ммоль/л вернула 1 табл синджарди вечером. Ночь и день опять с гипогликемиями. Сегодня утром сахара 4-5, во второй половине дня пошло 11-17 ммоль/л.
Что дальше и в какой последовательности возввращать не знаю.
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 10.01.2022, 20:48
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,840
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 6,134 раз(а) за 5,899 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сегодня утром сахара 4-5, во второй половине дня пошло 11-17 ммоль/л. Ночь и день опять с гипогликемиями.
Такие "качели" чаще всего случаются по психологическим причинам - боязнь гипогликемий и неумение правильно их купировать. Т.е. пациент считает сахар с утра слишком низким и начинает "купировать гипогликемию" или "проводить профилактику гипогликемии" "потому что сахар может еще больше снизиться". Соответственно "наедает" высокий сахар к вечеру, пугается уже его, начинается "подбор терапии, чтобы снизить сахар", вполне возможно, принимает дополнительные препараты, чтобы "снизить сахар" или подкалывает инсулин, и - см. сначала. Причем следует помнить, что подобный образ действий пациенты могут отрицать не менее рьяно, чем алкоголики отрицают неумеренное употребление спиртного, или бодипозитивные дамы - переедание.
В такой ситуации бесполезно работать с сахароснижающими препаратами, нужно работать со страхами. Нужны долгие и подробные беседы, "проговаривать" проблему, обсуждать пути ее решения, устранить "сверхкупирование гипергликемии" и тем более "профилактику", но при этом подчеркнуть важность в данной ситуации упорядочивания режима дня и режима питания.
Если без терапии сахара реально 6-9 ммоль/л, то, может быть, терапии и не надо? Пусть жестко держит режим, пока не успокоится.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 11.01.2022, 10:12
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Юлия, огромное спасибо за ответ.
Да, большая часть пациентов, согласна с Вами, либо переедает (чаще), либо недоедает (реже).
Пациент, каким мне показался, вполне психически устойчив и послушен. И дневник питания уже с ним обсуждали, вроде всё обычно.
Особенность а том, что при примерно одинаковом образе его жизни, вдруг он начинает жестоко гиповать. Это уже второй подобный недельный + эпизод. Поэтому возник вопрос откуда? При сохранных функциях почек/печени.
Сейчас сахара утром 7-9 ммоль/л, днём от 8 до 12-15 ммоль/л (к концу недельного действия Оземпика).
Последнюю неделю получает:
Оземпик 1 мг, Синджарди 5/1000 мг 2 таб в сутки, Диабетон МВ 60 мг 1 ьаьл в сутки, инсулин Гларгин 6 Ед вечером.
Гипогликемий нет. Мониторинг либра.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 11.01.2022, 12:03
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,155
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,513 раз(а) за 30,630 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
И все таки алкоголь.. Не помешало бы и узнать ТТГ крови , как экзотику - антитела к инсулину
Ну и зачем диабетон?
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 11.01.2022, 12:04
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 14,840
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 6,134 раз(а) за 5,899 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
вдруг он начинает жестоко гиповать. Это уже второй подобный недельный + эпизод. Поэтому возник вопрос откуда?
Регулярный ли режим питания и как оценивает физическую нагрузку?
Не раз и не два имеются гипогликемии по причине "пошел на базар, проходил часа три, пришел домой и гипо перед обедом".
И, скорее всего, алкоголь. Который будет с пеной у рта отрицаем.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 11.01.2022, 13:38
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Спасибо.
Алкоголь отрицает почти что "с пеной у рта". Но тут сама не видела, судить трудно. Но всё равно ещё раз с ним проговорим.
Физ нагрузка - ходьба 10-15 тыс.шагов.Или бассейн 2 раза в неделю.
Галина Афанасьевна, а как Вы сейчас посоветуете, если не добавлять Диабетон?
Я рассудила так для этого конкретного больного:
Оземпик 1 мг 1 раз в неделю. В плане веса, кратности введения, профиля действия - хорошо.
Синджарди 5/1000 - подходит (метформиноаый компонент хорошо ему +
была транзиторная МАУ, есть СС риски - ингибитор SGLT тоже хорошо. Отличный плюс, что в одной таблетке).
Днём сахар бывает 11-15, тут мне на ум только сульфонилмочевина пришла.
И поскольку натощак, при практически максимальной дозе метформина тоже не айс сахара, то родилась идея с гларгином вечером.
Я понимаю, что уже всё препараты в куче, а как быть?
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 11.01.2022, 15:08
Аватар для Melnichenko
Melnichenko Melnichenko на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Адрес: Москва
Сообщений: 111,155
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 31,513 раз(а) за 30,630 сообщений
Melnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форумеMelnichenko этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Днем бывает - это как и когда?
__________________
Г.А. Мельниченко
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 12.01.2022, 00:30
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Простите, что много текста и, возможно, трудно будет воспринимать. Постараюсь, чтобы подробнее. По моим данным получается так:
Пациент описывает достаточно стандартное питание (он не связан необходимостью много работать, рацион день ото дня примерно одинаков, как и физическая нагрузка. Прием алкоголя отрицает):
Завтрак: яйцо 1-2 шт, зерновой хлеб и соленая рыба или сыр (редко каша овсяная, гречневая на воде/молоке около 150-200 г, после которой отмечает, что «взлетают сахара»).
Обед: суп (куриный без вермишели, рыбный с картофелем или овощной + 1 кус. хлеба). Второе не ест.
Ужин: тушеные овощи с мясом (капуста со свининой или овощи + рыба. Без хлеба. Если картофель на гарнир старается в смеси с другими овощами)
Яблоко или мандарины 2 шт. между завтраком и обедом или после ужина
На фоне ранее подобранной терапии: Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки (утром), Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки (после завтрака и ужина) и были хорошие сахара, в декабре появляются следующие цифры:
натощак 7,4-6,9-8,1-10,2-11
Перед обедом 10,1-14,4
Перед ужином 8,6-10,0-11,7-11,0
Перед сном 10,9-9,8-12,3
С учетом натощаковых сахаров, добавляю к терапии вечером 8 Ед инсулина Гларгин (начала с 4 Ед, но не достигались хорошие сахара enhjv, увеличила до 8 Ед). Остальная терапия оставлена прежней.
Так уж совпало, что введение инсулина 8 Ед было в день планового введения Оземпика 1 мг. Через день от начала введения получаю:
натощак LO-3,2-3,0-3,6-2,8
Перед обедом 11,4
Перед ужином 4,2
Перед сном 6,6-5,5
Ночь 4,7-4,1-2,8-5,3.
Гипогликемия купируется приемом ЛУУ.
Инсулин убрала, диабетон убрала. Синджарди 5/1000 мг продолжила 2 раза в сутки. Получаю так:
натощак 3,2-4,8-3,6-3,7-2,7
Перед обедом 4,0-3,9-3,1-6,8
Перед ужином 3,6-3,8-4,1
Перед сном 4,7-3,7-5,8-4,6
Убрала вообще все. Получаю так:
натощак 4,2-5,1
После завтрака 7,3
Перед обедом 7,3-6,4-5,4
После обеда 5,2
Перед ужином 4,6
Перед сном 4,5-5,8
Дальше новогодняя ночь и сахар (в 01.00) 13,7
Утром 7,7-6,9-10,4. Ничего не даю.
Днем 7,3-9,7
Вечером 8,8
Дала только синджарди 5/1000 мг (вечером). Вслед за этим ночью гликемия 2,6-3,6. Утром 4,4-3,9. Ничего не даю.
Следующие 2 дня совсем без сахароснижающей терапии
День 1:
Перед завтраком 4,1
Перед обедом 4,6-6,1
Перед сном 5,4
День 2:
Перед завтраком 8,2
После завтрака 11,5
Перед обедом 17,1
Перед ужином 10,7. Дала после ужина Синджарди 5/1000
Следующим утром сахар 11,3-9,7. Дала утром Диабетон МВ 30 мг и Синджарди 5/1000
Глюкоза после завтрака 15,7
Перед обедом 12,4
Перед ужином 13,2
Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввели Оземпик 1 мг
Ночью глюкоза 9,8-10,0-9,0
Утром 9,7-10,6. Дала утром Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 12,8
Перед ужином 12,1 . Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввела инсуин Гларгин 4 Ед. Ночью сахар 5,9- 7,9
Утром натощак 7,6-7,7. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 8,1
Перед ужином 8,2. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 4 Ед
Ночью 9,6-10,2
Утром 8,6. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000
Перед обедом 8,9
Перед ужином 11,8. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 6 Ед.
Перед сном 8,3
Ночью 11,7
Утром 7,3-9,4. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000. На завтрак 2 яйца + зерновой хлеб + соленая рыба и …полкексика (к вопросу о диете)
После завтрака 9,3
На обед суп рыбный с картофелем без хлеба. После обеда 13,4
Перед ужином 9,5. На ужин капуста с мясом без хлеба.
После ужина 10,2
Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 8 Ед.
Завтра плановое введение оземпика 1 мг должно быть.
Нуждаюсь в совете по дальнейшей терапии. Диету еще раз с больным проговорим.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 12.01.2022, 04:51
ELENA_VLAD ELENA_VLAD вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Адрес: Красноярск
Сообщений: 6,129
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 1,791 раз(а) за 1,732 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
В представленном нет данных по питанию с содержанием углеводов и по физическим нагрузках.
Хотите аГПП1- пробуйте Виктозу ежедневно.
Начните все сначала.
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 12.01.2022, 05:55
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Спасибо.
По физической активности 4-5 км в день пешком , некоторые дни (2 раза обычно) вместо этого бассейн .
Елена Владимировна, подскажите, как я должна представить питание по количеству углеводов?
Питание его день ото дня примерно одинаково (писала выше), максимум, что он может мне представить размеренно живущий на пенсии человек - это еду "в штуках единиц или в граммах". По представленному им я постоянного избытка углеводов не вижу, хотя не без нарушений, поскольку при описанном им дневнике питания он должен весить 70 кг а не 90.
Мне непонятна была причина длительных гипогликемий.
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 12.01.2022, 12:14
ELENA_VLAD ELENA_VLAD вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.07.2008
Адрес: Красноярск
Сообщений: 6,129
Сказал(а) спасибо: 278
Поблагодарили 1,791 раз(а) за 1,732 сообщений
ELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форумеELENA_VLAD этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Заочно сказать трудно. Но у Вас такой букет назначений и никакие логические цепочки не выстраиваются. Я бы убрала инсулин и Оземпик, раз он не дает ожидаемого эффекта. В 62 года человек может расписать свое меню и режим физической активности. но я - скептик, иногда прошу и фотографировать блюда.

У меня нет большого опыта по Оземпику - у нас мало людей, которые могут приобрести и живем постоянным страхом, что пациент напишет жалобу за дорогостой или потребует бесплатно. Когда один пациент сказал, что Амарил много лучше, поняла, как же важна для него еда.
А еще можно так - отпустить его на несколько недель.
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 12.01.2022, 13:48
Kery Kery вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 14.11.2010
Адрес: Санкт-Петербург
Сообщений: 141
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 3 раз(а) за 3 сообщений
Kery этот участник имеет отличную репутацию на форуме
У меня тоже не велик опыт по работе с Оземпиком, но с теми, кому назначала, впечатление остаётся пока положительное. Но это не далеко зашедший диабет, конечно.
Трулисити почему-то реже, его есть только опыт у одного пациента, но тоже получилось неплохо.
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 11:56.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2022, Jelsoft Enterprises Ltd.