Окклюзия ПКА + стеноз ствола 70%

[Igor73]

Уважаемые коллеги, предлагаю для обсуждения следующий случай. Крайне интересно ваше мнение!
Пациент К., 76 лет поступил в отделение с клиникой стенокардии III-IV ФК. В анамнезе: множественное стентирование (7 стентов), включая ствол от 2006-2009 гг. При КАГ от 14.01.2010 "старая" устьевая окклюзия ПКА и 70% устьевой стеноз ствола ЛКА. Вся ПНА "металлизирована", в связи с чем хирурги отказались от проведения АКШ, от ТБКА ангиографисты тоже отказались.
Возможные варианты ведения пациента:
1. Пересадка сердца
2. Рискованное стентирование ствола ЛКА
3. Попытка открытия ПКА с последующей ТБКА ствола.
4. ТБКА ствола и ПКА на АИКе.
5. Медикаментозная терапия.
6. Непонятно совершенно, что делать.
Результаты КАГ выложу чуть позже, как только появится возможность.

[Abugov]

Уважаемый Игорь! Можно немного клинических подробностей? Также, без картинок невозможно обсуждать детали интервенционной тактики. Впрочем, если Ваши хирурги и ангиографёры (а они очень агрессивны) отказались, я бы рекомендовал не есть жирного.

[acha]

а на какой терапии такой ФК?

[Igor73]

Сообщение от acha

а на какой терапии такой ФК?

АКК (амлодипин), Б-АБ (конкор), аспирин, плавикс, статины (много статинов) и иАПФ. Обсуждался вопрос о нитратах, но сомневаюсь в вазодилатирующей эффективности нитратов при рестенозах, разве что как влияя на преднагрузку.

[corvalol]

МСКТ делали? что за бляшки в стволе и в ПКА?
кроме стонокардии какие симптомы ишемии есть? во время приступов что на ЭКГ?

[Igor73]

Сообщение от corvalol

МСКТ делали? что за бляшки в стволе и в ПКА?
кроме стонокардии какие симптомы ишемии есть? во время приступов что на ЭКГ?

1. МСКТ не делали.
2. Бляшки в стволе и ПКА, скорее всего, рестенозы в ранее стентированных участках.
3. На ЭКГ во время приступа косонисходящая депрессия ST 3 мм.

[corvalol]

насчет бляшек насколько они плотные, кальцинированные...
3мм - не слабо мягко говоря...точно нитраты не хотите (хоть преднагрузку снизить)

[Abugov]

Сообщение от corvalol

насчет бляшек насколько они плотные, кальцинированные...
3мм - не слабо мягко говоря...точно нитраты не хотите (хоть преднагрузку снизить)

Плотность бляшки, несомненно, является ключевым фактором, определяющим нашу тактику. Если очень плотная - ударно волновая терапия (порушим). Если мягкая - отсосём ангиоджетом. Много кальция - декальцинируем. Большая депрессия - расслабим нитратами.
Уважаемый Игорь, у нас ещё есть много предложений. Зовите, мы поможем.

[acha]

конечно при ФК 3-4 трудно рекомендовать снизить требования к качеству жизни...
пересадка? а ето реально? (просто интересно)

все остальное не менее рискованно... а что думает пациент?

[dmblok]

1)Есть данные в пользу наружной контрпульсации.
2)Несмотря на скепсис - нитраты можно дать, есть шанс уменьшить число и интенсивность приступов. Вообще, консервативную терапию можно эмпирически менять, иногда что-то получается.
3)Хочется увидеть кино.

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

3)Хочется увидеть кино.

Одобрялка не работает. Тоже очень хочется...

[Gilarov]

Нитраты дал бы точно. Помимо контрпульсации есть еще ударно-волновая терапия.

[corvalol]

насчет контрапульсации и ударно-волновой терапии согласен, хотя контрапульсация ИМХО предпочтительнее.
а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Нитраты дал бы точно. Помимо контрпульсации есть еще ударно-волновая терапия.

По контрпульсации есть доказательность, хоть какая-то.

[Abugov]

Сообщение от corvalol

насчет контрапульсации и ударно-волновой терапии согласен, хотя контрапульсация ИМХО предпочтительнее.
а насчет кино - я бы сделал МСКТ-коронарографию - она лучше видит структуру бляшки (про внутрисосудистый ультразвук молчу, хотя может быть оч.рисковано)

До этого момента, я считал себя большим шутником. Теперь понимаю, что сильно себя переоценивал.
Коллега, кончайте клоунаду. Игорь ведь всерьёз спросил.