ЧКВ через диагностику

[Sergnt]

Вот свежие (сегодняшние) примеры проведения ЧКВ ч/з диагностику. Во всех случаях использовался стандартный диагностический набор 6F Multipack (Impulse).

1. 77 лет, Ж. ИБС: первич. ИМбпST ПБСЛЖ от 13.05.16. Пароксизмальная ФП, пароксизм неизвестной давности со спонтанным восстановлением синусового ритма в 1-е сутки. Ожирение 3 ст. АГ 3 ст. Делал мой коллега.

Однососудистое поражение - острая окклюзия проксимального сегмента ПМЖА, проведена реканализация, ангиопластика и стентирование (стент 3,0-24)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

---------------------------------------------

2. 47 лет, М. ИБС: НС I В. АГ 2 ст. Значимое двухсосудистое поражение: ПМЖА - критическое нестабильное поражение >90%; ОА - тандемное поражение дистального сегмента >90%, 1ВТК - 70%. Сразу после визуализации ЛКА проведена предилатация и стентирование (стент DES 2,5-24) с постдилатацией NC баллоном 2,75-12 до 24 атм. Потом снята ПКА. Делал тоже мой коллега.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Исходно ЛКА
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Попросил доктора снять как проводится стент через диагностику (хотя он не такой уж и большой ))
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Как выводится
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Как проводится баллон NC
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Результат
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

---------------------------------------

3. 56 лет, М, ИБС, первичный ИМ без подъёма ST от 13.05.2016г, ПИКС НСЛЖ 2008г. Стентирование ПКА 2008г. Гипертоническая болезнь II cтадии, 3 степени, риск 4, обострение. НПБПНПГ.; соп. СД 2 типа, диабетическая макро- и микроангиопатия, диабетическая нефропатия.
Делал я.

При контрастировании ПКА выявлена острая окклюзия на границе среднего и дистального сегментов (в дистальной трети стентированного участвка), название стента,его диаметр и длина неизвестны (контрастность плохая, есть контрастные метки - предположил Терумо Цунами). Проведена реканализация, ангиопластика на протяжении, получен дистальный кровоток. Затем стентирование стентом 3,0-37 (DES) и стент 3,5-28 (тоже DES), затем постдилатация + NC баллон 3,5-12 до 22 атм. на протяжении.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Окклюзию ЗМЖВ расценил как хроническую (пытался пройти без излишней настойчивости)

После ЧКВ снял ЛКА - там не очень хорошо:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вопрос по ЛКА - что рекомендовать пациенту? Консультация кардиохирурга (МАКШ)? ЧКВ - стентирование ПМЖА на протяжении? ОМТ?

[oldangio]

Посмотрел по каталогам основных производителей внутренние просветы диагностических коронарных катетеров - у Кордиса получился самый большой (правда серия Инфинити) 0.057" (1.45 мм), самый маленький у Терумо - 0.051" (1.30 мм). Однако, живой опыт докторов показывает, что работают два - терумо и бостон.

[Sergnt]

Сообщение от oldangio

Посмотрел по каталогам основных производителей внутренние просветы диагностических коронарных катетеров - у Кордиса получился самый большой (правда серия Инфинити) 0.057" (1.45 мм), самый маленький у Терумо - 0.051" (1.30 мм). Однако, живой опыт докторов показывает, что работают два - терумо и бостон.

Да, с Кордисом что то не так... Мы пробовали именно Инфинити, застревало где то посередине. Может из за его мягкости (катетера)? Где то на изгибе не шел. Ради интереса меняли на Бостон и "вуаля" ))

[Dr.Vad]

Небольшое уточнение - в кейсе из Непала использовался не катетер Инфинити от Кордис, а стент от Кордис Presillion Plus через 6 F Judkins left 3.5 cm curve diagnostic catheter (Medtronic);
а китайцы на своих 36 как раз использовали 6F Cordis diagnostic catheters, но в сочетании только с 4 видами стентов, два из которых были от Бостона и Кордиса: Taxus Liberté stent: Boston Scientific, USA; Cypher select+ stent: Cordis, USA:

Feasibility of using 6F angiographic catheters for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[oldangio]

Да, вероятно из-за тонких стенок катетера у кордиса при большом просвете на поворотах-изгибах не пошло (примем Вашу информацию к действию и не будем экспериментировать). Еще раз большое спасибо за демонстрации таких обучающих-поучающих случаев.

[audovichenko]

И насчёт последнего пациента в последней демонстрации: spot-stenting ПМЖА не хотите?

[mizin1]

Интересно стало. Пошел сегодня и сделал короткий стеноз ПНА этим способом.
Impuls 6F JL4 диагностика просвет 0.056
Стент Omega 3-20 рекомендуемый просвет гайда не меньше 0.056.

В конце катетера ощущалось сопротивление больше обычного но не очень сильное. Контрастирование достаточное для позиционирования. Результат хороший. Вышел обратно без особых проблем.

Спасибо за идею.

[angio]

Прошу прощения за сумбур. Но как-то странно мне все это. Экономия на гайде, ИМХО, аналогична экономии на асфальте, а по колдобинам ехать трудно.

Я отчасти понимаю, такую смелость на простых стенозах. Однако и при элективном ЧКВ не вижу смысла пренебрегать безопасностью.

Мне понятно если проводниковый катетер "удлинить" диагностическим, для поддержки.

На данный момент, я категорически против такой методики.
ИМХО, возможность всегда использовать второй проводник или аспирационный катетер при ЧКВ на порядок важнее сиюминутной радости. Тем более, что размер интродьюсера не меняется.

[mizin1]

Сообщение от angio

На данный момент, я категорически против такой методики.

Я всегда за новые методики. Нужно уметь сделать, а пользоваться с умом, когда нужно.
Я был свидетелем когда пациент погибал на столе, а хирурги не могли долго поставить проводниковый катетер. Из-за деформации грудной клетки и аорты, постоянного непрямого массажа. Проблема же в ПНА была достаточно простой. Если бы ввести инструмент сразу через диагностический катетер, который стоял хорошо, возможно удалось бы спасти пациента.

Можно допустить, что в какой-то экстренной ситуации выполнить второй доступ и через второй диагностический катетер ввести дополнительный инструмент и даже сделать бифуркацию.

Тем более, что представленный опыт большой и без осложнений.

[Sergnt]

Сообщение от angio

Прошу прощения за сумбур. Но как-то странно мне все это. Экономия на гайде, ИМХО, аналогична экономии на асфальте, а по колдобинам ехать трудно..

Если уж переходить на аналогии, то могу предложить такую: можно перелететь на самолете из пункта А в пункт Б напрямую в эконом классе, а можно с пересадкой или двумя в бизнес классе )))

Сообщение от angio

...Я отчасти понимаю, такую смелость на простых стенозах. Однако и при элективном ЧКВ не вижу смысла пренебрегать безопасностью..

Я что то не видел упоминания в моем тексте об элективном ЧКВ, может подскажете? В отношение безопасности - какие "подводные камни" могут встретиться на Ваш взгляд?

Сообщение от angio

..Мне понятно если проводниковый катетер "удлинить" диагностическим, для поддержки.
На данный момент, я категорически против такой методики.
ИМХО, возможность всегда использовать второй проводник или аспирационный катетер при ЧКВ на порядок важнее сиюминутной радости. Тем более, что размер интродьюсера не меняется.

Я методику не рекламирую, отнюдь, я просто показал такую возможность.
Вы категорически такой методики? Ок, я уговаривать не буду ))

Выполнение ЧКВ через диагностику не является для нас самоцелью, как я уже говорил, речь шла о довольно простых поражениях у экстренных пациентов, тех у которых временной фактор имеет определенную ценность и у которых возможно выполнить относительно простое стентирование без использования "двух проводников", аспирационных катетеров и т.п.

Встречный вопрос - как часто Вы начинаете процедуру КАГ у пациентов с ОКС с проводниковых катетеров?

PS: раньше в стандарт проведения стентирования входила обязательная предилатация стеноза, сейчас довольно часто проводится "прямое" стентирование - тоже в каком то роде упрощение ))

[angio]

Сообщение от Sergnt

Встречный вопрос - как часто Вы начинаете процедуру КАГ у пациентов с ОКС с проводниковых катетеров?

Никогда не начинаю процедуру с проводникового катетера у пациентов с ОКС. Для меня лично является принципиальным моментом оценка анатомии для подбора гайда, несмотря на то, что в 90% случаев используется XB-3.5 и JR-4.0. Это не требует много времени, проводниковый катетер открывается и готовится пока выполняется коронарография. ИМХО, потеря времени 1-2 минуты на данном этапе не принципиальна даже у шокового пациента. А вот проблемы с поддержкой или некоаксимальным положением системы могут доставить массу хлопот в самое неподходящее время.

Сообщение от Sergnt

Я что то не видел упоминания в моем тексте об элективном ЧКВ, может подскажете? В отношение безопасности - какие "подводные камни" могут встретиться на Ваш взгляд?

ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.

Сообщение от Sergnt

Раньше в стандарт проведения стентирования входила обязательная предилатация стеноза, сейчас довольно часто проводится "прямое" стентирование - тоже в каком то роде упрощение ))

Может быть и я слишком усложняю. Но простых стенозов, практически не бывает. А уж на ОКС тем более.
Чем оправдано прямое стентирование на ОКС - тоже всем известно.

[mizin1]

Сообщение от angio

ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.

Ангио, Вы же были противником аспирации Да и трайлы были за вас

[Sergnt]

Сообщение от angio

...Никогда не начинаю процедуру с проводникового катетера у пациентов с ОКС. Для меня лично является принципиальным моментом оценка анатомии для подбора гайда, несмотря на то, что в 90% случаев используется XB-3.5 и JR-4.0. Это не требует много времени, проводниковый катетер открывается и готовится пока выполняется коронарография. ИМХО, потеря времени 1-2 минуты на данном этапе не принципиальна даже у шокового пациента. А вот проблемы с поддержкой или некоаксимальным положением системы могут доставить массу хлопот в самое неподходящее время...

Хорошо

Сообщение от angio

...
ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.

По нашему опыту (практически 99,9% ОКС), % бифуркационных поражений требующих бифуркационного подхода за период наблюдения не превышал 14-15%, использование аспиратора < 10% (в последние пару лет еще ниже, только в селективных случаях). Как часто у Вас выполняется бифуркация и аспирация у пациентов с ОКС? (если не секрет конечно)

PS выполнение ЧКВ через диагностику, тоже не на потоке, порядка 10% за последние пару лет

[angio]

Сообщение от mizin1

Ангио, Вы же были противником аспирации Да и трайлы были за вас

Это не совсем так. В нашем исследовании тромбаспирацию показала большую частоту дистальных макроэмболий. Однако теперь данный девайс используется аккуратнее.

На сегодняшний день, я пользуюсь мануальной тромбаспирацией во всех случая тотальной острой тромботической окклюзии TTG 4-5, TIMI 0-1.

Бифуркации на ОКС стараюсь не делать.

[Sergnt]

Сообщение от angio

Это не совсем так. В нашем исследовании тромбаспирацию показала большую частоту дистальных макроэмболий. Однако теперь данный девайс используется аккуратнее.

На сегодняшний день, я пользуюсь мануальной тромбаспирацией во всех случая тотальной острой тромботической окклюзии TTG 4-5, TIMI 0-1...

Что за исследование? Т.е. ТА в 100% при острых окклюзиях?

Сообщение от angio

Бифуркации на ОКС стараюсь не делать.

Почему?