Острые ночные боли в ногах

[Melnichenko]

Конкретная пациентка должна быть приведена в приемлемый вид по диабету, осмотрена в связи в другими осложнениями, и , с учетом истории заболевания, невролог станет активным участником лечебного процесса- а уж объем обследований будет зависеть от того,что окажется на очной консультации. Нейропатия обратима , и роль компенсации диабета в этом очевидна, чего не скажешь с очень большой уверенностью относительно электрофизиологического обследования в поиске "ранних нарушений"как средства профилактики нейропатических осложнений.
Существует регистр диабета, в котором фиксируются осложнения- в сущности это наш ОТК. Если городской стандарт города Х предусматривает обязательное нейрофизиологическое исследование всех больных с диабетом, в отличие от города Н, где это не делается, а разницы в частоте высоких ампутаций спустя 5 лет от внедрения программы электрофииологического скрининга нет, то зачем , как выражается реклама, платить дороже ?
Не хочу огорчать поклонников берлитиона\ тиоктовой кислоты - но компенсацию диабета они, увы, не заменят. Завтра посмотрю. как описывается уровень доказательности по использованию этих препаратов ( это не значит, что мы их не назначаем).

[Hard]

По поводу нейрофизиологического обследования можно сказать, что здесь все зависит от целей, которые ставит исследователь. Я имею в виду не те "цели и задачи", которые приводятся в начале каждой статьи, а те, которые видны читателю "между строк". Так, приведенные уважаемым EVP работы сильно различаются именно по целям, к которым стремятся их авторы. А именно... Методичка от ММА - это действительно попытка обратить внимание на проблему, хотя и без реального указания на пути ее решения. Статья из Брно - чисто-конкретно наукообразие, т.е. напоминает аспирантскую работу в условиях выраженного недостатка идей на кафедре (в самом деле проводить дифдиагноз спинального поражения и полинейропатии с помощью ЭНМГ - это все равно, что удалять миндалины через...). Ну, а стенфордская заметка, хотя и должна внушать благоговение самим именем своего университета, всего лишь призвана, как всегда помочь снять побольше денег со страховок. Там так и говорится - эвалюировать диагноз. Это опять местная экономическая подоплека: усилится диагноз - можно выдать больше назначений; что вовсе не предполагает, что лечащий врач узнает о больном что-либо новенькое.
Да, чуть не забыл про бакинскую статейку. Полагаю, тут всем уже ясно, что речь идет о проталкивании какого-то ФТ метода, якобы помогающего при СД. Тут можно только молча улыбнуться...

От себя лично добавлю, что увы, при СД-поражениях НС нейрофизиологические исследования гораздо менеее информативны, чем при значительном большинстве других неврологических расстройств в силу слабой специфичности первых. Т.е., эти самые поражения бывают центральные и периферические, чувствительные и двигательные. Поэтому, такие исследования конечно весьма интересны с научной точки зрения, но малорезультативны с практической.

[Melnichenko]

И что смешно- я не припоминаю случая, чтобы в клинической практике невролог настойчиво требовал немедленного перевода в неврологию пациента с нейропатией из диабетологии -а наоборот постоянно наблюдаем..
Но я обещала не это - вот интересная таблица ( жаль, не умею красиво печатать, поэтому укорочу) из The evidence base of diabetes cure( ed.R.Willams).
Итак, наши терапевтические возможности ( рандомизированных трайлов нет вообще)
-НПВ -уровень доказательности -неконтролируемые, не рандомизированные, несравнительные
-то же по фенотиазину, нортриптилину, клонидину
-получше с остальными трициклическими- контролируемые, двойной слепой
-то же с альфа-липоевой и капсацином( крем),SRI,антиконвульсантами)
- транскутанная электростимуляция и акупунктура- открытые , неконтролируемые.
Увы, не пошли патогенетически наиболее разумные препараты -ингибиторы альдозоредуктазы, хотя на них было много надежд.
Наша основная проблема очень хорошо сформулирована Хардом и Галленом - усложение обследования не ведет к практическому результату на сегодняшний день.Это не значит, что методы не нужны в научном или в диф. диагностическом плане- но это далеко не первоочередное мероприятие в жизни конкретной пациентки.
Кстати, любопытно, настаивали бы так же неврологи в реале на необходимости первоочередного неврологического углубленного обследования при сахаре 15 ммоль\л, или позвонили бы эндокринологам ?

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги!

попалась на глаза публикация

Boulton AJ.
Guidelines for diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy.European Association for the Study of Diabetes, Neurodiab.
Diabetes Metab. 1998 Nov;24 Suppl 3:55-65.

(INTERNATIONAL GUIDELINES ON THE OUTPATIENT MANAGEMENT OF DIABETIC PERIPHERAL NEUROPATHY
Developed from discussions at a meeting of a Pilot Working Party held in Brussels,Belgium, on 13 April 1995 and a meeting of a full Working Party held in London, UK, on 20 - 22 October 1995.)

которую вполне можно принять как "рекомендации к действию" - необходимые, но достаточные.

Некоторые фрагменты из нее (все желающие ознакомиться с документом полностью - сообщите ЛС мейл - вышлю ПДФ) по сути дискуссии:

Neurological Examination - Four tests are recommended (see Table VI). All should be done bilaterally, and the result should be a simple yes/no or normal/abnormal answer. For the first three, aproximal site should be compared with a distal site (vibration test - only if the result is abnormal).

A simple temperature assessment may also be made by placing a cold tuning fork on the patient's legs.

To determine whether the patient has diabetic amyotrophy, look for proximal muscle wasting and weakness and loss of knee jerks, often with little sensory loss.

Table VI. Neurological tests.

Pin prick test : use a disposable instrument, e.g. a disposable dressmaker's pin / do not use a hypodermic needle / ask « Is it painful ? + not « Can you feel it ? +
Light touch : use a consistent method, ideally a cotton wisp
Vibration test : use a 128 Hz tuning fork, initially on the big toe
Ankle reflex : compare the ankle reflex with the knee reflex
Pressure perception : absence of sensation in the foot to a 10 g monofilament may be used to assess the risk of foot ulceration

[EVP]

Сообщение от Melnichenko

И что смешно- я не припоминаю случая, чтобы в клинической практике невролог настойчиво требовал немедленного перевода в неврологию пациента с нейропатией из диабетологии -а наоборот постоянно наблюдаем..
Наша основная проблема очень хорошо сформулирована Хардом и Галленом - усложение обследования не ведет к практическому результату на сегодняшний день.Это не значит, что методы не нужны в научном или в диф. диагностическом плане- но это далеко не первоочередное мероприятие в жизни конкретной пациентки.
Кстати. любопытно. настаивали бы так же неврологи в реале на необходимости первоочередного неврологического углубленного обследования при сахаре 15 ммоль\л, или позвонили бы эндокринологам ?

Уважаемая Галина Афанасьевна, принимая во внимание Ваши рекомендации, хочу сообщить, что речь шла лишь о дополнительных методах исследования, как то электромиография. Ни в одном моем сообщении не было слов о необходимости перевода пациента с ДПП в неврологическое отделение, как впрочем и о том, что нужно ПЕРВООЧЕРЕДНОЕ электрофизиологическое исследование. Наоборот, всячески подчеркивался прикладной характер ииследования. Тем более не утверждалось о необходимости проведения данного обследования всем пациентам с СД. Решение о необходимости того или иного исследования принимает лечащий врач. И если он считает данный метод ненужным для дальнейшего лечения больного и если ему все ясно с диагнозом, значит и назначать его он не будет.