Картинки

[drserg]

Пациент Г., 1942 года рождения.
Клиника: транзиторные ишемические атаки, стенокардия II-III, перемежающаяся хромота до 200 м

Анамнез:
инфаркт 2006 г., неврология последние 2 месяца.

Коронарограмма
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭХО

[drserg]

УЗДГ
Комплекс интима-медиа общих, наружных и внутренних сонных артерий неравномерно утолщен ( до 1,1-1,2мм)., интима уплотнена.
В области устьев обеих ВСА визуализируются гетероэхогенные локальные атеросклеротические бляшки преимущественно гипоэхогенной плотности на гиперэхогенном основании, стенозирующие устье ВСА справа до 40-45%, слева до 70-75%.
Диаметр позвоночных артерий в каналах поперечных отростков шейных позвонков: справа 2.7 мм, слева 3,2 мм.
Линейная скорость кровотока по позвоночным артериям (ЛСК ): справа 19 см/с., ЛСК слева 22 см/с.
Обе ПА входят в поперечные отростки С6 шейного позвонка.
S-образная извитость превертебрального отрезка ПА справа с приростом ЛСК на высоте извитости до 33см/с.
Выраженно непрямолинейный ход обеих ПА в костном канале поперечных отростков шейных позвонков.
По подключичным артериям и брахиоцефальному стволу регистрируется магистральный кровоток.
Заключение: УЗ-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

[drserg]

Ангиография.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ангиография нижних конечностей: множественное поражение поверхностных бедренных и артерий голеней.

Хотелось бы услышать мнения по тактике и виду хирургического или консервативного лечения данного пациента.

С уважением, Терёхин С.А.

[Maltsev]

Картинки красивые, ничего не скажешь... МРТ головы делали? ТИА в правом или левом бассейне?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[medax]

Хотя клинических данных маловато, в целом, ситуация представлена довольно четко (нередкая надо сказать ситуация). Думаю, что Drserg хотел обсудить не столько данного конкретного пациента, сколько проблему лечения мультифокального атеросклероза в целом. Кстати, нет ли у пациента ко всему прочему вазоренальной гипертензии?
Но к конкретному случаю. Думаю, что при таком поражении тактик лечения (причем обоснованных) может быть предложено несколько.
Поэтому ИМХО:
Начнем с наиболее простого. Не в техническом смысле, конечно, а с позиции выбора обоснованной тактики. Ноги – хроническая артериальная недостаточность IIб. Надо будет что-то делать, по возможности (вопрос, как правило, чисто технический), но в последнюю очередь.
Наибольшую опасность развития MACCE для данного пациента, на мой взгляд, несет симптомный, гипоэхогенный, резко выраженный стеноз левой ВСА. Вопрос: эндартерэктомия vs стентирование ВСА. Не было бы поражения коронаров – предпочтительней эндартерэктомия. Однако ИБС с поражением 2-х и более КА – фактор риска оперативного лечения. А для пациентов высокого риска у нас есть SAPPHIRE, несколько склоняющий чашу весов у данной категории больных в пользу стентирования.
Коронары. Задний инфаркт, в ПКА хорошие коллатерали. ОВ толком не понятно (вроде есть что-то). В ПНА (на границе прокс/3 и средн/3) напрашивается. Скорее всего, этот стеноз и определяет стенокардию, тем более, что ПНА донор для ПКА. Знать бы еще, где и сколько есть миокарда; где и сколько есть его ишемии. Для АКШ (технически) – подарок… но опять же – стеноз ВСА, высокий риск периоперационного инсульта.
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.
К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.

[Pankov]

Практически полностью поддерживаю Medax'a! Правда, хотелось бы посмотреть статичные картинки КГ хорошего разрешения, а то видео очень уж расплывчатое...кроме поражения с/3 ПМЖВ, кажется, есть значимая бляшка в п/3 ОВ, и со стволом не очень понятно...если изменения серьезнее, чем оценивал Medax, то тактика, скорее всего, смещается в сторону стентирования левой ВСА+АКШ. Впрочем, в нашей Волынской больнице был один обратный пример, когда пациенту поэтапно стентировали обе бедренные артерии, одну почечную, правую и левую ВСА, ствол ЛКА-ПМЖВ и правую коронарную с хорошим эффектом когда-нибудь обязательно напрягусь и выложу эту кучу картинок...может, сделать отдельный топик - картинки при мультифокальном атеросклерозе?
Да, есть еще ряд вопросов:
1) после ангиографии складывается впечатление, что в правой ВСА сужение тоже около 70% (больше, чем по данным УЗДГ)...что делать с этим?
2) сужение в левой ВСА - практически на грани окклюзии, могут быть проблемы при проведении защитного устройства...или вы применяете МоМа?
3) насколько сильно поражены периферичекие артерии? не будет ли проблем с доступом при эндоваскулярном вмешательстве?
спасибо за пример, может получиться интересное обсуждение.

[drserg]

Сообщение от medax

...
Поэтому основные варианты:
1. Одномоментная эндартерэктомия слева + АКШ. Вариант спорный. Насколько мне известно - результаты не самые оптимистичные.
2. Стент левой ВСА + ОМТ для лечения ИБС, но, как мне кажется, с таким поражением коронарного русла к ОМТ надо добавлять реваскуляризацию (не люблю Кураж).
3. Более оправдано: Стент левой ВСА, вторым этапом по показаниям АКШ (особенно если есть жизнь по задней стенке) или ЧКВ (по крайней мере ПНА).
4. Наиболее оптимально, на мой взгляд, за одну процедуру: стент левой ВСА+ прямое стентирование ПНА. ОВ и попытка ПКА по показаниям/возможности.
Преимущества третьего варианта над вторым достаточно очевидны: Менее инвазивно; одномоментно; меньше проблем с АГ терапией; меньше риск гемодинамических расстройств после стентирования ВСА, если сразу и коронары поправили.

Для пациента был выбран вариант 2 с повторной госпитализацией через месяц:
- стентирование правой ВСА
- оценка эффекта ОМТ, при отсутствии эффекта - АКШ или избирательное стентирование;
- оценка возможности реваскуляризации ног.

Стентирование левой ВСА выполнено в условиях защиты устройством МОМА.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - позиционирование МОМА, инфляция баллона в НСА.


На фоне блокады кровотока. Предилятация баллоном 2,5Х20,0. Стентирование - Cristallo 6-8Х40.
Постдилятация в стенте, баллон 5,0Х20,0.

[drserg]

Финальный результат.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Странно, но эмболический материал получен не был.
Операция прошла без осложнений, выписан на 5 сутки. На настоящее время ТИА не наблюдалось. Ждем повторной госпитализации.

[drserg]

Сообщение от medax

К сожалению, в реальной (отечественной) жизни, скорее всего, начнут с бассейна, являющегося профильным для отделения.

Пациент был в отделении сосудистой хирургии.

PS А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии?

[medax]

Сообщение от drserg

А какой бассейн профильный для центра рентгенохирургии?

А это зависит от профильности работающих в нем рентгенохирургов и, иногда/часто, заведующего центром

[medax]

Левая ВСА - красота! Поздравляю, не сомневался.

[dmblok]

Я выложил этот случай на параллельном форуме, но может он и на РМС кого-нибудь заинтересует.

Дама, 64 г. В 1983 Острый миокардит. Прогрессирующие нарушения АВ проводимости АВ блокада 2-3 ст. В 1991 г. имплантирован ЭКС VVIR. Реимплантация в 1998г, электрод от старого ЭКС оставлен в полости сердца. Повторные тромбофлебиты в системе подключичных вен, по ходу электродов в полости сердца. В последние несколько лет признаки недостаточности по большому кругу. По данным ЭХО-КГ с 2005 г расширение правых отделов, появление трикуспидальной регургитации, на фоне присутствия 2 электродов в ПЖ. Тромбоз ушка ЛП, повторные ишемические инсульты 2002, 2007 г. Варфарин длительно ( до лета 2008 г) не назначался из-за макрогематурии, анемии. Поступила для решения вопроса об оперативном вмешательстве
Больная наблюдается не в нашем отделении. Переведена для плановой катетеризации сердца. Было сочтено, что, учитывая отсутствие смыкания створок ТК, измерение давления в правых отделах может быть не точным.

ЭХО-КГ перед катетеризацией:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

НПВ на вдохе практически не коллабировала.

У нас есть однократный опыт завязывания плавающего катетера вокруг электрода. У данной больной для этого осложнения имелись все основания (большие правые отделы, мощная регургитация, два электрода в полости). По этому на начальном этапе использовали ЭОП:


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

а потом ЭХО: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интересно, что ЦВД - 19-20 мм рт ст.

Интересуемся тактикой вмешательства.


PS Жаль, что в отличии от параллельного форума, на РМС нет возможности выкладывать движущиеся клипы.

[acha]

не знаю насколько вопрос будет корректен:
а нельзя ли заменить электроды? т.е. можно ли установить эпикардиальные удалив имеющиеся? при этом естественно отказаться от VVI стимуляции заменив ее на DDD

[dmblok]

Сообщение от acha

не знаю насколько вопрос будет корректен:
а нельзя ли заменить электроды? т.е. можно ли установить эпикардиальные удалив имеющиеся? при этом естественно отказаться от VVI стимуляции заменив ее на DDD

Естественно речь идет о большой операции, в состав которой входит замена ЭКС и удаление всех лишних устройств и полости сердца.
Основные вопросы - это причина развития данного состояния и объем и тактика хирургического вмешательства.

[Gilarov]

Ахмед, DDD не получится, у нее похоже мерцалка. Варианты: большая кардиохирургия - удаление всех электродов - эпикардиальные электроды. Попроще: пытаемся удалить электроды эндоваскулярно (есть и лазерные экстракторы).