Инфаркт без подъема ST, 84 года

[Sergnt]

Около года пользуемся сетью телемедицинских консультаций, для определения показаний к переводу из других ЛПУ, подозреваю, что немалые средства были в эту сеть вложены. На практике привычнее и на мой взгляд удобнее пользоваться бесплатным WhatsApp, конечно без указания персональных данных консультируемых. Данные пересылаются зав. кардиологии а она переадресует зав. ОРИТ и рентгенхирургам = коллективное решение, в результате получается некий суррогат "Heart Team" )))

Вот один из таких пациентов с ИМ без подъема сегмента ST...

Переписка из Ватсапа:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ЭКГ:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
------------------------------------
В итоге имеем:
Пациента с 9-м по счету инфарктом (хотя я в это количество не верю ) без подъема сегмента ST (Тр +), не уточненной локализации + постоянная форма ФП с возникшей блокадой ПНПГ (впервые зарегистрированной) с лектрической нестабильностью + энцефалопатия, перенесший 2 ОНМК без грубого неврологического дефицита. Сниженная ФВ ЛЖ - 32%, аневризма задне-базального сегмента (по ЭХО КГ). На фоне ангинозных болей - резкое снижение АД. По шкале GRACE ACS у пациента 172 балла.

Даем согласие на транспортировку, при поступлении ангинозные боли рецидивируют со снижением АД (70 САД) и сатурации (88%), обезболен морфином. В течение 30 минут после поступления попадает в рентгеноперационную на вазопрессорах.

На КАГ берется билатеральный ПРОВОДНИКОВЫЙ гайд 6F Radial ST (Boston), первая контрастируется левая артерия:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заключение по ЛКА:
Левая коронарная артерия

Ствол: незначимое поражение (с признаками нестабильности?), выраженный кальциноз
ПМЖА: кальциноз проксимального и среднего сегментов, хроническая окклюзия проксимального сегмента, дистальное русло контрастируется через системные коллатерали, протяженность окклюзии >60 мм
Ветви ПМЖА: оценка затруднена
ОА: диффузное незначимое поражение
Ветви ОА: незначимое поражение
Развитые коллатерали к ПКА

При проведении ангиографии пациент опять рецидивирует со снижением АД

Продолжение позже...

[Sergnt]

... По ходу проведения КАГ ЛКА возникли вопросы:
- какой из сосудов является инфаркт связанным (ПКА очевидно окклюзирована)? Тропонин повышен, значит ИМ случился?
- если это хроническая окклюзия ПМЖА, то почему пациент рецидивирует ангинозными болями в покое с падением АД?
- какое продолжение "банкета" - ОМТ? МАКШ? или ЧКВ? (если ЧКВ то чего?)

...

[Ostap]

Возникает ощущение свежей окклюзии проксимальной трети ПНА, при наличии хрони далее, вероятнее, в средней трети.

[Chekhoev]

У меня для начала один вопрос: из всех "9 инфарктов" это его первая и единственная КАГ? Если не первая, есть ли съемки "на руках"?

P.S. А насчет передачи данных посредством WhatsApp'а и др. программами давно поддерживаю эту идею, естественно без указания паспортных данных пациента. На порядок быстрее и удобнее, нежели через телемедицину.

[Susanin]

Сообщение от Chekhoev

посредством WhatsApp'а и др. ...на порядок быстрее и удобнее, нежели через телемедицину.

Ну это смотря что пересылать, если кардиограмму или видео результата стентирования шефу послать, то да, а по телемедицине мы, например, пересылаем очень быстро DICOM данные по дежурству радиологам на другой конец страны, больной иногда только вернулся из КТ в палату, а радиолог уже звонит и рассказывает, что видит (хотя, иногда и мы им звоним, и рассказываем где там что). И так же посылаем в полноценном разрешении снимки нейрохирургам в дружественную клинику.

[Ostap]

Что по поводу ПКА и пациента в целом? Отвлеклись

[Sergnt]

Сообщение от Chekhoev

У меня для начала один вопрос: из всех "9 инфарктов" это его первая и единственная КАГ? Если не первая, есть ли съемки "на руках"?..

Да, для него это было впервые

[Sergnt]

Сообщение от Ostap

Что по поводу ПКА и пациента в целом? Отвлеклись

Про ПКА можно было предположить, что там совсем не весело (учитывая правый тип, аневризму по ЭХО-КГ и развитым коллатералям из ЛКА), поэтому я решил сразу приступить к ПМЖА... Почему? Просто не видел других более менее внятных кандидатов на ИЗА, можно было предположить, что действительно, закрылась одна из диагоналей бывших "донором" (худо-бедно) для дистального русла ПМЖА. Тем более пациент уходил в отек на фоне низкого АД и нужно было что то делать.
----------------------------------------

С большим трудом, с поддержкой баллоном 1,2-8 продрался с дистальному руслу ПМЖА (проводник PT2 MS)

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Далее предилатация только в среднем сегменте, дальше никак завести баллон не удавалось (Emerge 1,2-8; 1,5-15). Для создания канала в кальцинированном участке ввинтил до дистала микрокатетер Corsair

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После уже прошелся на протяжении баллоном 2,0-30 и NC 2,25-12

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

После предилатации:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Затем имплантировал три стента (2,25-20; 3,0-18, 2,75-24) сначала дистально, потом проксимально, потом постдилатация на протяжении NC 3,0-3,25-12. В итоге получили приличную картинку

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В отношение ПКА, ее оставил на десерт...

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ловить там было нечего
---------------------------------

Пациент был вывезен, "без ума", зовущим какую то Галю, несший словесную "пургу" из смеси китайских и русских слов (ранее был ответственным советским работником в поднебесной). Но с давлением и приличной сатурацией ))
Наутро я узнал, что он совсем "огурцом" стал без рецидивов, стабильная гемодинамика и т.п.
---------------------------

Возникает опять таки вопрос об инфаркт связанном сосуде/сегменте )) Возможно действительно закрывшаяся совсем некрупная диагональная ветвь порушила хрупкое равновесие его коронарного русла? А??

[Saparmyrat]

Молодцы Сергей

[Ostap]

Кстати, не помню где, очень давно видел картинку: препарат коронарного русла в сравнении с картинкой КАГ этих же артерий. Общий интраартериальный/артериолярный видимый на КАГ объём составляет порядка 15-20% настоящего...

[audovichenko]

Сергей, с немалым душевным удовлетворением почитала про этого дедугана. У нас такие же "расписные" бывают не реже раза в 7-10 дней; в психозе, с nn-ым количеством инфарктом в анамнезе, с хрон. окклюзиями.
Был очень интересен Ваш опыт. Спасибо за то, что делитесь