|
#1
24.05.2008, 22:29
|
|||
|
|||
Пиелонефрит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Уважаемые господа врачи, помогите, пожалуйста!
Совершенно зашла в тупик с выбором тактики лечения ребенка. Девочка, возраст 5,5 лет, вес 22,5 кг, рост 116 см. В 2005(декабрь) г., после перенесенного ОРВИ, жалобы на боль в боку, поднятие температуры до 39-40С, была госпитализирована с диагнозом острый пиелонефрит. В анализах - лейкоцитоурия (все поле зрения), бак. посев после начала лечения - Е.цоли - 10^3, кололи цефазолин. Узи показало двустороннюю пиелоэктазию. После выписки принимала зиннат, далее фурагин. В 2007 г.(январь) - подъем температуры до 37,8С (один день), в анализе мочи - лейкоцитоурия. Был прописан фортум. Кололи дома, после опять фурагин. Далее, после консультации с др. врачом, курс уросептиков:неграмм, фурагин, 5-нок (чередовали каждые две недели). В апреле 2007 г. обследована в больнице. Цистография - рефлюкс не выявлен, цистоскопия - катаральный цистит. Бак. посев - ничего не выявлено. Лечение - инстиляции (к сожалению не помню чем), прогревания. Далее назначен курс лечения сборами, минер. вода, фитолизин. После ветрянки (май 2007 г.) - опять плохой анализ мочи, принимали фурагин. Статическая нефросцинтиграфия показала снижение выделительной функции почек на 30%. В декабре 2007 г. на фоне ремиссии обследование в др. больнице. Анализы - Зимницкий, биохимический мочи и крови, бак.посев, Нечипоренко - в норме. Узи - ПМР справа?(лоханка до микции 5, после - 7). Урография-члс сформированы правильно, контрастирование неравномерное (спазм шеек), отток не нарушен, мочеточники без особенностей.Урофлуометрия - норма, цистометрия - гипертонус дипрузора(извините если неправильно) во вторую фазу наполнения. Диагноз при выписке - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Назначения - пикамилон, В6, янтавит-курс 3 нед. каждые 4 мес.,сборы трав, канефрон, микрокристаллическая грелка, хвойные ванны. Выполняли все рекомендации по питьевому режиму и питанию, стараемся соблюдать режим принудительных мочеиспусканий. Конец апреля 2008 г. опять жалобы на боль при мочеиспускании, моча мутная, лейкоцитоурия, температуры нет. По собственной инициативе сдала посев (средняя струя в стерильную банку). Результат - клебсиелла пневмониа 10^5. По телефону врач назначила зиннат 250 мг 2 р\д - 7 дней, далее клебсиелловый бактериофаг - 10 дн., далее какой-нибудь уросептик. Я решила фаг не давать, исходя из анализа на чувствительность думаю после зинната давать или нитрофурантоин, или ко-тримоксазол. УЗИ от 13.05.08 - двусторонняя пиелоэктазия (правая лоханка до микции 16 мм, после-10, левая соответственно 11 - 8мм). Двусторонний пмр? Стенка мочевого пузыря утолщена до 5 мм, большое количество остаточной мочи. Еще сделали биохимию мочи (на фоне обострения). Все показатели в норме кроме общего белка - 180 мг\сут и натрия 89 ммоль\сут. Врач сказала, что такого быть не может, надо пересдать анализ. Повторное обследование у нас в сентябре. Итог: нормальные анализы только на фоне фурагина, после прекращения приема, через какое-то время опять больно писать, плохой анализ и.т.д. Адекватной схемы лечения не было (прошли две больницы и 3-х врачей). Скажите, как жить дальше, неужели ребенок будет мучиться всю жизнь, в чем причина этого безобразия? Я буду очень благодарна всем кто ответит. 
|
|
#2
25.05.2008, 11:50
|
|||
|
|||
|
Давайте, сделаем так: Вы прочтете эту http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=53358 тему, а затем мы обсудим Ваше сообщение.
|
|
#3
25.05.2008, 12:52
|
|||
|
|||
|
Доктор Ира, спасибо большое за ваш отклик! Я прочитала ссылку, но мне не понятно, что делать дальше. Я так понимаю, что первый эпизод был действительно пиелонефритом.
Сейчас объективными признаками цистита, на мой взгляд, являются жалобы на боль при мочеиспускании (ребенок напрягается, личико краснеет, на вопрос о характере боли отвечает о покалывании в конце мочеиспускания, бывает писает часто малыми порциями, моча мутная, в общем анализе повышение лейкоцитов). Начинаем пить фурагин - через день-два все нормализуется. Хочу отметить еще, что в 3 года удалили аденоиды (почти полностью закрывали просвет, дыхание носом отсутствовало). Сейчас они снова выросли, насморки протекают долго с густым зеленым или желтым отделяемым, без температуры. Лечим только промываниями водой с морской солью. Есть ли взаимосвязь между воспалениями в носоглотке и мочевом пузыре? Проблем с кишечником нет, стул один раз в день, бывает раз в два дня, например при переезде. Бывает покраснение вульвы, ходили к гинекологу - в мазке все чисто. Диагноз вульвит, назначение - хлоргексидин, стрептоцидная и синтомициновая мази. Я так понимаю, что все наши проблемы связаны с нарушениями мочеиспусканий(дисфункция)? Что сейчас делать, заканчивать курс зинната и для профилактики принимать уросептик (как долго и какой)? Почему так увеличены лоханки? Заранее спасибо.
|
|
#4
25.05.2008, 18:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если будет следующий эпизод, то 1) сделать ан.мочи (ОАМ) 2) сделать посев мочи. У 5-тилетней девочки лечение можно начинать по результатам жалоб, клиники и результатам ОАМ, однако, я рекомендую Вам сделать посев до начала лечения, хотя бы, для того, чтобы правильно определиться. Потому что история настолько запутана, а лечение настолько безграмотно, что самое правильное начать, что называется, с начала. Протокол ведения детей с ИМВП прост и логичен, поэтому, если мы будем его придерживаться, то достаточно быстро сможем выяснить, идет ли речь о повторной ИМВП, и что с этим делать, если это так и есть.
|
|
#5
25.05.2008, 21:44
|
|||
|
|||
|
Уважаемая доктор Ира! Спасибо, я последую вашему совету. Единственное, что хочется уточнить, последний посев, который выявил клебсиеллу, был сдан до начала лечения, а зиннат назначен исходя из того же анализа на чувстветельность к антибиотикам. Скажите пожалуйста, в будущем я могу расчитывать на ваши консультации, и если да, то нужно создавать новую тему или продолжать эту?
С уважением.
|
|
#6
26.05.2008, 08:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
---- Можете ли Вы отсканировать и выложить картинку последнего УЗИ мочевыводящей системы и заключение? ---- Кто вытирает девочке попу, после того, как она сходит по большому? Как часто девочка подмывается, и кто ей в этом помогает? Используется ли, при этом мыло? Какое?
|
|
#7
26.05.2008, 10:43
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте, доктор Ира! Вот ссылки на последнее УЗИ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Заключение: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Дочери вытираю попу я, в детском саду - она сама (это бывает редко). Раньше подмывались только вечером, с недавнего времени - утром и вечером, естественно каждый день. Мылом пользуемся 3-4 раза в неделю. Мыло использую детское, очень редко - туалетное, подмываю ее сама. С уважением.
|
|
|
|
#8
27.05.2008, 14:11
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте! Я хотела бы еще уточнить по поводу назначения пикамилона, В6 и янтавита. Эти лекарства назначены не для лечения ИМВП, а нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Я так понимаю, у девочки нарушена некая нервная регуляция процесса мочеиспускания, вследствие этого - большое кол-во остаточной мочи, и, соответственно, это является благоприятным фактором для развития воспаления.
Моя дочка писалась во сне днем до 3,5 лет, ночью - до 4-х лет. Позыв к мочеиспусканию у нее возникает резко, т.е. спрашиваешь: хочешь писать, отвечает - нет, и буквально через несколько минут бежит в туалет или садится на пол. Бывает, подпускает в штанишки и днем, и ночью. Поэтому я хочу задать вопрос: эффективность пикамилона в отношении влияния на нервные процессы тоже не доказана? (извините за корявость изложения). У нас многие нефрологи из разных мед. учреждений назначают пикамилон. С уважением.
|
|
#10
27.05.2008, 14:37
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Давайте, все-таки, "шаг за шагом". Закончим Зиннат и будем думать дальше.
|
|
#12
27.05.2008, 15:05
|
|||
|
|||
|
Нет. Криминального ничего нет. УЗИ не очень качественное технически. Мы, как раз, обсуждаем с нашими радиологами в закрытой части форума, что делать дальше.
|
|
#14
28.05.2008, 16:38
|
|||
|
|||
|
Доктор Ира, здравствуйте! Вынуждена опять Вас побеспокоить. 26.05 закончили принимать зиннат. Вчера вечером заметила, что моча опять мутная, а на половых органах слизистые сероватые выделения.
сдала ОАМ сегодня. Вот результат: Цвет светло-желтый; мутность слабо мутная; относит. плотность 1,024; рН 6,0; белок 0,2 г\л; эпителий плоский 2-3; лейкоциты 150-200; эритроциты 0-1; слизь +; бактерии нет. К гинекологу записались на пятницу. Что еще мне нужно сделать? Нужно ли опять сдавать посев? Внешне ребенка ничего не беспокоит, как всегда позыв на микцию возникает резко. с уважением.
|
|
#15
28.05.2008, 18:06
|
|||
|
|||
|
Смотрите, живя в Израиле, я, конечно, не могу лечит Вашу девочку, живущую в Москве.
 Но, если бы это была моя реальная, а не виртуальная пациентка, я бы сделала так: 1) посев мочи ( вероятней всего, он будет отрицательным ) из средней струи в стерильную посуду после подмывания. 2) мазок из влагалища. ---- Далее, исходя из предположения, что изменения на УЗИ действительно имеют место, девочка должна получать профилактическую антибиотикотерапию ( в современных гайдах принято назначать цефалексин 1/3 от суточной лечебной дозы раз в день) и повторить УЗИ через 4 - 6 недель. Все это время девочка должна получать антибиотик. Дальше все зависит от того, что увидим на УЗИ.
|
Линейный вид
