Бивалирудин - это интересно ;)

[audovichenko]

HEAT-PPCI Outcomes

Outcome Bivalirudin (%) Heparin (%) RR (95% CI) p
MACE 8.7 5.7 1.52 (1.1–2.1) 0.01
Definite
or probable
stent
thrombosis 3.4 0.9 3.91 (1.6–9.5) 0.001
Major
bleeding 3.5 3.1. — NS


Признаю, что имею по этому поводу конфликт интересов, так как являюсь консультантом/лектором по интегрилину.
Но, согласитесь, коллеги, оригинальные результаты, а? Особенно в контексте всего опубликованного ранее .

Подробнее - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Bluesbart]

Но это же одноцентровое исследование. Как я понял бивалирудин назначался только во время чкв без дальнейшей инфузии.

[Dr.Vad]

еще чисто механистически: в трайле ISAR-REACT 3 бивалирудин сравнивался с гепарином и оба препарата дали одинаковый довольно высокий %, сравнимый с частотой, полученном на би- в этом трайле - (8.3% versus 8.7%), но более высокий риск бо-кровотечений на гепарине: (3.1% versus 4.6%), в нем гепарин давался в дозе 140ЕД/кг, в HEAT PPCI гепарин давался в дозе 70 ЕД/кд и как итог - меньше кровотечений (3.1%) и меньше конечных точек других (в оригинальной слайд презентации - риск бо-кровотечений ассоциировался с большим % развития осложнений). Теперь осталось выяснить - если и бивали- давать в меньшей дозе, то не будет ли и он лучше/безопаснее работать (как показали для неФГ)?

[audovichenko]

Это одноцентровое исследование, что НЕСОМНЕННО снижает его значимость с точки зрения ЕВМ. Но ведь почти 2000 пациентов! И в исследовании, которое не спонсировалось никакими производителями, что тоже, на мой взгляд, немаловажно.
Режим дозирования бивалирудина там был ровно такой, как прописано в инструкции. Никакой самодеятельности.

[Bluesbart]

Насколько мне известно, в спонсорах значилась астра зенека (брилинта). Могло ли это повлиять на результаты? Не имею доступа к полному тексту статьи. Много вопросов...

[Dr.Vad]

Сообщение от audovichenko

Режим дозирования бивалирудина там был ровно такой, как прописано в инструкции. Никакой самодеятельности.

попробую еще разок донести свою мысль: не бивалирудин оказался хуже, а гепарин 70 ЕД/кг оказался лучше и безопаснее, чем гепарин 140ЕД/кг как было в ISAR-REACT 3.

[audovichenko]

Вадим Валерьевич, дело в том, что СТАНДАРТНЫЙ режим дозирования гепарина - как раз 70 МЕ/кг. Т.е., при стандартном режиме получается, что гепарин лучше бивалирудина (в этом конкретном исследовании).

[audovichenko]

Сообщение от Bluesbart

Насколько мне известно, в спонсорах значилась астра зенека (брилинта). Могло ли это повлиять на результаты? Не имею доступа к полному тексту статьи. Много вопросов...

Я бы тоже с удовольствием почитала полный текст. Пока доступно только обсуждение доклада (ссылка выше).

[Abugov]

Мой конфликт интересов можно уместить только в Гранд Каньоне. Кстати, пафосным лектором из Москвы, который не понравился Лёше, вполне мог бы быть я. Задам философский вопрос: при наличии противоречивых данных в различных исследованиях, какому из них мы должны верить? Вне связи с обсуждаемой темой.

[mizin1]

Сообщение от Abugov

Кстати, пафосным лектором из Москвы, который не понравился Лёше, вполне мог бы быть я.

Нет, нет, я совсем не хотел обвинить всех сотрудничающих с фармкомпаниями лекторов.
Вас, Сергей Александрович, всегда слушаю с большим удовольствием уже много лет.

[Dr.Vad]

Анна Евгеньевна, а вот с этого момента хотелось бы конкретики - где стандартный режим гепарина 70ЕД/кг сравнивался со стандартным бивалирудина до этого и к гепарину довеском не шли бы GPI???

[Dr.Vad]

не текст статьи, но 78 страничная слайд-презентация здесь:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
оттуда слайд 78:

Bleeding is associated with less favourable outcomes
Increased GPI use - results in increased bleeding
Observed for both bivalirudin and heparin
Relative performance of bivalirudin and heparin cannot be assessed reliably with differential GPI use

[mizin1]

Сообщение от Dr.Vad

Анна Евгеньевна, а вот с этого момента хотелось бы конкретики - где стандартный режим гепарина 70ЕД/кг сравнивался со стандартным бивалирудина до этого и к гепарину довеском не шли бы GPI???

Может быть в Канадском регистре: Hibbert B, MacDougall A, Labinaz M, et al. Bivalirudin for primary percutaneous coronary interventions: Outcome Assessment in the Ottawa STEMI registry. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.
"Propensity score-adjusted analysis confirmed that in-hospital major bleeds occurred less frequently with bivalirudin compared with GPIs (OR 2.96; 95% CI 1.60-5.45; P < 0.001) but not compared with heparin alone (OR 1.21; 95% CI 0.60-2.43; P = 0.58). Notably, propensity score adjustment demonstrated that the composite outcome occurred less frequently with bivalirudin compared with GPI and heparin combined (OR 1.62; 95% CI 1.07-2.44; P = 0.02). However, as with the primary endpoint, no difference was observed when bivalirudin was compared with heparin alone (OR 1.05; 95% CI 0.68-1.63; P = 0.83)."

Тоже гепарин на высоте. Я не нашел дозу гепарина в катлабе, вероятно на усмотрение специалистов.

[mizin1]

Meta-Analysis Comparing Bivalirudin Versus Heparin Monotherapy on Ischemic and Bleeding Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention
Bertrand, Olivier F., MD, PhD, Jolly, Sanjit S., MD, MSc, Rao, Sunil V., MD, Patel, Tejas, MD, Belle, Loic, MD, Bernat, Ivo, MD, Parodi, Guido, PhD, Costerousse, Olivier, PhD, Mann, Tift, MD
American Journal of Cardiology, The, 2012-08-15 , Volume 110, Issue 4, Pages 599-606

"The main findings from this systematic review and metaanalysis from 16 studies involving 32,492 patients under- going transfemoral PCI are that bivalirudin compared to UFH monotherapy is associated with a similar risk of MACEs and a 45% relative decrease in major bleeding. Although bivalirudin was associated with a significant decrease in mortality in observational studies, this effect remained inconclusive in randomized trials. In observational and randomized studies, bivalirudin was associated with a similar rate of MI compared to UFH."

"The radial approach to PCI is associated with a significantly lower rate of bleeding compared to the femoral approach and its main effect appears to be due to almost complete abolition of access-site bleeding. In recent trials, nonaccess-site bleeding represented 2/3 of the bleeding."

"We found that almost all observational studies have been performed in the United States, whereas all randomized trials have been performed in Europe. Given significant international differences in practice patterns, particularly as they relate to the current use of radial approach, there is a need for a large international randomized trial comparing bivalirudin to UFH monotherapy."

А в HEAT PPCI как раз очень высокий процент лучевого доступа в обеих группах.

[Dr.Vad]

Этот мета-анализ имеет одно слабоватое место: гепариновая группа обьединена ВНЕ зависимости от дозы - оттуда:
In the heparin group, most patients received a UFH bolus 40 to
100 IU/kg targeting an activated clotting time from 250 to 300
seconds. Only 1 randomized trial (Intracoronary Stenting and
Antithrombotic Regimen: Rapid Early Action for Coronary
Treatment [ISAR-REACT 3]) used a high 140 IU/kg UFH
bolus dose.

Немцы в последующем разнесли ISAR-REACT 3 по дозе гепарина (100 против 140) и показали, что сотка превосходит бивали- по МАСЕ и незначительно уступает по большим/всем кровотечениям:

ISAR-REACT 3A: a study of reduced dose of unfractionated heparin in biomarker negative
patients undergoing percutaneous coronary intervention
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

британцы в HEAT-PPCI показали, что еще меньшая доза -70- еще лучше стандартной бивалирудина и одинаково безопасна...