Удаление зубов пожилому человеку с сердечными заболеваниями

[Pulheria]

Здравствуйте, уважаемые консультанты.

Мой престарелый отец (86 лет) много лет не занимался зубами, рот полон гнилых корней и незалеченных зубов. Когда у него начал побаливать один из зубов, я его уговорила сходить к врачу и заняться, наконец, своим ртом.

В клинике получили развёрнутую консультацию, разработали план лечения и протезирования, и начинать надо было с удаления корешков и одного оставшегося в верхней челюсти зуба (того самого, который болел). На предварительной консультации с хирургом я показала ему полный список принимаемых отцом лекарств, перечислила основные болячки: гипертония, стенокардия, ИБС, перенесённый инфаркт и инсульт, энцефалопатия 2-й стадии, сосудистые проблемы. Врач попросил к дню удаления сделать общий анализ крови и коагулограмму. И сразу сказал, что с варфарином, который отец принимает ежедневно, могут возникнуть проблемы. поэтому желательно хотя бы немного уменьшить его дозировку, если нельзя отменить.

Мы сделали анализы, получили вот такие результаты:

АЧТВ 40 *
Протромбин (по Квику) 56 *
МНО 1.41
Фибриноген 3.7
Тромбиновое время 12.7


Анализ в принципе был плановый, для контроля МНО при приёме варфарина, и показал значения, выходящие за нижнюю границу МНО по указаниям кардиолога. То есть для моего отца значение МНО оказалось предельно низким, требующим повышения дозы варфарина. Я тут же связалась с кардиологом, обрисовала ситуацию и спросила, можно ли нам перед удалением пойти на снижение дозы варфарина при условии, что МНО и так слишком низкое. Она сказала, что на непродолжительное время можно её чуть снизить, раз есть такая необходимость. В результате за 4 дня до назначенного срока удаления мы перешли с 2-х таблеток варфарина на 1.5.

В день удаления отец чувствовал себя нормально, давление было вполне приличным, и всё говорило за то, что к удалению мы готовы. Но оказалось, что это не так. После изучения результатов анализов, консультаций с другими врачами, в том числе и с анестезиологом, хирург сделал заключение - в таком состоянии удалять отцу что-либо, даже один корешок, очень рискованно - может возникнуть кровотечение, которое будет невозможно остановить. Рассказал, что в его практике были такие случаи, и он не готов взять на себя ответственность за возможные негативные последствия.

В результате длительного обсуждения ситуации он попросил у меня телефон нашего кардиолога, чтобы вместе с ней принять какое-то приемлемое для отца решение. Предложением хирурга была замена варфарина на клексан на время подготовки к удалению, и именно это он намеревался обсудить с кардиологом.

Обмен мнениями между кардиологом и хирургом состоялся и практически ни к чему не привёл. Замену на клексан кардиолог сочла невозможной и неравноценной в нашем случае. Единственно, до чего они договорились, что я на приём принесу ампулы викасола. В клинике отцу сделают укол перед удалением, а я, если дома кровотечение будет долго продолжаться, найду способ сделать ещё укол (сама я делать уколы не умею). Но такие полумеры хирурга не убедили, и ситуация зависла - хирург не готов решиться на удаление, мы не можем отменить приём лекарства.

Кардиолог предложила нам ещё один препарат - ксарелто, который подходит отцу по его показаниям. У этого препарата очень хорошие показатели по возможным кровотечениям (низкие), и он не зависит от МНО. Но у хирурга нет опыта операций с применением этого препарата, поэтому он сомневается в его надёжности. Он готов провести удаление, но под мою ответственность, поскольку сам он не может гарантировать безопасность операции (опасается не останавливаемого кровотечения). А я, естественно, тоже боюсь рисковать - я же не врач, я не могу оценить реальную степень риска. Кардиолог считает, что опасения хирурга завышены, что кардиологическим больным проводят и более серьёзные операции без отмены кроверазжижающих препаратов, но удалять-то будет хирург, не уверенный в безопасности удаления, а это само по себе создаёт опасную для здоровья ситуацию.

Менять врача и клинику не хотелось бы - мне нравится и врач, и подход к пациенту - изучают его историю болезни, заполняют подробную карту, требуют анализы, измеряют давление непосредственно в зубоврачебном кресле, перед началом лечения, так что доверие к месту и врачу у меня есть. Мне бы хотелось заручиться мнением других хирургов для того, чтобы принять решение - идти ли нам на риск, взять мне ответственность за последствия на себя, или забыть про удаление и жить с такими зубами, раз уж иного выхода нет.

Буду благодарна за любые советы и мнения.

[audovichenko]

1) По какому поводу принимает варфарин?
2) Замена на ксарелто категорически неправильна - те показатели, на которые он действует, в обычной коагулограмме не проверяются, а свертываемость крови, тем не менее, уменьшается так же или даже сильнее, чем на варфарине. Кроме того, при почечной недостаточности препараты этого класса принимать нельзя, а вероятность её наличия у человека 86 лет со всем букетом кардиологических проблем - не так уж и мала. Уровень креатинина какой?
3) Во всем цивилизованном мире варфарин заменяется именно на клексан или другие низкомолекулярные гепарины; чем это так напугало кардиолога - не ясно.

P.S. В моей практике у пациентов, которым гипокоагуляция жизненно важна (например, после протезирования сердечного клапана) зачастую приходилось госпитализироваться в многопрофильный стационар для того, чтобы безопасно отменить варфарин с заменой на НМГ и затем произвести удаление зубов.

[Pulheria]

Спасибо за оперативный ответ.

Сообщение от audovichenko

1) По какому поводу принимает варфарин?

Я не врач, поэтому вряд ли смогу корректно ответить на этот вопрос. Кроверазжижающие препараты назначаются уже лет 20, варфарин с перерывами (из-за невозможности контролировать МНО) принимается в общей сложности лет 7, непрерывно - года 3. Как я понимаю, это профилактика тромбообразования, но это моё дилетантское мнение.

Сообщение от audovichenko

2) Замена на ксарелто категорически неправильна - те показатели, на которые он действует, в обычной коагулограмме не проверяются, а свертываемость крови, тем не менее, уменьшается так же или даже сильнее, чем на варфарине.

Сколько врачей - столько мнений. Наш кардиолог утверждает, что риск кровотечения на варфарине больше, чем на ксарелто.

Сообщение от audovichenko

Кроме того, при почечной недостаточности препараты этого класса принимать нельзя, а вероятность её наличия у человека 86 лет со всем букетом кардиологических проблем - не так уж и мала. Уровень креатинина какой?

С почками, печенью проблем (т-т-т) нет, уровень креатинина в последнее время не проверялся.

Сообщение от audovichenko

3) Во всем цивилизованном мире варфарин заменяется именно на клексан или другие низкомолекулярные гепарины; чем это так напугало кардиолога - не ясно.

Видимо, основания для этого есть - она давно наблюдает папу, поставила его на ноги после почти растительного состояния, и у меня нет причин подвергать сомнению её рекомендации.

Сообщение от audovichenko

P.S. В моей практике у пациентов, которым гипокоагуляция жизненно важна (например, после протезирования сердечного клапана) зачастую приходилось госпитализироваться в многопрофильный стационар для того, чтобы безопасно отменить варфарин с заменой на НМГ и затем произвести удаление зубов.

Хирург тоже говорил о такой возможности, если никак нельзя будет отменить варфарин. Получается, иного выхода нет?

В связи с этим вопрос - предположим, дома, во время еды какой-нибудь зуб, едва державшийся на своём месте, выпадет сам. Получается, что в таком случае мы в любой момент можем получить кровотечение, которое не сможем остановить?

Примерно раз в полгода у отца бывают носовые кровотечения, не длящиеся дольше обычного времени (у него с детства слабый нос). Я не понимаю, чем носовое кровотечение принципиально отличается от кровотечения из зубной лунки? Почему именно удаление зубов так опасно? Порезанный палец, царапина - всё заживает не дольше обычного. Хирург сказал, что кровотечение из слизистой принципиально отличается от кровотечения из пореза кожи. Но ведь нос - тоже слизистая? Почему при кровотечении из носа нам не приходится вызывать скорую?

Мне хочется разобраться в этом вопросе и ни в коем случае не подвергать опасности здоровье отца. С гнилыми зубами он живёт много лет. Ничего хорошего в этом нет, но рисковать сердцем или мозгом ради приведения рта в порядок мы, конечно, не будем. Если нельзя - значит, нельзя, ничего не поделаешь.

[audovichenko]

Сообщение от Pulheria

Я не врач, поэтому вряд ли смогу корректно ответить на этот вопрос. Кроверазжижающие препараты назначаются уже лет 20, варфарин с перерывами (из-за невозможности контролировать МНО) принимается в общей сложности лет 7, непрерывно - года 3. Как я понимаю, это профилактика тромбообразования, но это моё дилетантское мнение.

Это несомненно профилактика тромбообразования, но в таком виде её, профилактику, проводят по строгим показаниям.
Папа давно последний раз лежал в больнице? ПОЛНОСТЬЮ как звучит клинический диагноз?

Сколько врачей - столько мнений. Наш кардиолог утверждает, что риск кровотечения на варфарине больше, чем на ксарелто.

Только в том случае, если превышены целевые значения МНО. В среднем, риск кровотечений на ксарелто чуть-чуть ниже, но это - именно за счет сложностей контроля МНО.

С почками, печенью проблем (т-т-т) нет, уровень креатинина в последнее время не проверялся.

ХПН может быть в латентной стадии. Я не говорю, что она есть, но без уровня креатинина оценить это невозможно.

В связи с этим вопрос - предположим, дома, во время еды какой-нибудь зуб, едва державшийся на своём месте, выпадет сам. Получается, что в таком случае мы в любой момент можем получить кровотечение, которое не сможем остановить?

Нет, когда зуб выпадает самостоятельно, это вообще не сопровождается кровотечением - потому что его просто уже ничего не держит.

Примерно раз в полгода у отца бывают носовые кровотечения, не длящиеся дольше обычного времени (у него с детства слабый нос). Я не понимаю, чем носовое кровотечение принципиально отличается от кровотечения из зубной лунки?

Тем, что в носу нет слюны. Жидкая среда поддерживает кровотечение.

[Pulheria]

Сообщение от audovichenko

Это несомненно профилактика тромбообразования, но в таком виде её, профилактику, проводят по строгим показаниям.
Папа давно последний раз лежал в больнице? ПОЛНОСТЬЮ как звучит клинический диагноз?

Я перечислила почти всё. Ещё мерцательная аритмия, проблемы с сосудами головного мозга (я это длинное слово никак не запомню, на букву "б" или "в" и с буквой "ю" в середине), синдром Меллори-Вейса (был один приступ лет 8 назад), язва 12-перстной в стадии ремиссии - вроде всё.

В последний раз лежал в больнице в апреле 2010 - лечили мерцательную аритмию, провели довольно подробное обследование и сосудистую терапию (капельницы).

Переход на варфарин сказался положительно - прошли приступы осложнений с речью, галлюцинации, вызываемые, по мнению нашего кардиолога, микротромбами, образующимися при применении Тромбо АССа, который папа пил до варфарина.

В мае этого года у папы был сильный сосудистый приступ (впервые было плохо после выписки из больницы), приезжали скорые (целых 3, с интервалами в 2 часа), и все врачи однозначно признали назначения нашего кардиолога абсолютно правильными, я даже удивилась - привыкла, что врачи часто ругают назначения своих коллег. Потом были невролог и терапевт из поликлиники - и тоже дружно сказали, что у нас очень правильная схема лечения, так и надо - лучше ничего не придумать.

Мы с большим трудом добились долгого стабильного состояния, искали подходящую схему. И сейчас она найдена, практически не меняется уже 3 очередных осмотра, лишь слегка корректируется дозировка. Поэтому что-то в ней менять принципиально, тем боле при твёрдой позиции врача, поставившего нас на ноги, я ради зубов, конечно, не стану. Слишком долго и сложно мы к этому шли, и малейшие изменения легко могут нарушить достигнутое равновесие.

Сообщение от audovichenko

Тем, что в носу нет слюны. Жидкая среда поддерживает кровотечение.

Как просто - как же я сама не догадалась?

Значит, в принципе, если после удаления зубов вверху долго сидеть с открытым или полуоткрытым ртом, вероятность кровотечения уменьшится?

[NadezhdaDoc]

Если вы всё-равно ничего принципиально менять не собираетесь, то к чему собственно вся эта пляска на тему "на что заменить"?

[Pulheria]

Сообщение от NadezhdaDoc

Если вы всё-равно ничего принципиально менять не собираетесь, то к чему собственно вся эта пляска на тему "на что заменить"?

Разве я спрашиваю, на что заменить? Меня интересует степень риска, высокая с точки зрения хирурга и незначительная с точки зрения кардиолога. Если большинство склоняется к тому, что степень риска высока, то я приму эту версию за основную. Если же мнение разделится и найдутся хирурги, согласные с оценкой кардиолога, я буду думать над возможностью рискнуть. Но больше всего я жду рекомендаций по мерам по предотвращению возможных осложнений при заданных исходных условиях. Пока у меня в запасе только рекомендации кардиолога и хирурга (совместная) - применение Викасола. Дополнительно кардиолог посоветовала в день удаления и до прекращения кровотечения применять любое средство, повышающее содержание витамина К в организме - например, настой крапивы. В случае, если мы будем пить ксарелто, а не варфарин, это не повредит.

[Booker]

Суть в том, что Вам говорят как правильно, но Вы пытаетесь "найти хирурга", который согласится с тем, что уже есть, взяв на себя ответственность за это "то, что есть".
Т.е. "исходные условия" для Вас некая догма, которую менять Вы не хотите, так как считаете правильной. Так зачем тогда спрашивать?

[Pulheria]

Сообщение от Booker

Суть в том, что Вам говорят как правильно, но Вы пытаетесь "найти хирурга", который согласится с тем, что уже есть, взяв на себя ответственность за это "то, что есть".
Т.е. "исходные условия" для Вас некая догма, которую менять Вы не хотите, так как считаете правильной. Так зачем тогда спрашивать?

У меня есть два "правильно" - хирурга и кардиолога. И они не совпадают. Я могу рисковать либо сердцем и сосудами головного мозга, либо возможным серьёзным кровотечением. Если Вы хирург, Вы бы взяли на себя ответственность за сердце и мозг пациента, предложив ему отказаться от необходимых ему лекарств ради того, чтобы избежать риска кровотечения при удалении зубов? Что здесь более правильно? Правильно и то, и другое - нельзя отказываться от кроверазжижителя и нельзя удалять с кроверазжижителем. Получается, единственный выход - стационар с постоянным мониторингом состояния? Или есть методы, средства, способы, методики, позволяющие хирургу удалять зубы пациенту, принимающему кроверазжижитель? Местные, дополнительные, технологические - я не знаю. Неужели это такая неразрешимая проблема? Даже не верится...

[audovichenko]

Сообщение от Pulheria

...Ещё мерцательная аритмия...

Слона-то я и не приметил (с). В данном случае основанием к приему варфарина является именно она.

Неужели это такая неразрешимая проблема? Даже не верится...

Проблема вполне разрешима - применяемым во всем мире методом, про который я написала (временный, на 2-3 дня, переход на НМГ). Просто Вы не хотите рассматривать этот вариант решения проблемы - ну чтож, Ваше право.
Что касается викасола - кардиолог, по-видимому, понимает, что этот вариант направлен на обман хирурга. Потому что викасол начинает действовать ~ к концу 2х суток. Тоже - про отвар крапивы. Таким образом, на момент манипуляции и потенциального кровотечения эти меры на него повлиять не могут. Зато ~ к концу вторых суток, когда, по идее, бояться уже будет нечего, резко снизится МНО, что потенциально может привести к тромбообразованию.

[Pulheria]

Сообщение от audovichenko

Проблема вполне разрешима - применяемым во всем мире методом, про который я написала (временный, на 2-3 дня, переход на НМГ). Просто Вы не хотите рассматривать этот вариант решения проблемы - ну чтож, Ваше право.

Я не не хочу, я так поняла, что этот метод используется только в стационаре, поэтому взяла его на заметку, как запасной, на случай, если амбулаторное лечение действительно невозможно. Тем более, что я не знаю, что такое НМГ.

Сообщение от audovichenko

Что касается викасола - кардиолог, по-видимому, понимает, что этот вариант направлен на обман хирурга. Потому что викасол начинает действовать ~ к концу 2х суток. Тоже - про отвар крапивы. Таким образом, на момент манипуляции и потенциального кровотечения эти меры на него повлиять не могут. Зато ~ к концу вторых суток, когда, по идее, бояться уже будет нечего, резко снизится МНО, что потенциально может привести к тромбообразованию.

То есть, если мы будем принимать ксарелто, а не варфарин (не зависит от МНО) и за 3 дня до удаления начнём принимать викасол и крапиву (или что-то ещё, повышающее содержание витамина К), то риск кровотечения будет минимальным? Или, кроме снижения уровня МНО, и викасол, и крапива имеют ещё какие-то побочные эффекты, в любом случае повышающие риск образования тромбов, даже на фоне ксарелто?

Но если всё-таки такая тактика (начало приёма викасола и крапивы за 3 дня) допустима, то можно ли викасол пить, а не колоть? Дело в том, что хирург и кардиолог обсуждали вопрос применения именно уколов, но если начать пить заранее, может, достаточно и таблеток?

Насчёт сознательного обмана - не думаю, ведь они с хирургом сошлись на возможности применения викасола, а насчёт момента начала его приёма я не уверена - возможно, я неправильно поняла, ведь с хирургом мы пока не обсуждали этот вопрос досконально, только принципиально.

[audovichenko]

Сообщение от Pulheria

Я не не хочу, я так поняла, что этот метод используется только в стационаре, поэтому взяла его на заметку, как запасной, на случай, если амбулаторное лечение действительно невозможно. Тем более, что я не знаю, что такое НМГ.

Я посчитала, что упомянув в своем первом посте клексан как низкомолекулярный гепарин, Вы в дальнейшем будете понимать аббревиатуру НМГ.

То есть, если мы будем принимать ксарелто, а не варфарин (не зависит от МНО) и за 3 дня до удаления начнём принимать викасол и крапиву (или что-то ещё, повышающее содержание витамина К), то риск кровотечения будет минимальным?

Нет, реализация антикоагулянтного действия ксарелто никак не связана с витамином К. По идее, ни викасол, ни крапива на него влиять не должны. В перечне лекарственных взаимодействий для ривароксабана витамин К не указан - следовательно, никаких эффектов от его приема ожидать не приходится.

Но если всё-таки такая тактика (начало приёма викасола и крапивы за 3 дня) допустима, то можно ли викасол пить, а не колоть? Дело в том, что хирург и кардиолог обсуждали вопрос применения именно уколов, но если начать пить заранее, может, достаточно и таблеток?

Если Вы имеете в виду на фоне варфарина - то одной рукой Вы собираетесь продолжать разжижать кровь с помощью антагониста витамина К, а другой рукой этот самый витамин К добавлять. Свертываемость, несомненно, при этом увеличится - варфарин перестанет действовать в той степени, что обычно. Но достигнуть этого можно и проще - просто отменив на несколько дней варфарин.

[Pulheria]

Сообщение от audovichenko

Я посчитала, что упомянув в своем первом посте клексан как низкомолекулярный гепарин, Вы в дальнейшем будете понимать аббревиатуру НМГ.

Простите, не сообразила. Но, поскольку эта аббревиатура упоминалась Вами в связи с лечением в стационаре, то значит ли это, что предложенный нам переход с варфарина на клексан без должного врачебного контроля вовсе не так безопасен в нашем случае?

Сообщение от audovichenko

Нет, реализация антикоагулянтного действия ксарелто никак не связана с витамином К. По идее, ни викасол, ни крапива на него влиять не должны. В перечне лекарственных взаимодействий для ривароксабана витамин К не указан - следовательно, никаких эффектов от его приема ожидать не приходится.

Правильно ли я поняла, что приём любых форм витамина К на фоне ксарелто, даже начатый за несколько дней до удаления, риск кровотечения ни на сколько не снижает?

Сообщение от audovichenko

Если Вы имеете в виду на фоне варфарина - то одной рукой Вы собираетесь продолжать разжижать кровь с помощью антагониста витамина К, а другой рукой этот самый витамин К добавлять. Свертываемость, несомненно, при этом увеличится - варфарин перестанет действовать в той степени, что обычно. Но достигнуть этого можно и проще - просто отменив на несколько дней варфарин.

Отменить не могу - могу лишь немного уменьшить дозу. Как я понимаю, в домашних условиях это слишком рискованно. Но я имела в виду переход на ксарелто и на его фоне приём витамина К.

[Gilarov]

Замена варфарина на ксарелто не снизит риск кровотечения при удалении зубов. Частота кровотечений была ниже, но не на фоне проведения операций или манипуляций, а в обычной жизни. Разумный подход-определение клиренса креатинина и выбор соответствующей дозы клексана. Учитывая "букет" переход на клексан (и что важнее, обратно!) стоит осуществлять в стационаре. Еще один выход: варфарин заменяем клексаном, а потом переходим на ксарелто.

[Pulheria]

Сообщение от Gilarov

Замена варфарина на ксарелто не снизит риск кровотечения при удалении зубов. Частота кровотечений была ниже, но не на фоне проведения операций или манипуляций, а в обычной жизни. Разумный подход-определение клиренса креатинина и выбор соответствующей дозы клексана. Учитывая "букет" переход на клексан (и что важнее, обратно!) стоит осуществлять в стационаре. Еще один выход: варфарин заменяем клексаном, а потом переходим на ксарелто.

То есть при определении правильной дозы клексана переход на него на несколько дней вместо варфарина не опасен? А для определения этой правильной дозы необходимо сдать анализ на креатинин?

Насколько я поняла, переход с клексана на ксарелто более безопасен, чем на варфарин. А если и до, и после принимать ксарелто, будет ли это ещё более безопасно?

Видимо, всё-таки нужно думать о стационаре...