СД 2 типа. Сахар 14,5.

[tabuletta]

Уважаемые доктора, помогите, не понимаю, что происходит с мамой.

Предыдущие топики:
На всякий случай – мои предыдущие топики, в которых я описываю историю болезни подробно:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31454
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=31776
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=32618

Вкратце – болеет СД 2 типа около трех лет (т.е. 3 года назад диагностировали, а манифестировал он, видимо, много раньше). На сиофоре (2000 в сутки) и диете сахар держался в пределах 6,5-7 натощак и 8-9 через 2 часа после еды. Гликозилированный гемоглобин был равен 6,0 (всегда).

Летом прошлого года сахар вышел из-под контроля (препрандиальный – до 8, постпрандиальный – до 10), и хотя гликогемоглобин по-прежнему был почти нормальным (6,1) мы перешли на глюкофаж с повышением дозировки (в сутки мама пила 2 500 глюкофажа). Сахар нормализовался.

С ноября прошлого года стала жаловаться на то, что наступило полное отвращение к пище – говорила, что просто заставляет себя есть. Похудела на 3 кг (правда, это совпало с папиной операцией, она возле него дежурила, так что формальная причина для похудания тоже была). Я задумалась и решила, что 2500 глюкофажа для мамы, видимо, много, перечитала литературу и посоветовала ей перейти на глюкофаж ХР (в максимальной дозировке 2000 – т.е. 4 таблетки в сутки). Мама сразу повеселела, появился аппетит, она прибавила 2 кг… но сахара «скакнули» до 8 натощак и до 11 через 2 часа после еды. Одновременно с этим у мамы было сильное воспаление в полости рта, она пила антибиотики и я списала гипергликемию на острый воспалительный процесс. Одновременно с этим я в глубине души понимала, что, видимо, пришел срок перехода на препараты сульфанилмочевины, и мы стали готовиться к посещению эндокринолога – сдали анализы.
Результат выкладываю здесь, они месячной давности (от 20.01.2010):
АЛТ – 18 (норма до 31)
АСТ – 18 (норма до 31)
Креатинин – 72,2 (норма до 80)
Гликогемоглобин – 6,09 (норма от 4,8 до 5,9).

Удивительно, но у мамы при любых сахарах – что стойкое «6» по утрам, что стойкое «8» гликогемоглобин сохраняется на цифрах 6-6,1…

На следующий день после сдачи анализов сахара начали снижаться (мама начала пить «арфазетин» - я знаю, как вы к нему относитесь, знаю, что это ноль с позиций доказательной медицины, но мама его нежно любит). Весь месяц сахар держался на уровне 6,8-7,3 (тощаковый). А неделю назад мама заболела ОРВИ (средней тяжести, даже температурной реакции не было – насморк, боли в горле и СИЛЬНАЯ слабость). На этом фоне началась сильная потливость, особенно по ночам, и начал повышаться сахар – вчера с утра 8,2, сегодня – 9,4.
Профиль сегодняшнего дня:
- Утро натощак – 9,4
Завтрак – творог со сметаной
- Перед обедом, т.е. через 4 часа после завтрака – 6,3
Обед – солянка с двумя тонкими кусочками черного хлеба
- Через 2 часа после обеда – 14,5 (!!!!). Такого сахара у мамы вообще никогда еще не было.
В пять часов выпила стакан молока
- Перед ужином (через 2 часа после молока) - сахар 8,0

Сейчас ее беспокоят остаточные явления ОРВИ, слабость, потливость и упадок сил. С одной стороны, это может быть следствием ОРВИ, с другой – такого раньше никогда не было…
Вопрос – что делать? Насколько опасны такие цифры (прекоматозное состояние на них не может развиться?). Есть ли вероятность, что у мамы по ночам развивается гипогликемия (потливость для мамы вообще-то нехарактерна)?
К эндокринологу мама сможет выйти не раньше, чем через неделю. Может. Пока перейти на обычный глюкофаж (тогда мама опять начнет получать 2500 метформина вместо 2000)?

Спасибо большое за ваши мнения и советы.

[Anna_Shvedova]

Декомпенсация диабета при сопутствующем заболевании - банальность. Если мама принимает только глюкофаж, то опасаться ночных гипогликемий оснований нет, речь о коме сейчас тоже не идет, хотя диабет, конечно же, нужно компенсировать. 2 г будет метформина или 2.5 - небольшая разница, гораздо важнее другое. Слабость, потливость, упадок сил в этой ситуации - повод для врачебного осмотра, дообследование по результатам осмотра. Терапевт маму смотрел?

[tabuletta]

Спасибо Вам большое. Я так понимаю, что ситуация не ургентная - уже легче. Меня просто достаточно впечатлила цифра 14,5 - до этого зафиксированный максимум был 13, и то в самом начале заболевания, еще до назначения метформина.

Анна, скажите, пожалуйста, на что надо сейчас обратить внимание? Вы имеете в виду возможные осложнения после ОРВИ (легкие?) или что-то другое? Терапевт маму не смотрел. У нее вообще нет терапевта, к сожалению, - характер достаточно непростой, отказывается наблюдаться категорически, к тому же она уверена, что я могу осмотреть ее не хуже терапевта (хотя я никогда не утверждала подобного и, напротив, постоянно объясняю, что я как педиатр ни с ИБС, ни с атеросклерозом, ни гипертонической болезнью дела не имею). С трудом удается периодически уговорить ее сходить к кардиологу, эндокринологу и два раза в год в лабораторию сдать анализы.

И еще - я так понимаю, что у глюкофажа продленного действия максимально допустимая доза 2 г. А можно ли к этим 2 г добавить, скажем, утром 500 мг обычного метформина? Или их нельзя смешивать? Разумеется, все это до посещения эндокринолога - его мы посетим обязательно для коррекции терапии (необходимость в этом уже назрела, да?).

[Anna_Shvedova]

Я бы не стала в такой ситуации возлагать надежды на добавление 500 мг метформина, вряд ли они существенно улучшат компенсацию. меня бы волновал сейчас вопрос о том, идет ли речь о естественном прогрессировании диабета (действия - добавление сульфонилмочевины или глинидов), либо есть какая-то патология, которая приводит к декомпенсации (действия - лечение этой патологии параллельно с коррекцией сахароснижающей терапии).
Вы маму смотрели как терапевт (что в легких, в животе, есть ли отеки, симптом поколачивания и т.д. - как на пропедевтике учили)?
Возможно, есть повод провести простейшее обследование - общий анализ крови, мочи? Как давно проводились ежегодные для СД2 анализы - креатинин, липидный спектр, печеночные пробы, флюорография?

[tabuletta]

Да, осматривала, конечно. Легкие совершенно чистые, органы брюшной полости - умеренно болезненна проекция желчного пузыря и головки панкреас, печень увеличена, плотной консистенции - но это у нее всегда, в молодости перенесла гепатит В, - периферические отеки были однажды, осенью, после тяжелой командировки (мама получает нормодипин с лизиноприлом, отечность ушла сама через пару дней после снижения дозы нормодипина). Вот, вроде бы, все. Флюрография была в мае прошлого года (норма), липидный спектр в ноябре (норма, но мама постоянно принимает крестор, так что это объяснимо), АЛТ, АСТ, креатинин - ровно месяц назад, все в норме. Клиники крови и мочи нет, мочу через пару дней сдадим точно, а кровь - не знаю, попробую уговорить.

Анна, если можно, я с Вами посоветуюсь (все равно хотела открывать здесь отдельный топ) - какой именно препарат Вы могли бы посоветовать в плане коррекции диабета? Мне кажется, что - как это не грустно осознавать - метформина маме уже явно недостаточно. Вы писали, что есть два варианта - добавление сульфонилмочевины или глинидов... а что предпочтительнее?

О маме: ей 59 лет, страдает ИБС со стенокардией 3 функционального класса, атеросклероз и гипертония, но вместе с этим есть выраженная склонность к систолической гипотонии (систолическое давление чаще всего 110, а диастолическое стремится к 90). Страдает диабетической нейропатией (немеют руки, по ночам сильные судороги икроножных мышц). Вес 68 кг при росте 1,67 см. Питается регулярно, но достаточно скудно, на ужин может съесть пару ложек творога - и все, я опасаюсь того, что на интенсивной сахароснижающей терапии (например, при присоединении амарила) у нее могут быть гипогликемии. Я прочитала горы литературы по поводу стратегий лечения СД, и теперь в голове каша ужасная, если честно. Исследование ACCORD (правильно написала?) вообще не знаю, как трактовать... может, нам не следует стремиться к идеальной компенсации? Все-таки метформин хотя бы не обладает гипогликемическим действием...