#331
|
|||
|
|||
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
|
#332
|
|||
|
|||
Èíòåðåñíûé ñëó÷àé. Ïîõîæå íà îäèí èç âàðèàíòîâ Bland-White-Garland syndrome, íàçûâàåìûé Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery (ALCAPA).
À ïðî ïàöèåíòà ðàññêàæèòå. Êàê îí ñåáÿ ÷óâñòâóåò? Äàâëåíèå â ËÀ êàêîå? ×òî äåëàòü ñ íèì áóäåòå? |
#333
|
||||
|
||||
Äà, äëÿ ó÷àñòèÿ â êàêèõ-ëèáî ñáîðèùàõ íàäî äåéñòâîâàòü ëèáî òàê, ëèáî îðãàíèçîâûâàòü èõ çà ïðåäåëàìè Ðîäèíû (ëó÷øå â òåïëûõ êðàÿõ) - òîãäà îáùåíèå è îáìåí îïûòîì áóäóò ïðàêòè÷åñêè êðóãëîñóòî÷íûìè (äàåøü TCT-Russia â ðèäíîé êàëèôîðíèè).
|
#334
|
||||
|
||||
Äûê, â ýòîì ãîäó è íîðìàëüíûé ÒÑÒ ïðîéäåò â íåïëîõîì ìåñòå - Ìàéàìè. Äîñòàòî÷íî òåïëî?
__________________
Àáóãîâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷. Ðîññèéñêèé Íàó÷íûé Öåíòð Õèðóðãèè èì. àêàäåìèêà Á.Â. Ïåòðîâñêîãî. |
#335
|
||||
|
||||
|
#336
|
|||
|
|||
Áîëüíàÿ 60 ëåò äîñòàâëåíà â ðåíòãåíîïåðàöèîííóþ íà ÊÃ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé.
Ãîä íàçàä (ñî ñëîâ ëå÷àùåãî âðà÷à) ïðè ïðîâåäåíèè ÝÕÎÊà ñòàâèëè äèàãíîç "íåêîìïàêòíîãî ìèîêàðäà". Íà ÝÕÎÊà âî âðåìÿ äàííîé ãîñïèòàëèçàöèè áåç êàêèõ-ëèáî îñîáåííîñòåé.  íàñòîÿùèé ìîìåíò âûïèñàíà äîìîé (ñðîê ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ñ ÍÑ 7-8 äíåé). Áîëåå ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ äîñòàòü íåâîçìîæíî. |
#337
|
||||
|
||||
17.09.2012 ã. â 15:00 Ïàöèåíòêà 72 ëåò äîñòàâëåíà â Rg-îïåðàöèîííóþ ÷åðåç ~12 ÷àñîâ îò çàòÿæíîãî àíãèíîçíîãî ïðèñòóïà ñ ïðèçíàêàìè ïåðåäíåãî STEMI, êîòîðûé îñëîæíèëñÿ ÆÒ (êóïèðîâàíà ÝÈÒ íà ýòàïå ÑÏ ñ âîññòàíîâëåíèåì ñèíóñíîãî ðèòìà). Ïîñëå ÝÈÒ ó ïàöèåíòêè ñîïîð, ëåâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ, àôàçèÿ. Ñîõðàíÿåòñÿ äåïðåññèÿ ãåìîäèíàìèêè (íà èíîòðîïíîé ïîääåðæêå àäðåíàëèíîì ÀÄ 60-90/30-60 mmHg), Killip 3-4.
Èç àíàìíåçà: ÕÐÁÑ, çàìåíà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà â 2004 ã., ïåðñèñòèðóþùàÿ ÔÏ. Ïîñòîÿííûé ïðèåì âàðôàðèíà. Ïðè êîíòðîëå ÌÍÎ - 3.6. Äàííûõ çà ÈÁÑ â àíàìíåçå íåò (ñòåíîêàðäèè è ÎÈÌ íå áûëî). Ïî äàííûì ÝõîÊÑ: Ô ËÆ 42%, àêèíåç ïåðåäíå-áîêîâûõ ñåãìåíòîâ, ãèïîêèíåç áàçàëüíûõ è çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûõ. Îáñóæäåíà êîíñèëèóìîì: ðåøåíî âûïîëíèòü óðãåíòíîå ×Ê ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì. Ïðåâåíòèâíî èíòóáèðîâàíà. Íà êîðîíàðîãðàììàõ: ñáàëàíñèðîâàííûé òèï êðîâîñíàáæåíèÿ ìèîêàðäà. Ñòâîë ËÊÀ ïðîõîäèì. Ïðèçíàêîâ ñòåíîçèðóþùåãî àòåðîñêëåðîçà êîðîíàðíûõ àðòåðèé, à òàêæå îêêëþçèðóþùåé ýìáîëèè íå âûÿâëåíî. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ñåãîäíÿ ïðèøåë êîëè÷åñòâåííûé òðîïîíèí I >180 (N< 1.0). Íà ñåé÷àñ: ïàöèåíòêà ïðèáûâàåò íà ìåäèêàìåíòîçíîé ñåäàöèè, ÈÂË, èíîòðîïíîé ïîääåðæêå, â îáùåì "íå àéñ". _____________________________ Õîòåëîñü áû óñëûøàòü ïîëåò êëèíè÷åñêîé ìûñëè. |
#338
|
||||
|
||||
Âîïðîñû:
1) Ïëåíî÷êè ñî STEMI ïî ïåðåäíåé ñòåíêå èìåþòñÿ?  êàêîé ìîìåíò íàñòóïèëà ÆÒ? 2)  ïåðâîé ïðîåêöèè â ïðîêñèìàëüíîì ñåãìåíòå ÏÌÆÀ ìíèòñÿ ÷òî-òî íàïîìèíàþùåå èòèìàëüíûé ôëýï; â äðóãèõ ïðîåêöèÿõ íè÷åãî, êðîìå íåñêîëüêî çàìåäëåííîãî ñìûâà êîíòðàñòà íåò - íî âåäü ìîæåò áûòü è íå âèäíî? Ýòî ïðîñòî êàê îäíà èç èäåé íàñ÷åò ïðîèñõîäÿùåãî... Õîòÿ åñëè ïðèñìîòðåòüñÿ, ýòî, íàâåðíî, íå ôëýï, à ñìûâ êîíòðàñòà â âåòî÷êó... |
#339
|
|||
|
|||
â ïîðÿäêå áðåäà,ïîñêîëüêó ïîõîæèå ñëó÷àè áûëè:
åñëè èíôàðêò ñîñòîÿëñÿ(êëèíèêà+ìàðêåðû+ÝÕÎ),òî îêêëþçèÿ àðòåðèè áûëà,íàâåðíîå íå ìåíåå 6 ÷àñîâ(ñðåàã òðîï + è àêèíåç íà ÝÕÎ). Íà ìîìåíò ÊÀà áëèæå ê N.ÒËÒ íå áûëî. Áûëà íàâåðíåêà ñòàíäàðòíàÿ ÄÄÀ+àíòèêîàãóëÿíòû+âàðôàðèí. Ïîêà âåçëè åãî ê âàì,íàòðÿñëè ïî äîðîãå,ïðîèçîøåë ñïîíòàííûé ëèçèñ òðîìáà(ýìáîëà?) â êîðîíàðíîé àðòåðèè(âåðîÿòíî ÏÌÆÀ). Äàëåå ÆÒ êàê ïðîÿâëåíèå ðåïåðôóçèè. ÝÈÒ. Íà ôîíå ýòèõ ìàíèïóëÿöèé êàðäèîýìáîëèÿ(ñîñòîÿíèå àðòåðèé ÁÖÀ íåèçâåñòíî) öåðåáðàëüíûõ ñîñóäîâ. Êàðäèîýìáîëè÷åñêèé õàðàêòåð èíñóëüòà,ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ Èç àíàìíåçà: ÕÐÁÑ, çàìåíà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà â 2004 ã., ïåðñèñòèðóþùàÿ ÔÏ. Ïîñòîÿííûé ïðèåì âàðôàðèíà. Ñåé÷àñ ñëåäñòâèå ñîñòîÿâøåãîñÿ ïåðåäíåãî ÎÈÌ(âåðîÿòíî) è èíñóëüòà(íî õîòåëîñü áû ÊÒ è ÓÇÄà ñîóäîâ øåè). Âñå ñóãóáî ÈÌÕÎ,íå áîëåå. |
#340
|
||||
|
||||
Àííà Åâãåíüåâíà, Âû áóäåòå ñìåÿòüñÿ - ÿ ðàçäîáûë ïëåíî÷êè, à òà-à-àì...... äëÿ íà÷àëà íåïëîõî áû îïðåäåëèòüñÿ ñ ðèòìîì, à ïîòîì èñêàòü îòêëîíåíèÿ ST-T
ÝÊà 06.2012 ã. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÝÊà ÑÏ 17.09. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÆÒ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ïîñëå ÝÈÒ [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] . [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 18.09.2012 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÝõîÊÑ 17.09.2012 (äî ÊÃ) [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÝõîÊÑ 19.09.2012 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Ïîêà ÷òî æåíùèíà íà ÈÂË, íî óæå íà ìèíèìàëüíîé èíîòðîïíîé ïîääåðæêå äîôàìèíîì ñÀÄ 70-80mmHg. Ïîäðîáíîãî àíàìíåçà íåò. Åñòü âûïèñêà èç ðåâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ: ãäå ïî äàííûì ÝõîÊÑ ëîêàëüíûõ ãèïîêèíåçîâ íåò, Ô 66%. Æèâåò ñ ïëåìÿííèöåé, êîòîðàÿ ñðåäè íî÷è îáíàðóæèëà ïàöèåíòêó â áåññîçíàòåëüíîì ñîñòîÿíèè (ò.å. òî÷íî íå èçâåñòíî, ñêîëüêî îíà òàê ëåæàëà, íî íå áîëåå 3õ ÷àñîâ). Âûçîâ - çàðåãèñòðèðîâàíà óñòîé÷èâàÿ ÆÒ, ÀÄ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Êîãäà îòîøëà îò ðåëàíèóìà îáíàðóæèëè àôàçèþ ñ ãåìèïëåãèåé.  îáùåì ìóòü ìóòíàÿ. Ðåñòðîñïåêòèíî ÝÊà äèíàìèêà, ÈÌÕÎ, íå î÷åíü ñîîòâåòñòâóåò ïåðåäíåìó STEMI. Êàðäèîëîãè ïîäóìûâàþò î ðåâìîêàðäèòå, íî ïîäòâåðäèòü ó íàñ åãî íå ÷åì. |
#341
|
||||
|
||||
Õå-õå, âèäèòå êàê ïîëåçíî âíèìàòåëüíî ðàññìîòðåòü èñòîðèþ áîëåçíè ñî âñåõ ñòîðîí .
Ìíå òîæå êàæåòñÿ, ÷òî äèíàìèêà ÝÊà STEMI íå ñîîòâåòñòâóåò ñîâåðøåííî. Äà è íàñ÷åò ÆÒ.... Íå ìåðöàëêà ëè ýòî ñ áëîêàäîé, êîòîðóþ äîáëåñòíî âîññòàíîâèëè ÝÈÒîì â ñèíóñîâûé ðèòì ñ ýòîé æå ñàìîé áëîêàäîé? |
#342
|
|||
|
|||
Êîëëåãè,íî ìàðêåðû + è äàííûå ÝÕÎ ÊÑ ÷åì ìîæíî îáúÿñíèòü,êðîìå êàê ÎÈÌ?
 ðåâìîêàðäèò êàê-òî íå î÷åíü óêëàäûâàþòñÿ |
#343
|
||||
|
||||
Èìååì:
ïàöèåíòêà ñ ïðîòåçèðîâàííûì êëàïàíîì íà âàðôàðèíå, òîëêîì áåç ÈÁÑ-íîãî àíàìíåçà. Ÿ îáíàðóæèâàþò â «îòêëþ÷êå» ñ íåêîé òàõèàðèòìèåé (âîçìîæíî ýòî äåéñòâèòåëüíî íå ÆÒ, à ìåðöàíèå ñ áëîêàäîé). Íà èñõîäíîé ïëåíêå áëîêàäà ëåâîé ïåðåäíåé íîæêè, íà âòîðîé òîæå +ïðàâàÿ, íà ïîñëåäóþùåé (ïîñëå ÝÈÒ) íà ôîíå òåõ æå áëîêàä íîæåê óìåíüøàåòñÿ àìïëèòóäà R â ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ (âîïðîñ èñòî÷íèêà ðèòìà ïîêà îïóñòèì). Ïî ÝÕÎ-ÊÑ âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè, òðîïîíèí îòðåàãèðîâàë íå õèëî. Êðîìå îáùåé èìååòñÿ íåêàÿ ëîêàëüíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà â âèäå ãåìèïàðåçà (ÊÒ è äîïïëåð ÁÖÀ äåëàëè?). Îò ìîìåíòà íà÷àëà ñèìïòîìàòèêè è äî ÊÀÃ, ïîêàçàâøåé ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâèå ïàòîëîãèè, ïðîøëî íå ìåíåå 12-è ÷àñîâ. ß áû ïðåäïîëîæèë ýìáîëèþ ñ êëàïàíà. Èíîãäà ñêîðîñòü ðàññàñûâàíèÿ òðîìáîâ â êîðîíàðàõ, ïðàâäà íà ôîíå èíòåãðèëëèíà, ïðîñòî ïîðàæàåò âîîáðàæåíèå. |
#344
|
||||
|
||||
×åì âàì èíñóëüò íå íðàâèòñÿ... Õîòåëîñü áû, êîíå÷íî, âèçóàëèçèðîâàòü çîíó, îöåíèòü äàâíîñòü. "Ìîæíî êðåàòèíèí ïîñìîòðåòü?" -))
|
#345
|
||||
|
||||
Åùå íåñêîëüêî "íüþ-àíñåðîâ", òàê ñêàçàòü, äëÿ óòî÷íåíèÿ.
Âçÿòà êðîâü ïðè ïîñòóïëåíèè - êîëè÷åñòâåííûé òðîïîíèí 8,5 íã/ìë (N <1.0), òîãäà êàê íà ñëåäóþùèå ñóòêè óæå ">180". Íàñòîðàæèâàåò òîò ìîìåíò, ÷òî ýòî âñå òàêè òðîïîíèí I, è ÎÍÌÊ, íàñêîëüêî ÿ ïîíèìàþ, íå äàåò òàêîé ãèïåðòðîïîíèíåìèè, êàê âïðî÷åì è îäíîêðàòíàÿ äåôèáðèëëÿöèÿ. Âòîðîé àñïåêò - ñïîíòàííûé êîðîíàðíûé òðîìáîç íà ôîíå ãèïîêîàãóëÿöèè (ÌÍÎ 3,6), ìíå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîâåðîÿòíûì, îñîáåííî íà ôîíå ÷èñòûõ êîðîíàðîâ. Êàê Âû ìîãëè óáåäèòüñÿ î òàêîöóáî ðå÷è íå èäåò.  ìèîêàðäèòàõ ÿ íè÷åãî íå ïîíèìàþ, íà ýòó âåðñèþ ó ìåíÿ àðãóìåíòîâ íåò. Ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî ýòî ÎÈÌ ñïàñòè÷åñêîãî ãåíåçà. Õîòÿ, êîíå÷íî, ôàêò ýìáîëèè îòðèöàòü ãëóïî. Òðåòèé àñïåêò ïàöèåíòêà ïîñòóïèëà â øîêå íà áîëüøèõ äîçàõ èíîòðîïîâ,à óæå ÷åðåç 2 ñóòîê, äîçà ñíèæåíà äî ìèíèìàëüíîé + èìååòñÿ Ýõî äèíàìèêà (íàñêîëüêî ìîæíî âåðèòü). Åñëè îòñòàèâàòü âåðñèþ ÎÈÌ, òî îñíîâàíèåì äëÿ òàêîé òåíäåíöèè ìîãóò áûòü "÷èñòûå êîðîíàðû". Äåëàëè ÑÊÒ ÃÌ ïðè ïîñòóïëåíèè, òàê ñêàçàòü. Ãåìîððàãèé íå áûëî. Øåþ ïîêà íå ñìîòðåëè. |