Раз уж опять об этом зашел разговор. Тем более, что вопросы, как лучше ликвидировать Щ.Ж., касаются ни только рака и даже ни только ДТЗ.
Уважаемая Галина Афанасьевна!
Извините, за, возможно, не очень корректное сравнение, но с таким же успехом можно считать ампутацию при диабетической стопе, «хотя и не идеальным, но…».
Тем более, учитывая успехи компенсационной терапи.., тьфу оговорился, изделий. Такие протезы делают, ну, почти совсем на условия жизни не сказывается.

Нет , сравнение не корректное .
Обычно ноги располагаются внизу , на них надевают брюки \ юбку , ими ходят ( это такой процесс двигания ногами в сочетании с трением с землей и удобнее делать это двумя ногами , именно поэтому эндокринологи , в соотвествии с Сент- Винсентской декларацией , снизили число ампутаций минимум на 30 % , особенно там , где есть специализированная диабетологическая служба , и команды , работающие с диабетической стопой ) .
В то же время щитовидная железа расположена на шее , является непарным оргнам, хотя и состоит из двух , соединенных перешейком долей , и не используется для ходьбы .
Основной жизненно необходимой функцией железы является выработка ею тироксина - это такой гормон , который в клеточках тела ( это то , из чего тело состоит , им тоже не ходят ) превращается в трииодтиронин . Выработка еще одного гормона железы - кальцитонина - не является критически необходимой. Прослеженный катамнез лич с гипотирозом -качество жизни и пр. , показал , что при приеме тироксина у этих людей практически нормальное качество жизни .
Я понимаю , что на обывательский взгляд это представляется более чем странным , но . тем не менее , факты именно таковы - лечение диффузного токсического зоба и рака щитовидной железы , приводящее к гипотирозу , НЕ нарушает существенно качество жизни пациентов . тем более , что будучи начатым сразу же после удаления железы , это лечение не позволяет собственно гипотирозу развиться .
Разумеется , если есть готовая альтернатива - а мы ее скрываем от ни в чем не повинного населения , продавшись фармфирмам , то вопрос следует обсуждать дальше .
Есть ли идеи по совершенствованию лечения гипотироза ?
В теории. возможно , некоторым больным не помешало бы существование медленно высвобождающегося трийодтиронина .Думаю , что вы в скором времени сможете прочесть о РАНДОМИЗИРОВАННЫХ исследованиях с перекрестным дизайном ( Т4 vs Т4+ Т3 ) Т. Моргуновой и В. Фадеева , в которой эти авторы расскажут о первых результатах работы по выявлению потенциально нуждающихся в комбинированной терапии лиц .
Уже сейчас довольно много работ зарубежных авторов , в том числе и бывших наших - Р . Бунявичус хорошо известен как человек , первый РАНДОМИЗИРОВАВШИЙ НЕБОЛЬШУЮ группу больных . компенсирующих гипотироз после лечения рака щитовидной железы либо только тироксином , либо комбинацией c Т3 - и были получены некие тестовые сихологические преимущества от комбинации . Особенности группы дали основание для исследвоаний других авторов с другими точками . и несколько другими результатами .
Словом , если наша беседа не треп . то идея такая - длинная жизнь с тироксином , конечно . хуже , чем абсолютное здоровье , но бесспорно лучше яркой смерти в тироткосическом кризе .

Уважаемый Владимир Яковлевич!

После подобной органосохраняющей операции рано или поздно будет рецидив - болезнь осталась при пациенте. Я надеюсь, с этим Вы согласились. При рецидиве выполняется повторная операция (зачем и почему? вопрос для отдельной беседы). Как показывает практика, некоторых больных оперируют 3 – 4 раза. Вероятность осложнений, которые значительным образом снижают качество жизни пациента, после каждой повторной операции увеличивается в 7 - 10 раз. В исходе многократных органосохраняющих операций тот же гипотиреоз. Но, зато, какой ценой?
Так, на мой взгляд, лучше одна операция с минимальным риском осложнений, выполненная по СТРОГИМ ПОКАЗАНИЯМ (гангрена ноги ). Показания должны складываться из РЕАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ, которые могут возникнуть по причине узлового коллоидного зоба. Именно этот путь практически не приводит к снижению качества жизни пациентов. К сожалению, на практике большинство операций при узловом коллоидном зобе выполняется неоправданно (удаление пальцев на ногах, если они начинают чесаться ).

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Эти соображения я уже многократно слышал и они не вызывали б возражения, если бы не маленькое «но»: доводы из серии какое из зол меньшее - не признак силы.
Все же полагаю, что о системных методах лечения того же ДТЗ, если они появились бы ещё в наше время, Вы писали бы с большим удовлетворением, чем о более эффективной компенсации гипотироза в отсутствии железы.

Уважаемый Владимир Эдуардович!
Не мне Вам советовать какой объем операции на ЩЖ более рационален.
Я лишь о том, что объем и метод удаления ткани железы, к сожалению, пока единственная альтернатива в дискуссиях тиреоидологов.

К сожалению, проблема узлового зоба далеко не исчерпывается йодным дефицитом. Безусловно при его наличие йодная профилактика нужна, но даже если представить достаточно утопическую ситуацию, что мы его ликвидируем в России, узлов всё равно будет достаточно.

Уважаемые участники форума,

В 15th edition of Harrison's Principles of Internal medicine в главе, посвящённой заболеваниям щитовидной железы (авторы J. Larry Jameson и Anthony P. Weetman) метод склеротерапии упоминается касательно узлов щитовидной железы в одном единственном месте:
Гиперфункционирующий единичный узел-
Единичный, автономно функционирующий узел в щитовидной железе, т.е. токсическая аденома.
Лечение радиоактивным йодом- метод выбора. Поскольку нормальная функция щитовидной железы подавлена, то I 131 захватывается преимущественно гиперфункционирующим узлом и оказывается минимальное воздействие на нормальную тиреоидную ткань. Относительно большие дозы радиоактивного йода (370-1110 MBq) доказали свою эффективность в коррекции тиреотоксикоза у более чем 75% пациентов в течении 3 месяцев. Гипотиреоз был зарегистрирован менее чем у 10% пациентов в течении следующих 5 лет.
Хирургическая резекция также эффективна и обычно ограничивается энуклеацией аденомы или лобэктомией, сохраняя таким образом функцию щитовидной железы и минимизируя риск гипопаратиреоза или повреждения возвратных нервов. Лекарственная терапия с использованием тиреостатиков и b-блокаторов может нормализовать функцию щитовидной железы , однако не является оптимальным методом для длительного лечения.
!!! Инъекции этанола под контролем УЗИ с успехом используются в некоторых центрах для абляции гиперфункционирующих узлов. Причём для уменьшения размеров узла требуются многократные инъекции (обычно более 5). Использование этого метода позволяет достичь нормальной функции щитовидной железы у большинства пациентов.

Возникает много вопросов. Когда же всё таки использовать этот метод- узловой коллоидный зоб с функциональной автономией ? можно ли использовать его для лечения токсической аденомы щитовидной железы?
К сожалению, многократно обсуждавшаяся проблема отсутствия центров по лечению радиоактивным йодом в большинстве регионов России ( в частности в Сибири) не решена. Поэтому мы и оказываемся в такой ситуации, когда приходится пользоваться альтернативными методами. Таким образом, что же всё таки следует предпочесть- оперативное лечение или склеротерапию? Что следует порекомендовать пациенту, не слишком настроенному на операцию? Подскажите, пожалуйста, где можно прочитать более чёткие показания и противопоказания к склеротерапии в России, включая размер узлов, гистологическую характеристику , функциональную активность узла и т.д.) ?

Проблема неоправданного смешения функциональной автономии щитовидной железы (как, всё-таки, все полюбили этот термин; как будно он существовал вечно) в её разных макроскопических вариантах и истинной токсической аденомы на мой взгляд очень важна, в том числе и научном плане. Её нужно обсудить отдельно.

На мой взгляд, единичные истинные токсические аденомы с интактной окружающей тиреоидной тканью встречаются достаточно редко.

Подробный обзор по алкогольной склеротерапии Вы можете найти в журнале ТИРОНЕТ.

Спасибо за ответ, уважаемый Валентин Викторович. Я конечно же читала статью по склеротерапии на тиронете.
Что касается путаницы, то это перевод и в оригинале действительно звучало несколько сомнительно:
Hyperfunctioning solitary nodule- a solitary, autonomously functioning thyroid nodule is referred to as toxic adenoma.

Уважаемая Efimoza!

Можно ли найти более четкие показания к проведению склеротерапии. Сомневаюсь. Но, это мое личное мнение. Можно поинтересоваться, чем Вас не устраивают показания, сформулированные мною. Давайте обсудим.

Уменьшение размеров узла и "выключение" автономной функции - Вам не кажется, что это разные вещи?

В центральной медицинской печати работ, посвященных склеротерапии, практически нет. Очень много сообщений опубликовано в материалах съездов по эндокринной хирургии.
Дифференциальный диагноз между токсической аденомой и токсическим узловым коллоидным зобом проводят на основании цитологического исследования.
Склеротерапия при токсической аденоме может быть использована при высоком риске операции или как один из компонентов предоперационной подготовки, направленной на компенсацию тиреотоксикоза (такие работы существуют, хотя я не вижу в этом особого смысла).

Коль уж начали.... В отношении "токсических аденом" - это типичная история, на которую, как ни странно, особо внимания не обращают.

Для примера - 2 варианта в качестве суррогатной задачки:

1. У пациента тиреотоксикоз, узел 2 см, "горячий". Цитология: "фолликулярная аденома".

2. У пациента тиреотоксикоз, два узла по 1,5 см, одни из них "горячий". Цитология в обоих случаях "коллоидный пролиферирующий зоб".

Не буду комментировать, думаю и так понятно, где заминка.

Сложностей в дифференциальной диагностике истинной токсической аденомы и узлового коллоидного пролиферирующего зоба, имеющего горячий узел на сцинтиграмме и протекающего с клиникой тиреотоксикоза обычно и не возникает. (Естественно понятна необходимость пункционной биопсии для верификации диагноза).
Известен подход отечественных эндокринологов к аденомам щитовидной железы, которые принято оперировать.
Просто натолкнувшись на предложение зарубежных эндокринологов проводить склеротерапию при токсических аденомах , захотелось выяснить отношение к этому наших врачей.
Уважаемый Владимир Эдуардович, спасибо большое за объяснение. Как я поняла из Вашего сообщения, токсическую аденому лучше оперировать. Склеротерапию можно использовать в крайнем случае при высоком риске операции . Об остальных показаниях к склеротерапии я почитала в дискуссии по этой теме.

Уважаемая Efimosa,

Текст далее не относится к проблеме склеротерапии

Без преувеличения пребывая в едином информационном пространестве с зарубежными коллегами, замечу, что (то, что не стал комментировать), ежели речь идет о цитологическом заключении фолликулярная аденома, то оперировать принято почти везде, ибо оно может на поверку оказаться раком.

С другой стороны, гиперфункционирующее образование оказывается раком крайне редко.

С тертьей стороны, то что в зарубежных источниках называют "токсической аденомой" (название, я бы сказал, традиционное), далеко не всегда подразумевает АДЕНОМУ в морфологическом плане, особенно, применительно к ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ диагностике. В большинстве случаев под "токсической аденомой", в том контексте, о котором Вы говорите, подразумевается изолированный "горячий" узел, при отсутствие захвата изотопа периферией (классическая сцинтиграфическая картина). Такой узел почти никогда не будет раком и в такой ситуации очень часто предпринимается терапия 131-йодом, без предварительной пункционной биопсии.

Путаница, о которой я писал выше, заключается именно в этом. Она становится очевидной, когда начинаешь делать в такой ситуации ТАБ, в чем и состоит загвоздка предложенных мной двух "задачек".

Если ситуация №2 практически очевидна (лучше всего йод-131), то по ситуации №1 могут быть некоторые разногласия.

Теперь, кажется, всё стало понятно
Спасибо большое за подробные объяснения, уважаемый Валентин Викторович.
Я работаю первый год после ординатуры, к сожалению не во всём можно самостоятельно разобраться, читая книги и информацию в интернете. Здорово, что есть такая возможность посоветоваться с продвинутыми специалистами.
Ещё хотела у Вас спросить: книга "эндокринология в схемах" (кажется так она называется???) , о которой Вы говорили на конференции в Новосибирске, должна быть в продаже? В нескольких местах, где продают медицинскую литературу её не оказалось. Где можно её посмотреть? и если не можете подсказать в Новосибирске, то в каких московских магазинах?
И ещё если можно вопрос по поводу аденом . Что-то не дают они мне покоя. …
В литературе встречалось разделение фолликулярных аденом на аденомы с очень низким риском злокачественности, к которым относятся макрофолликулярная и нормофолликулярная и аденомы, цитологическое исследование которых действительно не позволяет дифференцировать их от рака, к которым относятся микрофолликулярная, трабекулярная, и аденома из клеток Гюртле. Может ли это иметь какое-то значение для тактики ведения больных? Насколько я поняла, возможно ошибаюсь, что для уточнения этой точной гистологической характеристики ТАБ не достаточно, нужен кусочек ткани узла? (Цитологи пишут нам в заключении: аденома щитовидной железы и точка) Так , уточнение этого точного гистологического диагноза возможно только интра- послеоперационно?

Уважаемая Efimosa,

Книжку Вы можете найти в электронном виде на сайте ТИРОНЕТ в разделе "Библиотека ТИРОНЕТ". Кроме того, спросите о ней представителей компании НИКОМЕД.

В отношении аденом, на сегодняшний день выделение степеней их "злокачественности" пожалуй, не имеет особого клинического значения. Если быть более точным, то у аденомы не может быть риска злокачественности вообще, поскольку, в соответствии с наиболее принятой концепцией, аденомы в рак не превращаются. Проблема в том, что данным цитологического исследования практически невозвожно отличить аденому от высокодифференцированного рака.

С другой стороны, фолликулярные аденомы - это гетерогенна с позиции морфологии группа опухолей. Но, опять же, увы, для клинициста, на сегодняшний день, это особого клинического значения не имеет.

Цитологическое исследование часто не позволяет поставить точный морфологически диагноз, но должно ответить на вопрос "Что делать?"".

На сервере ТИРОНЕТ Вы можете найти лекцию в слайдах Е.Н. Гринёвой "Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ". Кроме того, в "Журнале ТИРОНЕТ" №3 за 2002 год - мой перевод обзора А. Бельфиоре "Тонкоигольная биопсия щитовидной железы".