Молодой человек с болями в сердце

Sergnt · #1 03.03.2010, 15:12

Сегодня ночью поступил молодой мужчина 25 лет после приступа получасовых болей за грудиной с иррадиацией в шею и обе руки ("выкручивало" руки), сопровождающийся слабостью.
Комплекция обычная, наследственность не отягощена, сезонная аллергия (пыльца и проч.), не курит.
За четыре дня до поступления клиника "ОРЗ" с повышениями температуры до 38 град., первый приступ был два дня назад - аналогичный, меньшей интенсивности, через день повторился (в покое), с третим привезли... Приступы примерно по полчаса, интенсивные, со слабостью и потивостью. Вне приступа - без жалоб (неб. слабость)
ЭКГ при поступлении:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В анализах тропонин 0,74 нг/л., КФК общая 598 е/л., остальная биохимия в норме. Общ. кровь - СОЭ - 35, Лейкоцитоз - 16,2 формула без особенностей, электролиты без особенностей. R легких - без патологии.

Вторая ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Приступ повторился уже в клинике - купировали трамадолом. ЭКГ при болях тут:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
------------
На ЭХО-КГ без особенностей, нарушений локальной сократимости нет.
Лечение симптоматическое + инфузия гепарина в\в., дан аспирин и нагрузочная доза плавикса...

Ваше мнение? Что с больным, дальнейшая тактика, лечение?
КАГ?

acha · #2 03.03.2010, 15:19

приступ в клинике тоже в покое?

thorn · #3 03.03.2010, 15:22

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Ваше мнение? Что с больным, дальнейшая тактика, лечение? КАГ?

Похоже все-таки сильно на миокардит. Я бы начал с МРТ...

KMN · #4 03.03.2010, 15:45

На ЭКГ изменения, вроде бы, без конкретной связи с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии. Думаю вряд ли это острая коронарная недостаточность.
Однако, если КАГ доступна, то ее проведение может быть целесообразно, как быстрое расставление точек над I.

chUmNick · #5 03.03.2010, 16:15

Цитата:

Сообщение от KMN

...если КАГ доступна, то ее проведение может быть целесообразно, как быстрое расставление точек над I.

Присоединясь.
И еще б биопсии заодно пощипать?

Тоже мыслю про кардит, но зачем при этом приступами болеть?

*Gilarov* · #6 03.03.2010, 16:18

Думаю, что это - миоперикардит. Мне грезится депрессия PQ во II на 1 ЭКГ. И у себя начал бы тупо, с ЭхоКГ. Кстати, а какая динамика уровня тропонина? Учитывая легкую доступность КАГ в Вашем учреждении, уважаемый Сергей, не исключено что сделал бы ее и не парился. МРТ конечно, штука хорошая, но малодоступная.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

acha · #7 03.03.2010, 16:20

Цитата:

Сообщение от chUmNick

Присоединясь.
И еще б биопсии заодно пощипать?

Тоже мыслю про кардит, но зачем при этом приступами болеть?

пожалуй да, при здравом размышлении КАГ видится безальтернативной. если конечно результаты ехо не вызывают сомнений

thorn · #8 03.03.2010, 16:42

Цитата:

Сообщение от chUmNick

Тоже мыслю про кардит, но зачем при этом приступами болеть?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

acha · #9 03.03.2010, 17:00

у нас тут в аське практически открыт тотализатор
я поставил на не коронарогенный болей

Sergnt · #10 03.03.2010, 17:07

Цитата:

Сообщение от acha

приступ в клинике тоже в покое?

Да приступ был в покое - "классика" - раздирающая загрудинная боль с иррадиацией в руки....

to thorn - МРТ что даст?

Между тем, за неимением времени КАГ все же сделали...

Клопидогрел нужен перед КАГ?
----------
ЭКГ после КАГ стала такой:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.S. МРТ у нас есть

thorn · #11 03.03.2010, 17:29

Цитата:

Сообщение от Sergnt

to thorn - МРТ что даст?

Из обзора в NEJM, который приведен выше:

Цитата:

Cardiac MRI is being used with increasing frequency as a diagnostic test in suspected acute myocarditis95,96 and may be used to localize sites for endomyocardial biopsy. In a study by Mahrholdt et al., histopathological evaluation of biopsy specimens directed by contrast cardiac MRI with delayed enhancement demonstrated active myocarditis in 19 of 21 patients, although such evaluation without delayed enhancement showed active myocarditis in only 1 of 7 patients.7 A combination of T1-weighted and T2-weighted images had the best combination of sensitivity and specificity.

Схематично вот так:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

chUmNick · #12 03.03.2010, 17:38

Цитата:

Сообщение от thorn

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Да, во многом, весьма даже похож...
А вот именно в части ангинозноподобных спонтанно(?) купирующихся приступов болей?

М.б. это я сходу среди обилия английских букв просто не нашел?

dmblok · #13 03.03.2010, 17:51

Цитата:

Сообщение от acha

у нас тут в аське практически открыт тотализатор
я поставил на не коронарогенный болей

Что тут тотализировать, когда все склонились к некоранарогенной природе приступа, которая лежит на поверхности? Если не секрет, у кого была иная точка зрения?

Из чувства противоречия и ослиного упрямства ставлю на поражение КА (ОА), неатеросклеротического генеза. Надеюсь, Сергей, не стал выкладывать банальность.

Хотя очевидно на 90%, что это миоперекардит и сосуды будут интактные. Если это так, то обидно.

PS При отсутствии блокаторов 2б/3а, 300 мг плавикса вряд ли могут повредить при любом сценарии.

*Igor73* · #14 03.03.2010, 18:04

Ставлю на диссекцию коронарных артерий, в связи с чем клопидогрель бы не давал.

Kira1975 · #15 03.03.2010, 18:08

Цитата:

Сообщение от dmblok

Что тут тотализировать, когда все склонились к некоранарогенной природе приступа? которая лежит на поверхности? Если не секрет, у кого была иная точка зрения?

Иная точка зрения была у меня.

Цитата:

Сообщение от dmblok

Из чувства противоречия и ослиного упрямства ставлю на поражение КА (ОА), неатеросклеротического генеза. Надеюсь, Сергей, не стал выкладывать банальность.

Хотя очевидно на 90%, что это миоперекардит и сосуды будут интактные. Если это так, то обидно.

Видимо, мною двигали те же чувства.

Причем моя ставка практически процитирована дословно, уважаемый acha не даст соврать.