Повышение в начале ночи уровня глюкозы у ребенка с аутоимунным диабетом

[khomya]

Добрый день!

Помогите, пожалуйста, разобраться в причинах повышения уровня глюкозы у ребенка. Девочке 4.5 года (22 кг), диабет диагностирован 2 месяца назад, исходный уровень гемоглобина 7.7 %. Ей назначено 2 инъекции Levimir в сутки (5 единиц перед завтраком и 2 единицы перед ужином).

У меня с самого начала было ощущение, что 5-ти единиц утром было многовато, поскольку чуть ли не каждый день в районе 12-ти часов дня у ребенка были признаки гипогликемии, а уровень глюкозы перед обедом колебался между 3.3 до 4.2 mmol/l. При этом последующее повышение глюкозы я наблюдала далеко не всегда: примерно 1 раз в 5 дней регистрировалось повышение глюкозы до 13-16 mmol/l во второй половине дня. На основании этих повышенных значений врач оставила дозу инсулина неизменной. В конце августа несколько раз я наблюдала, что после низкого значения глюкозы перед обедом действительно наблюдается ее повышение до значений 13-17 mmol/l в районе 3-х - 5-ти часов. На мой вопрос, не является ли это эффектом отдачи и не надо ли слегка снизить дозу инсулина утром, мне в нашем госпитале предписали дозу оставить прежней, замерять глюкозу 3 раза в неделю и успокоиться. Дозу я-таки на свой страх и риск снизила до 4-х единиц утром. Вроде, на некоторое время все нормализовалось и глюкоза держалась в течение дня на стабильном уровне 4.1 - 8.5 mmol/l. Но ночью я замеров не проводила, поскольку практически всегда перед сном и утром значение глюкозы было очень хорошим (а протокол наш, опять же, рекомендует производить ночные замеры 2 раза в 3 месяца). Но около 10-ти дней назад глюкоза перед сном была 10.8 mmol/l, я для контроля замерила ее ночью и оказалось, что она повысилась до 12.5 mmol/l. Правда, в тот день глюкоза перед ужином была 3.8 mmol/l, поэтому я подумала о возможном эффекте отдачи. Но после этого случая я начала контролировать глюкозу ночью и обнаружила, что почти всегда она поднимается между полуночью и тремя ночи до значений 10.5-16 mmol/l, после чего плавно снижается к утру до нормальных значений. А вчера уровень глюкозы между 18 и 22 часами менялся последовательно 10; 16; 8.5; 17; 7.8 и опять подскочил до 11.5 mmol/l к полуночи. При этом ребенку было откровенно плохо.. Мы связались с нашим врачем, но единственное, что я услышала, это было недовольство тем, что я часто измеряю уровень глюкозы.. Обычно я, безусловно, не измеряю ее каждый час, но вчера меня действительно беспокоило состояние дочери..

Не могли бы Вы, пожалуйста, подсказать, в чем может быть проблема?

Прошу прощение за длинный вопрос и заранее спасибо за ответ!

[Anna_Shvedova]

Сейчас детских эндокринологов на форуме нет, если что - поправят потом. Немного удивлена недовольством врачей на счет частых измерений.. Ребенок маленький, гипогликемий нужно избегать, а феномен отдачи у детей встречается нередко. Дозу нужно выверять довольно тщательно, и без замеров, в т.ч ночных, тут не обойтись.
Пожалуйста, выложите дневник за двое последних суток. Примерно в такой форме:

9:00 СК 7,5 Левемир 4 ЕД, завтрак (каша гречневая 150 г, молоко 100 г)
11:00 СК 8,7

Ну и так далее.

[khomya]

Добрый день!

Спасибо за ответ.. Насчет частоты измерений глюкозы … Мы наблюдаемся в очень известном и весьма прогрессивном центре. Одним из нововведений как раз является отказ от частых измерений СК в течение первого года диабета (не чаще 2-х раз в день). Если я замеряю CK 3 раза в день - меня ругают, а если целых 5 - смотрят, как на врага народа. Я раньше думала, что мало измерений рекомендуется из соображений экономии государственных денег, но оказалось, "чтобы не нервировать родителей.." Я в настоящий момент срочно ищу какую-нибудь огранизацию с более классическим подходом, но пока ничего не нашла, поэтому обращаюсь к Вам за помощ’ю. Кстати, после Вашего вопроса я подумала, что при подборе дозы инсулина меня ни разу не спросили о меню ребенка, а ведь это действительно ключевой вопрос.. Поэтому, к сожалению, я не регистрирую, что она точно съела, хотя, в целом, мы, как мне кажется, выдерживаем фиксированным количество углеводов.. Постараюсь воспроизвести максимально точно меню ребенка за последние дни.

Рекомендованная нам схема питания предполагает 3-х (МАКСИМУМ 4-х )разовое питание. Понятие углеводных единиц не используется, поэтому модификации проводить проблематично (хотя, разумеется, меню составлено, основываясь именно на них). У меня ребенок, например, безразличен к десерту, и с удовольствием компенсирует его мясом. А сыр - молоком.

Я приведу ниже примерное меню, рекомендованное нам..
*************************************************
Завтрак:
30 г хлеба с маслом + какао

Обед и ужин:
-100 г макарон (или риса, или картофельного пюре)
-Вареные овощи
-Мясо (либо на обед, либо на ужин)
-1 порция сыра (масса не указана, но в больнице давали что-то около 50 г.)
-1 фрукт

ПОлдник:
1 фрукт и 30 г хлеба с маслом.


Абсолютно точно ее обед и ужин стабильно содержит 100 г медленных углеводов, около 80-100 г мяса (если она голодная, я добавляю мяса) ; овощи не удается уговорить съесть ; вместо сыра на обед - 100 мл молока, на ужин – обычно, ничего.. Десерт (либо яблоко, либо персик, либо баночку детского питания HIPP) она ест далеко не всегда.. Незначительно могут варьироваться второй завтрак и полдник (что я и укажу ниже).
На ночь она привыкла пить молоко. По рекомендациям нашего центра это строго запрещено (перерыв в еде получается 12 часов). Врач, с которым
я консультировалась в Москве, сказала, что очень неплохо, что на пике инсулина ребенок пьет немного молока с целью избегания ночных гипогликемий (правда, она не знала о ночном подъеме уровня СК) . На вашем сайте я прочитала, что в случае "длинного" инсулина есть на ночь не рекомендуется... Может быть, частично в этом и есть наша проблема... Но на прошлой неделе абсолютно точно я наблюдала возрастание СК через 2 часа после ужина ДО того, как ребенок попил молоко..

Ниже привожу наш дневник:

Monday 14.09

8h00 CK 5.5
8h00 Levemir 4
8h00 200 мл молока

10 h 17.5 г хлеба с отрубями (учительница в школе забыла дать второй кусочек)

12 h Когда я забирала ребенка из школы, она была бледная и очень голодная. По дороге выпила 3 актимеля 0 % (3.4 г сахара)
12 h 30 СК 4.8
13 h 30 Обед (стандартный)

14-17h сон

17 h СК 6.1
17 h Полдник: точно не помню, по-моему, бисквитик-мишка (17 г углеводов, из них 11 г сахара)

19-20h Прогулка, достаточно активная (велосипед,etc)

20 h СК 5.6
20 h Левемир 2 ед
20 h Ужин (стандартный)

23 h СК 12 (ребенок очень плаксивый и уставший)
23 h30 СК 13.3

23 h 30 50 г молока

01 h 30 СК 16.1
06 h 00 СК 10

*********************************************
Tuesday 15.09

8h00 CK 6.9
8h00 Levemir 4

8h00 200 мл молока

10 h 2х17.5 г хлеба с отрубями + какой-то фрукт ( в школе)

12 h 30 СК 7.5
13 h 30 Обед (поела плохо, няня сказала, что как раз углеводы она почти и не ела)

14-17h сон

17 h СК 5
17 h Полдник: 17.5 г хлеба с маслом + 1 актимель 0 %;

СК скакал: От прогулки отказалась, была очень уставшая, плохо себя чувствовала; а в районе 19 часов запросилась спать, что абсолютно нетипично (не признак ли это кетоцитоза?)

20 h СК 5.6
20 h Левемир 2 ед
20 h Ужин (стандартный)

23 h30 СК 11.3

23 h 30 50 г молока

Ночью, к сожалению, не услышала будильник и не померяла СК
6h СК 5.7
************************************************

Wendsay 16.09

8 h 00 CK 5.6
8 h 00 Levemir 3 (из-за танцев)
8 h 00 200 мл молока

10 h булочка типа круасана + какао

11 h15 – 12h Танцы (достаточно активные)

12 h 30 СК 6.3
13 h 30 Обед (стандартный)

14-17h сон

17 h СК 9.4
17 h Полдник: бисквитик-мишка

18 СК 10
От прогулки отказалась, но чувстовала себя явно лучше, чем накануне

20 h СК 1.00
20 h Levemir (новый картридж!) 2 ед
20 h Ужин (стандартный)

23 h30 СК 5.6

23 h 30 100 г молока
************************************************** ********
Thursday 17.09

8h00 CK 5.8
8h00 Levemir 3 (решила оставить пониженную дозу, как в дни спорта, чтобы наверняка исключить гипогликемию, а потом уже, в зависимости от СК, увеличить дозу)
8h00 200 мл молока

10 h мальнький бриош (17 г углеводов, из них 5.7 г сахара) + фрукт

12 После школы была достаточно голодная, по дороге съела кусочек ( не более 20 г) хлеба с отрубями
12 h 30 СК 8.5
13 h 30 Обед (стандартный)

14-17h сон

17 h СК 6.7
17 h Полдник: 50 мл молока + бисквитик-мишка

Погуляла, немного побегала

21 h СК 8.4
21 h Левемир (новый картридж!) 2 ед
21 h Ужин (стандартный)

22 h 30 СК 8.5

23 h30 СК 8.2
23 h 30 100 г молока

03 h СК 15

************************************************** ********
Friday 18.09

8h00 CK 5.3
8h00 Levemir 3 (спорт в школе)
8h00 300 мл молока

10 h мальнький бриош + фрукт

10 30-11 спорт в школе

11 30 12 активная прогулка со спортивными играми

12 h 30 СК 8.5
13 h 30 Обед (стандартный с десертом)

14-17h сон

17 h СК 6.3
*******************************************

Огромное спасибо за внимание и помощь!

С уважением,

Елена

[Anna_Shvedova]

Что в течение последних двух дней с вечерними и ночными показателями?
Правильно ли я понимаю, что гипогликемий Вы за эти дни не заподозрили и не зарегистрировали, а вот это:

20 h СК 1.0020 h Levemir (новый картридж!) 2 ед
20 h Ужин (стандартный)

23 h30 СК 5.6

опечатка?

Думаю, что 4 ЕД Левемира утром - вполне подходящая доза, на фоне 3 ЕД наблюдается небольшой рост к вечеру. Если повышение СК вечером и ночью наблюдается постоянно, и гипо исключены, то возможны два варианта: убрать молоко на ночь (довольно "быстрые" углеводы в молоке, кстати) или попробовать увеличить вечернюю дозу с обязательным контролем в первые ночи после изменения дозы. Я бы сначала заменила молоко на теплый чай без сахара, нпрм. Пишите, что получается.

[khomya]

Добрый день!

Спасибо за ответ и рекомендации.. ...
Прошу прощения, СК=1 - это, конечно, опечатка.. Во Франции используются mg/l, и я упустила это значение, когда переводила в mmol/l. Т.е. СК=1 mg/l соответствует 5.6 mmol/l

Мне кажется, СК подровнялся в течение дня подровнялся, хотя ночной на 2-х ед инсулина все равно был существенно повышен... И ребенок стал совсем другим, как до болезни! Я пока оставила Levemir 3 ед утром (на 4-х часто около полудня ей плоховато, либо, может быть, надо увеличить дозу до 3.5 ед или 4 ед и чуть побольше давать поесть на второй завтрак?). Но вчера вечером увеличила дозу до 2.5.

В пятницу:
20 СК=0.84
22 СК= 1.55
02 СК=1.84

Суббота:
8 СК=0.84
Спорт
15 СК=1.25 (через полтора часа после обеда)
20 СК=0.84
Футбол, и мне кажется была гипогликемия (ребенок расплакался, стал агрессивным, потом попросил поесть..)

И потом между 23 и 03 часами ночи СК рос: 1.55 ; 2.04; 2.32 и 2.42

Воскресенье;
8 СК=0.98
15 СК=1.51 (ошиблась: прошло чуть менее полутора часов после обеда)
20 СК=1.0
Прогулка после ужина
23 СК=1.32
00 30 СК=1.36
04 СК=1.29

ПОнедельник:

8 СК=1.09
12 30 СК=0.84
15 30 СК=1.02
20 СК=0.9
23 СК=1.5
02 СК=1.33
03 30 СК=1.27


Насчет молока - у нас больная проблема.. Это чисто психологический вопрос... Я уж и развожу молоко, и наливаю все меньше и меньше.. Прекрасно понимаю, что добавлять инсулин только ради молока неразумно.. С другой стороны, и так на нее свалился большой стресс (первые дни после начала болезни мы, кстати, отменили молоко, но она особенно от этого страдала). Постараюсь понемножку минимизировать...

PS. B нашем госпитале мне сказали, что повышение СК до 13-15 в течение ночи - ничего страшного, если вечером и утром значения невысокие (имеется ввиду, что коррекции дозы инсулина не требуется). Так ли это? Мне что-то кажется это странным.. Ведь КАЖДУЮ ночь сахар был такой высокий в течение нескольких часов...

С уважением,

Елена